區域醫聯體視域平臺的構建在糖尿病周圍神經病變患者中醫護理中的應用效果

陶文娟

煙臺市煙臺山醫院，煙臺 264000

糖尿病周圍神經病變(Diabetic peripheral neuropathy，DPN)為糖尿病患者常見且嚴重的并發癥之一，臨床多表現為肢體溫度異常、刺痛或燒灼感，雙下肢感覺減弱現象，導致患者感覺功能障礙，并增加足潰瘍、截肢風險〔1〕。該癥屬中醫“消渴病痹證”“血痹”范疇，研究表明，中藥熏洗、穴位貼敷等中醫特色護理技術在改善DPN患者肢體麻木、疼痛、提高神經傳導速度方面效果顯著，但居家康復患者中的實踐過程中面臨一定阻礙〔2〕。當前臨床因人力、資源有限，缺乏將該技術延伸至家庭的完善的服務內容與流程，且后期康復隨訪跟隨制度單一，患者信息獲取和處理渠道有限，導致居家患者缺乏持續性、有效性且規律性的疾病治療?；诨ヂ摼W技術的區域醫聯體平臺是以互聯網為技術手段，以完成醫療信息整合、實現醫療資源共享為目標，能幫助醫護者及時獲取患者信息，推動互聯網與醫療健康深度融合，實現醫療資源的優化配置〔3〕。該技術在多種慢性疾病管理中均取得顯著成效，但基于互聯網技術的區域醫聯體平臺開展中醫特色護理技術的推廣及應用研究不多，且在糖尿病居家康復治療中報道更為少見。本研究旨在探討基于互聯網技術的區域醫聯體平臺實施中醫特色護理在DPN患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年12月煙臺山醫院收治的DPN患者120例，本研究經醫院倫理委員會審核通過后開展。納入標準：年齡20～80歲，符合中西醫糖尿病診斷標準〔4〕并確診伴有周圍神經病變〔5〕，病程≥3個月，認知與溝通能力正常，自愿參與本研究并簽署同意書。排除標準：有精神類疾病史；合并惡性腫瘤者，孕婦或妊娠期婦女。采用隨機數字表法分為對照組、試驗A組和試驗B組，各40例。對照組男28例，女12例；年齡50～75歲，平均(65.58±2.34)歲；病程3～15年,平均(8.34±2.34)年；文化程度：高中以下29例，高中以上11例。試驗A組男27例，女13例；年齡50～75歲，平均(64.72±2.76)歲;病程3～15年,平均(8.69±2.45)年；文化程度：高中以下30例，高中以上10例。試驗B組男28例，女12例；年齡50～75歲，平均(66.85±2.91)歲；病程3～15年,平均(7.85±2.03)年；文化程度：高中以下31例，高中以上9例。三組患者一般資料無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組 實施傳統治療與護理。傳統治療給予硫辛酸膠囊(江蘇萬禾)0.2 g/次，3次/d；院內期間通過口頭宣教形式普及疾病知識，出院時登記其聯系方式，出院后每月通過電話隨訪掌握病情康復情況，并提供相應指導。

1.2.2試驗A組 在對照組治療護理基礎上實施中醫特色技術，即穴位貼敷、中藥熏洗，均連續干預12 w。①穴位貼敷制作：選方〔5〕炙黃芪30 g，肉桂5 g，桂枝5 g，當歸10 g，赤芍10 g，片姜黃10 g，羌活10 g；以上藥材研磨成粉末狀，生姜汁調成膏狀。選取基礎穴位脾俞、腎俞，若病變偏于上肢則選取曲池、手三里、列缺，病變偏于下肢選取足三里、三陰交、豐隆等穴位，將中藥貼劑貼于穴位4～6 h，2次/w，持續13 w，期間注意貼敷位置皮膚瘙癢、紅腫、皮疹等皮膚過敏不適，如出現過敏現象可用雞蛋清、護膚油等進行擦拭，稍嚴重者，可以用艾洛松，若出現嚴重過敏反應，應中止貼敷。出院時由經過專業培訓的護師指導DPN患者及家屬家庭自行貼敷，詳細交代正確的選穴方法及貼敷要點及注意事項等，12 w后入院復查進行相關指標收集。②中藥熏洗組方〔6〕：黃芪 40 g，雞血藤 50 g，當歸、透骨草各30 g，紅花 20 g，沒藥、桂枝、乳香各 15 g，蘇木、細辛、川椒各10 g。將上述藥物大火轉文火煎煮30 min；過濾后將藥水倒入盆中待溫度降至40 ℃后實施浸泡熏洗，30 min/次，2次/d。

