風險預測護理干預對ICU營養支持患者再喂養綜合征發生情況及營養狀態的影響

任云麗 李吉祥 張莉絲 彭燕

遵義醫科大學附屬醫院神經內科，遵義 563000

再喂養綜合征(RFS)是指在營養不良或饑餓狀態下給予再次營養支持時出現的急性代謝障礙，表現為低磷為主要特征的電解質異常，進而導致全身多系統出現臨床癥狀，嚴重者可導致患者心力衰竭、呼吸衰竭，甚至死亡〔1-2〕。據相關研究報道〔3-4〕，重癥監護病房(ICU)患者RFS的發生率較高，高達30%～59%。研究認為，ICU患者的RFS將嚴重影響患者預后，應該給予早期識別，并制定針對性干預措施〔5〕。但RFS的臨床表現缺乏特異性，容易被疾病癥狀所掩蓋，識別起來具有一定的難度。臨床上亟需構建ICU患者的RFS風險預測和識別及預防方案。本研究采用便利抽樣的方法，選取該院ICU于2020年1月至2022年1月收治的208例營養支持患者為研究對象，分析風險預測護理干預對其RFS及營養狀態的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣的方法，選取遵義醫科大學附屬醫院ICU于2020年1月至2022年1月收治的208例營養支持患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②均獲得知情同意；③入住ICU時間>48 h；④營養風險篩查(NRS-2002)〔6〕≥3 分；⑤預計營養支持時間5 d以上；⑥臨床資料完整。排除標準：①伴有終末期惡性疾??；②既往有胃腸道嚴重疾??；③喉部、食管狹窄者；④既往患有影響代謝的內分泌疾病，如甲亢、糖尿病等；⑤既往低蛋白血癥者。采用隨機數字表將患者分為對照組和觀察組，各104例。對照組男75例，女39例；年齡(54.56±14.29)歲；疾病類型：肺部感染41例，顱腦疾病22例，腹部術后14例，骨科術后11例，創傷10例，其他6例；NRS-2002 評分(4.21±1.05)分；營養支持時間(11.71±5.24)d。觀察組男70例，女34例；年齡(55.21±13.84)歲；疾病類型：肺部感染40例，顱腦疾病25例，腹部術后14例，骨科術后11例，創傷9例，其他5例；NRS-2002 評分(4.43±1.24)分；營養支持時間(11.43±5.17)d。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究通過該院倫理委員會審查(KLL-2022-615)。

1.2 方法

對照組采用常規營養支持護理，觀察組在常規護理的基礎上進行RFS評估及預防護理。兩組入住ICU期間的其他護理措施基本一致。

1.2.1常規營養支持護理 每4 h采用腸內營養耐受性評估表評估患者喂養耐受性一次，積極預防并發癥。當患者進行營養支持期間出現RFS相關癥狀時(根據電解質水平、臨床癥狀，常見的癥狀為心動過速、呼吸急促、周圍水腫，其他癥狀還有呼吸、循環、消化、血液學、泌尿系統異常以及代謝異常等)，由醫生采用NRS-2002對患者進行RFS的評估。根據化驗結果遵醫囑進行電解質管理，遵醫囑補充體液、硫胺素、熱量以及鈉管理、鐵劑及維生素。

1.2.2RFS評估及預防護理

1.2.2.1組建多學科RFS風險評估及預防團隊 由ICU護士長1名、醫生2名、營養?？谱o士4名、營養科醫師1名、護理科研骨干1名及護理研究生2名組建多學科RFS風險評估及預防小組。其中護士長負責組員職責的制定、小組的管理及組員的溝通。醫師負責營養支持的質量監控，營養科醫師負責營養方案、RFS管理方案的制定，營養?？谱o士負責方案實施，科研骨干及研究生負責數據資料的收集及統計。

1.2.2.2RFS風險評估方案措施的論證與可行性分析 小組成立后，召開會議，基于循證證據總結制定方案，驗證其可行性后進行方案的實施。①基于循證證據總結：由小組討論確定RFS風險評估與預防護理的初始問題，中文關鍵詞為“營養支持”“再喂養綜合征”“因素”“預防”“風險預測”等，英文關鍵詞"Nutrition Support""Refeeding Syndrome""Factors""Prevention" and "Risk Prediction"，按照6 s證據模型檢索中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方數據、維普數據庫、PubMed、UpToDate、美國國立臨床診療指南數據庫、Best Practice、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所等數據庫。系統評價采用JBI系統評價標準(2016)、專家共識采用JBI專家意見和專家共識評價標準進行文獻質量評價。采用JBI證據分級及證據推薦級別系統(2014)確定納入證據的等級，根據原始研究的設計類型分為1～5級，1A為最高級別，5C為最低級別，研究設計越嚴謹，證據等級越高，由小組成員根據證據推薦級別系統(2014)將所得證據劃分為強推薦(A級)和弱推薦(B級)，并進一步歸納為最佳證據總結。②臨床適用性評價：采用半結構訪談及問卷的方法在臨床開展適用性調查，包括試點科室的醫生、營養師、護士等，根據知識轉化模型(KTA)中的正確促進、阻礙因素明確方案實施的阻礙因素以及促進因素。一對一深入調查每條證據，得到推薦意見，作為構建循證實踐方案的證據基礎。同時評估試點科室在人力、物力、組織架構、自愿等方面的準備程度，以確保本科室試點實施時的措施有利于證據轉化，形成初稿。③方案的完善與修訂：選取8例符合標準的危重患者按照初稿方案實施護理，檢驗方案的可行性，根據患者的意見和護理效果對初稿進行調整和完善，如對危險因素進行更加細致的劃分，包括主要危險因素和次要危險因素，并增加了“特殊高危人群”等內容。修訂后的方案經兩輪專家會議再次完善，最終形成ICU營養支持患者RFS風險預測評估及識別方案。

