磁性護理理念在減少ICU身體約束中的應用

王晶晶 徐昆 姜欣欣 郝蓮娟

煙臺市煙臺山醫院ICU，煙臺 264000

身體約束(Physical Restraint，PR)是一種在重癥監護室(ICU)中預防患者非計劃拔管(UE)的保護性醫療措施，但本方法不僅會造成患者心身損害，還涉及倫理原則，應用尚存爭議〔1-2〕。目前，有研究發現，由于PR使用缺乏統一標準，部分患者使用PR并未起到良好的預防UE效果，反而會增加UE風險，且不恰當使用PR會增加譫妄風險〔3-4〕。鑒于此，臨床需加強對ICU患者PR管理，慎重使用PR。本文將磁性護理理念應用于ICU患者PR中，并探討其應用效果，以期對ICU合理使用PR提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取煙臺市煙臺山醫院2020年1月至2021年1月60例ICU住院患者接受磁性護理干預為觀察組，選擇2018年1月至2019年1月60例ICU住院患者接受常規護理干預(磁性護理干預實施前)為對照組。納入標準：符合PR的適應證，接受機械通氣治療，出現躁動、情緒不穩定者；均留置引流管、尿管以及胃管，留置時間在24 h以上；轉入ICU治療時皮膚完整性良好，未受損傷者；年齡18～80歲。排除標準：因抗拒疾病治療、癲癇、自身情況(抗拒治療、傷人、外逃、自殘自殺等)等其他原因造成PR使用者；精神系統疾??；認知功能障礙；嚴重器質性功能衰竭；預計生存期不足6個月。觀察組男32例、女28例，年齡25～78歲，平均(72.15±18.56)歲；對照組男35例、女25例，年齡22～80歲，平均(75.45±18.61)歲。兩組基線資料經統計學描述性分析得出,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組給予ICU常規護理和約束后護理干預 ①常規護理：對患者或其家屬進行常規健康教育、藥物指導，動態觀察病情變化，一旦出現異常則立即上報醫師進行搶救處理，動態檢測病房環境，及時調整室內溫度和濕度；備好搶救器械和藥物，以防患者突發疾病和不良事件；給予常規心理疏導，糾正患者的負性情緒。②約束后護理干預：持續監測患者，確?；颊叩陌踩?，促進患者舒適睡眠，保障患者的營養狀況良好和排泄正常；轉移患者的注意力，減輕其敵對情緒，評估PR使用情況和效果，每4 h評估1次，針對煩躁患者則增加評估次數。