1.2.3試驗B組 在對照組治療護理基礎上實施互聯網+區域醫聯體視域下的中醫特色護理，具體內容如下。

1.2.3.1區域醫聯體平臺的構建 ①資料收集和信息整合：通過搜集糖尿病管理、DPN患者護理、互聯網技術、醫聯體、醫聯體模式下的DPN疾病管理等相關文獻，充分了解國內外研究現狀。同時結合醫院DPN管理現狀，歸納該研究的可行性、面臨問題以及預期目標。②確立促進與阻礙因素：為提高該平臺的實用性和易用性，根據DPN多為老年患者的特點，并在掌握其生理、情感和認知現狀后，設計適應其需求的平臺。采用文獻回顧〔7〕與訪談法了解影響老年患者區域醫聯體平臺使用的促進與阻礙因素。如“你覺得出院后需要通過什么樣的方式提供持續性的護理？”“你對區域醫聯體平臺有什么了解？”“你希望從該平臺獲取哪方面的支持和幫助？”“你認為該平臺應該設計哪些功能？”等，訪談結束后由研究者對訪談結果進行歸納、分析、總結，結果發現，患者主觀感受(感知平臺的實用性、平臺應用經驗)、個人因素(年齡與學歷)、平臺特點(操作簡易度、病情匹配度)均為影響其對該平臺的接納和使用的主要因素。③平臺模塊與內容設計〔8〕：為簡化操作流程，將微信小程序作為平臺設計的模板，分別創建醫院服務端(護士端)及客戶端(患者端)，并通過身份識別進行綁定。醫院端為實現區域內連續性、一體化的醫療服務，其主要架構和功能設計見圖1。平臺特點：①參與操作和管理的護士具備豐富專業理論和疾病管理能力；②安全性：平臺的登錄和訪問及患者隱私僅醫院端和患者本人操作；③“患者端”在結合相關文獻及學者研究基礎下，以可視性、簡潔性、操作簡單性為原則，結合老年群體學習能力及認知，共劃分為在線互動、血糖監控記錄、記錄生活、知識學習、用藥助手、我的信息6個模塊，見圖2。