1.2.2.3RFS風險評估方案的實施 首先由多學科RFS風險評估及預防小組采用NRS-2002在患者營養支持的第1天、第5天、第10天對RFS風險進行評估、識別，識別危險因素、危險人員。(1)危險因素：①主要危險因素：10 d以上很少或沒有營養攝入；體重指數(BMI)<16 kg/m2；喂養前磷、鉀鎂處于較低水平；過去3～6個月，體重下降>15%。②次要危險因素：5 d以上很少或沒有營養攝入；BMI<18.5 kg/m2；有藥物或酒精濫用史，如化療，使用利尿劑、胰島素、抗酸劑等；過去3～6個月，體重下降>15%。③特殊高危人群：腸道切除手術史、慢性嚴重節食者、減肥術后、虛弱老年人、斷食者、乳糜瀉者、連續血液濾過、腹膜透析者、斷腸綜合征、腫瘤患者、頭頸部術后者、胰島素樣生長因子1<6.37 mg/L者。(2)危險人群識別：若患者沒有任何風險因素則為無風險；若患者包含1個次要危險因素則為低風險，包含2個次要因素或1個主要因素為高風險；若患者體質量丟失>20%或饑餓時間>15 d或BMI<14 kg/m2，則為極高風險。(3)電解質評估：每日監測鉀、鈉、鎂、磷酸鹽，根據檢測水平分為①輕度不足：血清鉀3.1～3.5 mmol/L，血清鎂0.5～0.7 mmol/L，血清磷酸鹽0.61～0.80 mmol/L；②中度不足：血清鉀2.5～3.0 mmol/L，血清鎂0.5～0.7 mmol/L，血清磷酸鹽0.32～0.60 mmol/L；③重度不足：血清鉀2.5 mmol/L以下，血清鎂0.5 mmol/L以下，血清磷酸鹽0.32 mmol/L以下。(4)癥狀及體征識別：同對照組。

1.2.2.4風險管理 (1)低風險：①熱量管理：1～3 d內15～25 kCal/kg·d，第4天 30 kCal/kg·d，第5天全量；②體液30～35 ml/kg·d；③不限制鈉的攝入；④1～3 d內補充維生素B200～300 mg。(2)高風險：①熱量管理：1～3 d 5～10 kCal/kg·d，第4～5天 15～25 kCal/kg·d，第6天 30～25 kCal/kg·d，第7天全量；②體液：第1～3天 25～30 ml/kg·d，第4天 30～45 ml/kg·d；③第1～7天鈉的攝入<1 mmol/kg·d；④1～3 d內補充硫胺素B 200～300 mg。(3)極高風險：①熱量管理：1～3 d 10～15 kCal/kg·d，第4～6天10～20 kCal/kg·d，第7～9天20～30 kCal/kg·d，第10天全量；②體液：第1～3天20～25 ml/kg·d，第4～6天 25～30 ml/kg·d，第7天 30～35 ml/kg·d；③第1～10天鈉的攝入<1 mmol/kg·d；④1～5 d補充硫胺素B 200～300 mg。此外，在營養支持7 d內不予以補鐵，10 d內靜脈補充維生素，對高?；颊呙咳諜z測心電圖或監測心率。

1.3 觀察指標

1.3.1電解質指標 于喂養前、喂養第5天相同的時間點抽取患者的外周靜脈血，用于血清電解質的檢查，主要指標有磷離子、鉀離子、鎂離子。

1.3.2營養指標 于喂養前、喂養第5天相同的時間點抽取患者的外周靜脈血，用于營養指標的檢測，本研究中主要納入血清白蛋白和血清前白蛋白兩項指標。電解質和營養指標的檢測均于本院檢驗科統一質控標準下進行。