1.2.2觀察組在對照組的干預基礎上給予磁性護理 (1)組建磁性理念小組與專項培訓：由責任組長和護士長組建磁性理念小組，并組織全體ICU護理人員加入本組。進行磁性護理和ICU身體約束的專項培訓；告知組員秉承以人為本的磁性理念，能夠接納及主動學習磁性護理知識，打造磁性護理文化與氛圍，增強組員的主人翁意識和自主思考能力，提升其積極性和工作主觀能動性，增強其工作責任感；推行“SBAR”醫護溝通和“IPASSABCDE”護-護交接班溝通模式；制定崗位說明書，開展晉升層級理論考試，明確護理人員各個崗位職責和任職條件，制定和安排與職位相對應的培訓及計劃，并上報護理部并批準實施，以有效體現能級對應；建立科學的績效考核標準，對護理人員的基本工資、工作績效及獎勵進行考核，體現多勞多得和優勞優酬的基本原則。(2)分析主要問題：全面評估并分析ICU患者PR中存在的各類問題，①干擾治療、摔倒風險、躁動不安、譫妄或認知功能障礙等不安全因素造成PR使用率增加；②了解患者既往史，通過詢問家屬識別患者行為背后的促成因素或誘因；③評估可能造成患者運動障礙、認知障礙或跌倒的藥物使用情況；④評估患者的自理能力，生理及心理狀態，觀察患者是否焦慮、抑郁、創傷后應激反應等。(3)制定完善的磁性護理對策：①優化護理人員工作質量，以《無約束護理》中第14模塊《減少患者身體約束》為藍本，結合我國ICU特色，建立護理人員對PR的正確認知態度，規范護理人員的PR實踐內容，明確護理人員對PR的知信行和護理決策，明確PR的并發癥和副作用，最小程度使用PR。依照JCAHO頒布的《約束必要性等級技術評估臨床指南》〔5〕中對約束決策論(行為等級、設施等級、獨立等級及約束等級)及等級(約束、不約束、其他替代方法)評估的相關事項與內容，對患者進行身體約束。約束替代方法：依據患者實際需求將導管放置或移除，或給予止吐、止痛干預，提高患者舒適度；主動與患者交談，并放置ICU相關雜志、展示牌等，讓患者空閑閱讀，分散其注意力，確?；颊吣芘浜现委?；將導管、針管等醫療設備移除在患者視線之外，減少患者對病房的恐懼感和焦慮；選擇讓患者戴棉質手套或襪子取代約束，或準備塑料握球、泡沫軟墊或其他手抓物品，告知患者可以手抓物品以轉移自身手部活動的注意力；依照患者實際情況進行評估，并對比約束決策論內容，若結果顯示一致則給予身體約束，若結果不一致，則給予不約束或其他替代約束。②磁性生理干預，隨時觀察患者的意識狀態、行為能力、治療狀況及導管情況，評估患者PR期間的皮膚狀況，以最大程度減少PR對患者造成的負面影響；隨時與ICU醫師溝通，了解患者病情及危急情況，明確其治療安全，并減少不合理、不必要的PR，提高PR的使用合理性和有效性；協助患者進行空間、時間和自我定向；在醫務人員指導下，允許患者觸摸和感覺管道，轉移患者的注意力，讓其手中持續握持著物件；評估和減輕患者的焦慮和疼痛，查找引起患者不舒適或躁動的原因，并對癥處理；每日評估和盡快移除各種侵入性管道等；選擇合適的約束工具，遵循約束工具使用原則，嚴密觀察約束效果，觀察約束部位皮膚完整性和血液循環狀況，一旦發現患者出現皮膚蒼白、紫紺、腫脹、刺痛、麻木、冰冷等異?，F象，則立即解除約束，每4 h為患者約束部位進行局部按摩，針對連續約束者，每2 h松懈一下約束部位，確保約束時間在24 h內；若患者存在停止約束指征，每8 h重新評估，采用《ICU住院患者約束評估量表》〔6〕評估后，可減少約束或停止約束，對于情緒穩定患者則每4 h全面評估1次，對于躁動情緒者則每15 min全面評估1次，嚴格記錄約束記錄表(服務對象、約束知情同意、約束后是否出現病情惡化、約束時間及期限、約束期間的保護措施，誰提出的約束建議等內容)。③磁性心理干預，基于磁性護理干預聯合心理干預，積極關注ICU患者的心理狀況，對清醒患者可主動傾聽其訴求，明確患者負性情緒帶來的不良影響，并疏導患者的焦慮、抑郁、恐懼及創傷后應激反應等負性心理狀態，鼓勵并安慰患者，消除其心理壓力，叮囑患者家屬主動參與疏導，并為患者展示成功病例，以增強患者治療自信心，提升患者對治護的依從性，減少患者因心理因素造成的PR使用率增加。

1.3 觀察指標

1.3.1負性情緒 選用焦慮自評量表(SAS)〔7〕和抑郁自評量(SDS)〔7〕評估兩組受試病例的焦慮、抑郁狀態，評定時間在干預前后，兩個量表均由20個條目構成，每個條目評估分值均應用Likert 4級計分法(1～4分)，總分20～80分，分值越高，提示受試患者的焦慮、抑郁程度越嚴重。

1.3.2應用效果評價 記錄兩組干預后的PR使用率、PR使用時間、UE發生率及PR并發癥率(神經損傷、肌肉耗損、壓瘡、便秘、靜脈血栓及身體功能減退等不良反應)。

1.3.3生活質量 應用生命質量簡表SF-36〔8〕評估兩組患者的生活質量，涉及生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康、活力、社會功能、情感職能及精神健康共8個維度，12個條目，各維度評分以百分制進行評估，經標準積分公式獲取標準得分，得分越高者，其生活質量越高。標準積分公式為：〔(實際得分-該維度可能最低得分)/(該維度可能最高得分-最低得分)×100%〕。

1.3.4護理質量 應用護理質量評價表評估兩組干預后的護理質量，評估對象為患者的監護家屬，內容涉及病區管理、臨床護理及護理安全共3個方面評分，每個方面共有10～20個條目，每個方面總分均為100分，得分越高，提示護理質量越高。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組干預前后的心理狀態對比

干預后，兩組SAS評分、SDS評分顯著低于干預前，差異有統計學意義(P<0.05)，其中觀察組顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預前后的SAS評分、SDS評分對比