圖1 醫院端平臺構架

圖2 患者端平臺功能圖

1.2.3.2區域醫聯體平臺的應用 ①組建護理團隊：由該團隊對患者進行全面系統化和持續性的健康管理服務，包含醫院護理小組(主治醫師1名、護士長1名、護士2名)及區域內醫聯體單位人員(三級醫院?？漆t生2名、社區衛生服務中心護士2名、下社區?？漆t生1名)，由醫院提供主要技術支持與護理指導內容，其中主治醫師負責發布內容的審核，血壓危險值范圍的設置(根據病程、并發癥以及血糖控制情況實時調整)；護士長負責平臺內容的更新與患者使用情況的跟蹤；護士負責患者服藥、中醫護理技術的開展、血糖監測以及隨訪工作。區域內醫聯體單位人員主要負責指導患者疾病三級預防和保健工作，下社區講座、門診及義診現場咨詢指導，患者的上門隨訪、護理配合、評估患者居家環境、飲食、用藥情況并進行上報。②應用宣教：出院前1 d由護士面對面為患者及家屬進行相關宣教，內容包含該平臺的具體框架、涵蓋內容、模塊細節和應用方法，并邀請患者進行現場演示反饋其應用掌握度，使其充分掌握平臺的應用流程、優勢，為后期應用做好準備。③具體應用：出院當天邀請其家屬協同患者完成注冊與信息認證，利于醫護人員在服務端口掌握患者信息與聯系。每周由管理團隊收集患者本周內健康相關行為、居家穴位貼敷、穴位貼敷治療依從性和評估患者糖尿病及其周圍神經病變控制情況，給予個性化綜合健康評價，并根據結果實施分層化(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級)管理。Ⅰ級：兩次以上空腹血糖控制不滿意、1 w內超過2次未執行中醫技術療法，藥物不良反應難以控制、血壓不穩，DPN控制不佳或加重者，立即開啟綠色通道安排就診或轉診。病情穩定后每周電話隨訪1次，根據實際給予上門隨訪，以“一對一”、“面對面”形式提供專業指導，其他老年患者可根據其意愿決定是否需要上門隨訪，提供及時和專業指導。Ⅱ級：血糖控制不滿意、空腹血糖≥7.0 mmol/L、出現藥品不良反應、中醫技術療法依從性差者(1 w內超過1次未執行)，每周電話隨訪1次(共12次)，血糖監測2～3次/w、通過微信小程序加強宣教內容、告知疾病風險,預防并發癥。Ⅲ級:血糖控制滿意,用藥依從性好,未出現藥品不良反應,無新發并發癥或DPN嚴重程度得到改善者,利用小程序每2 w推送健康信息。內容包括:糖尿病基本知識、服藥注意事項、飲食與運動、胰島素注射方法、DPN疾病加重及改善表現、居家如何開展自我管理等。并每月舉辦專題講座,在線指導或醫聯體單位現場指導規范實施中醫特色護理操作技術,提高居家治療和康復的持續性和有效性。④質量控制:該平臺的建立結合了老年患者需求和特點,充分體現個性化特征,同時出院時建立家屬微信群,邀請家屬參與居家康復管理,在使用期間督促和協助指導患者平臺的應用,以確?；颊邔υ撈脚_的使用正確性及使用率。在干預12 w后通過護士上門或線上通知患者來院進行血糖指標測量與記錄,詢問其糖尿病相關防治基礎知識,并采用多倫多臨床評分系統(Toronto Clinical Scoring System,TCSS)〔10〕、參照療效評定標準完成現狀調查,并由管理團隊做總結分析。

1.3 觀察指標

①臨床療效：參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》〔9〕擬定評定標準：顯效：癥狀及體征基本消失，跟腱反射恢復，神經傳導速度(NCV)增加>5 m/s；有效：癥狀及體征改善，跟腱反射改善，NCV增加≥5 m/s；無效：癥狀及體征無改善甚或加重，NCV無變化?？傆行?%)= (顯效例數+有效例數)/總例數×100%。②病情嚴重程度：TCSS評分評估兩組干預后DPN病情嚴重程度，該系統從癥狀、反射和感覺試驗三方面進行評價，癥狀測試評分0～6分、反射評分0～19分、感覺評分0～20分，總得分=癥狀評分+反射評分+感覺試驗評分，分數越高表明神經功能缺損越嚴重。③檢測兩組患者干預后空腹血糖、餐后2 h血糖、24 h尿微量白蛋白、糖化血紅蛋白等指標。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 三組患者病情嚴重程度比較

試驗A組病情嚴重程度評分顯著低于對照組(P<0.05)，試驗B組病情嚴重程度評分顯著低于試驗A組(P<0.05)。見表1。

表1 三組患者病情嚴重程度

2.2 三組患者臨床療效比較

試驗A組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)，試驗B組總有效率顯著高于試驗A組(P<0.05)。見表2。

表2 三組患者臨床療效〔n(%)〕

2.3 三組患者血糖指標

試驗A組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白及尿微量白蛋白水平均明顯低于對照組(P<0.05)，試驗B組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白及尿微量白蛋白水平均明顯低于試驗A組(P<0.05)。見表3。