1.3.3RFS的發生率 于喂養第5天時由專業人員對患者的自身情況、血清電解質等進行綜合評估，統計患者喂養期間RFS的發生率。判斷標準根據2020年美國腸內場外營養學會有關RFS的相關標準〔7〕。具體內容為：①喂養3～4 d后患者電解質發生變化，主要表現為血清磷、血清鉀和/或血清鎂較基線水平下降，根據下降程度的不同分為輕度RFS(10%～20%)、中度RFS(21%～30%)和重度RFS(>30%)；②喂養3～4 d后患者出現呼吸困難、心力衰竭、心律失常等表現。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者血清電解質水平比較

兩組患者喂養前血清磷、鉀、鎂三項指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組喂養5 d后的血清磷、血清鎂、血清鉀的水平均高于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者血清電解質水平比較

2.2 兩組患者營養指標及RFS比較

兩組患者喂養前血白蛋白、血清前白蛋白指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組喂養5 d后的血清白蛋白、血清前白蛋白均高于對照組，RFS的發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者營養指標及RFS比較

3 討論

3.1 RFS的發生機制及危害

RFS是機體長時間饑餓后再喂養后電解質紊亂所引起，其與在喂養后機體從脂肪代謝轉變為糖代謝，血糖濃度急劇上升導致胰島素大量釋放有關〔8〕。胰島素的大量釋放會引起血清鉀離子、鎂離子、磷酸鹽等向細胞內轉移，進而出現了電解質紊亂。RFS是ICU患者潛在的致命性癥候群，可影響呼吸、循環、神經、血液等多個系統，病死率為25%～100%〔3〕。RSF的癥狀因與多器官功能障礙綜合征類似，識別和防治具有一定的難度。龍興霞〔8〕認為，醫護人員對RFS認知與防治不足，是RFS預防困難的一方面原因。加強對風險因素的識別，對于預防RFS尤為重要。近年來，國內外對ICU患者RFS的研究逐漸深入，雖然對于高危因素的識別已經有了一定的認識，但仍缺乏對RFS嚴格的預防措施〔9-10〕。

3.2 風險預測護理干預預防了電解質紊亂的發生

本研究結果顯示，觀察組喂養5 d后的血清磷、血清鎂、血清鉀的水平顯著高于常規護理組，RFS的發生率顯著低于常規護理組。邱昌翠等〔11〕研究發現，對ICU營養支持患者進行RFS風險評估及預防，能夠規避RFS的風險，預防RFS的發生。本研究的結果也支持了上述結論。這表明風險預測護理干預在一定程度上預防了ICU營養支持患者的電解質紊亂。RFS發生的中心環節是磷代謝改變，嚴重的低磷可危及患者的生命，同時可伴有其他異常，如低鎂血癥、低磷血癥、硫胺素缺乏等〔10〕。有研究表明，發生RFS 的危險因素包括患者自身疾病狀況：病情危重程度、腫瘤危重、急性或慢性營養不良等；醫療技術，如腸外營養、腸內營養、放療、化療及手術方式等；患者因疾病障礙，如食欲不振、吞咽困難、疼痛導致的攝食不足等〔11〕。風險預防護理干預通過組建多學科風險評估及預防團隊，加強了對RFS危險因素、危險人群的識別。針對不同RFS等級風險的患者給予有針對性的預防措施，有效預防了鉀、鎂、磷酸亞等電解質異常。低磷血癥是RFS的一個重要的臨床特征，有研究報道，有34%的ICU患者于再喂養后出現了低磷血癥〔12〕。而風險預測護理干預有效預防了低磷血癥的發生，這對于預防RFS有積極效果。

3.3 風險預測護理干預改善了患者血清白蛋白、前白蛋白水平

本研究表明風險預測護理能改善ICU患者的營養狀況。一項研究指出，血清前白蛋白較高組別的RFS發生風險顯著低于血清前白蛋白較少組別〔13〕。但蛋白質攝入過多又可消耗更多的維生素、電解質。風險預測護理中針對RFS不同等級風險的患者進行了限制性熱量攝入管理，不僅沒有導致蛋白質的攝入減少，而且在一定程度上改善了白蛋白、前白蛋白的水平。崔鈺等〔2〕認為，循序漸進的補充能量，做好電解質監測，加強對ICU 患者RFS的識別，及時發現危險人群，早期給予針對性干預，是預防RFS發生的關鍵。風險預測護理干預也基本秉承了這一原則，并獲得了滿意的效果。盡管危重患者的蛋白水平受影響的因素較多，但血清白蛋白、前白蛋白能夠較好的反映患者的營養狀態，通過風險預測護理干預如一些調節電解質紊亂、熱量及體液管理的措施等，有效改善了患者的血清白蛋白、前白蛋白水平，進而有利于預防RFS的發生。

綜上所述，風險預測護理干預能夠有效預防ICU營養支持患者再喂養綜合征的發生，改善患者的營養狀態。但本研究未對RFS發生后的護理干預措施進行研究，存在一定的不足，在今后的研究中將進行多方案、多中心的研究，以便于從根本上防治RFS。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突