2.2 兩組干預后的PR使用率、PR使用時間、UE發生率及PR并發癥率對比

觀察組的PR使用率、UE發生率、PR并發癥率均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，PR使用時間顯著短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預后的PR使用率、PR使用時間、UE發生率及PR并發癥率對比〔n(%)〕，

2.3 兩組患者干預前后的生活質量對比

干預后，兩組SF-36量表中生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康、情感職能、精神健康共6個維度評分相比干預前有顯著性提高，差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預前后的SF-36評分對比

2.4 兩組干預后的護理質量評分對比

觀察組病區管理、臨床護理及護理安全3個方面評分均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組干預后的護理質量評分對比 (分，

3 討論

3.1 磁性護理能改善ICU患者的負性情緒

由于自身疾病、醫療性侵入性操作、PR等應激源均會引起ICU患者的心理應激反應，促使患者產生抑郁、焦慮等負性情緒，引起患者強烈不適感和躁動，會增加PR使用率和UR發生率〔9-10〕。磁性護理在聯合心理干預的基礎上，主動積極觀察患者的心理狀態，鼓勵家屬給予患者安慰和支持，加強與患者和家屬的溝通，為患者展示成功病例，有效減輕患者的焦慮、抑郁情緒，提高其治療希望水平和配合度；同時，全面評估患者的PR使用情況，并采用決策論和實際判斷以最大程度減少PR的使用，提高患者的舒適度，并盡量使用替代PR措施，減輕患者疼痛不適感，分散患者對PR的注意力，從生理層面提高患者的舒適度，改善其負性情緒。因此，本研究結果顯示，給予磁性護理干預后，ICU患者的負性情緒得到明顯緩解。蘭嵐等〔11〕報道也證實了，磁性護理可有效緩解急性胃腸炎患者的負性情緒。

3.2 磁性護理應用ICU患者中能減少PR使用，減少不良事件發生

PR雖然被稱為“保護性措施”以保護患者生命安全，但使用尚存爭議，由于不恰當、不合理地使用PR不僅不能起到預防UE的效果，反而能增加UE風險，同時，也會增加PR相關并發癥如皮膚紅腫、潰爛、皮膚壞死等發生〔12-13〕。

UE發生率可同時成為衡量PR使用率是否有效降低和PR使用時間是否有效縮短的重要指標〔14〕。本研究結果顯示，采用磁性護理干預ICU患者，能明顯減少患者使用PR次數，并縮短PR使用時間，降低UE發生率、PR并發癥率，提示磁性護理能減少ICU患者PR使用次數，提高PR使用效率，并減少UE和PR相關并發癥發生。分析原因可能在于，磁性護理干預過程中，對ICU護士進行專項培訓和管理的持續質量改進，提升ICU護士關于PR的知信行水平，避免護理人員不合理、不恰當的使用PR；同時，對既往ICU患者PR使用案例中進行問題分析，分析不安全因素造成PR使用次數增加，了解患者既往史，評估患者的自理能力、生理及心理狀態和環境因素，并制定整改對策，從患者生理、心理及環境層面進行磁性護理干預，有效減少因不安全因素、生理因素、心理因素、環境因素及自理能力等造成PR使用率，從而減少PR使用，縮短PR時間，并在一定程度上減少UE和PR相關并發癥發生。

3.3 磁性護理應用ICU患者PR中能提升患者生存質量和護理質量

本研究結果顯示，應用磁性護理干預后，患者關于軀體功能、角色功能、情緒功能、社會功能共4個維度及總分均有所提高，觀察組關于病區管理、臨床護理及護理安全共3個方面評分得到全面提升，且優于ICU常規護理。分析其原因可能在于，磁性護理理念強調“患者至上”的護理服務理念，讓患者從轉入ICU病房開始就能享受到專業、系統、高效以及人性化的護理服務，以患者為中心，從患者生理、心理及環境等多方面關注并照護患者，實施人性化護理對策，最大限度滿足患者需求，減少PR使用以及PR所帶來的負面影響，提高患者舒適度和生存質量，全面改善ICU患者就醫過程中的主觀感受，提升患者對服務質量的滿意度，促進護患關系和諧發展，全面提升護理服務質量〔15-16〕。

綜上所述，磁性護理理念應用于ICU患者PR中，能提升ICU護士的知信行水平，減少PR使用次數，縮短PR使用時間，并降低UE發生率和PR相關并發癥率，利于護理質量全面提升，可積極應用于臨床護理領域中。

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