表3 三組患者血糖指標

3 討論

DPN是以患肢麻木疼痛、感覺減退為主要癥狀的糖尿病相關性疾病，傳統臨床多根據病情發展實施對癥藥物治療、血糖控制和神經修復等措施，但因個體體質和病情差異，導致療效也各不相同〔11〕。中醫認為〔12〕，DPN多由氣血陰陽虧虛、消渴日久、久病入經絡至經脈痹阻不通、失養所致，根據癥候及癥狀程度實施理氣活血、溫經通脈及化瘀通絡為原則的治療技術對提升治療療效具有顯著成效，且毒副作用小、安全、操作簡單、易實施，臨床接受度廣泛。本研究對試驗A組實施中醫特色護理技術，中藥熏洗中組方血藤能夠增加血細胞含量，升高血紅蛋白，達到補血作用；黃芪具有補氣固表、滋陰化瘀、調節血糖含量的作用；透骨草、紅花、沒藥、乳香及蘇木等均具有活血化瘀、祛濕活絡之效。利用以上藥物實施中藥熏洗可促進細胞組織活力和再生，借助熱療與藥物雙重作用，解除肢體肌肉痙攣，幫助肢體活血通絡、養血柔筋。此外穴位貼敷利用經絡理論及中藥藥理作用相結合，可達神經肌肉調節，穴位刺激及經絡傳導之效，對疏通經絡、行氣活血與活血化瘀、消腫止痛均可起到協同發揮作用。結果顯示，試驗A組總有效率顯著高于對照組，試驗A組病情嚴重程度評分顯著低于對照組，該結果與上述結論相一致。

區域醫聯體是由一個區域內三級醫院、二級醫院與社區醫院所組成的功能齊全、層級分明、資源共享的醫療衛生服務體系，能實現區域內資源整合的有效性和最大化，實現基層首診、雙向轉診、上下聯動的診療、管理模式，提高醫療資源利用率〔13〕。隨互聯網技術的發展，互聯網+區域醫聯體以具有便捷性、移動性、開放性、智能性等優勢在院外康復延伸護理領域取得廣泛且可觀的臨床價值〔14〕。本研究對試驗B組實施互聯網+區域醫聯體視域下的中醫特色護理后，結果表明在互聯網+區域醫聯體視域下開展中醫特色護理較傳統治療及單純中醫特色護理具有更為明顯的優勢。分析其原因：多項調查結果表明，糖尿病治療及康復是長期、連續且整體的過程，目前臨床針對院后康復管理多以電話隨訪、上門訪視等形式開展，多數醫院受人力資源限制導致開展情況不容可觀，導致患者康復效果滯后〔15-16〕。

本研究通過構建全局性、多元化、一站式管理平臺，有利于實現院內外康復信息的儲存與傳輸，幫助醫護者及時、實時掌握患者情況，達到最佳醫療資源的分配，完成評估-干預-反饋管理過程。同時該平臺以一對一、點對點為管理原則，能根據個體病情階段和需求提供對應和匹配的護理內容，且平臺內所涉及的知識與護理行為均經本院醫護人員統一討論和總結后確定，針對性強、實用性佳。此外，通過線上與線下結合強化醫患溝通互動頻次，及時對患者康復行為、中藥熏洗及穴位貼敷依從性、居家狀態、飲食運動及生活作息等方面進行全面、系統和動態的管理，繼而保障居家康復持續性和有效性，提升中醫特色護理技術的居家治療療效。此外，本研究還發現，互聯網+區域醫聯體視域下的中醫特色護理對血糖控制水平和效果顯著優于試驗A組和對照組，該結果在王登學等〔17〕研究中得到證實。分析其原因：該平臺能根據定期監測情況實現后臺反饋，幫助醫護者及時獲取健康數據和護理進度，能有效降低患者隨訪遺漏率和護理差錯率，同時還能確保跟蹤隨訪有效率，促進居家患者的自我護理行為；另外，該平臺通過在線交流能最大限度滿足其對線上知識獲取能力，平臺的提醒與反饋功能起到一定監督與管理作用，促進患者掌握血糖監測與控制的重視度，以及合理用藥及健康行為的依從性，進而提高患者血糖控制達標率。

基于互聯網技術的區域醫聯體平臺對DPN患者實施中醫特色護理可充分發揮三級醫院專業優勢與基層社區職能優勢，通過整合服務資源的方式，逐步實現DPN患者一體化管理，實現醫護患間無障礙溝通，使DPN患者居家護理管理更具有規范性，對抑制和逆轉疾病發展，提升總體生活質量均具有促進作用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突