保留十二指腸胰頭全切除術11例臨床分析

孫浦，徐寅凱，何駿，崔世鵬，趙華

蘇州大學附屬第一醫院 普外科，江蘇 蘇州 215000

胰十二指腸切除術（pancreatoduodenectomy，PD）是治療胰頭部病變的標準術式，切除范圍包括胰頭、十二指腸、部分胃、膽總管遠端及膽囊管，對患者的消化道功能造成了不可忽視的影響。自1972 年Beger等[1]提出保留十二指腸的胰頭部分切除術（duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR）這一術式以來，DPPHR已成為國內外治療胰頭部良性病變與低度惡性病變的常用手術方式之一，因為DPPHR減少了手術創傷，保留了消化道生理功能，提高了患者的生存質量。保留十二指腸胰頭全切除術（duodenum-preserving total pancreatic head resection，DPPHRt）由DPPHR發展而來，能更完整地切除胰頭，減少術后胰瘺和腫瘤復發的風險。本研究回顧分析2021年7月至2023年5月蘇州大學附屬第一醫院成功施行的保留十二指腸胰頭全切除術共11例，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組共11 例，其中男7 例，女4 例，平均年齡55.6（36～77）歲。疾病類型：慢性腫塊型胰腺炎2例（1 例伴胰管結石），慢性胰腺炎1 例（車禍外傷所致），胰腺神經內分泌腫瘤1 例，胰頭導管內乳頭狀瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）5例，胰腺漿液性囊腺瘤1例，胰頭黏液性囊腫1例。臨床癥狀各不相同，慢性腫塊型胰腺炎主要表現為反復發作的上腹部疼痛伴腹瀉及體重減輕，胰頭部IPMN表現為上腹部疼痛不適反復發作。術前患者腫瘤指標均無異常增高，其他相關實驗室檢查未見手術禁忌。腹部增強CT和MRI檢查明確腫瘤位置位于胰頭及胰頸部。胰瘺的診斷依據采用國際胰腺外科研究組（ISGPS）于2016年修訂的胰瘺定義標準[2]。

1.2 手術方法

全麻下取中上腹正中繞臍切口，逐層進腹，打開Kocher切口及胃結腸韌帶進一步探查，確認病變組織可切除后打開小網膜孔，懸吊胃體部。于胰頭前方游離橫結腸系膜，打開胰腺下緣，游離顯露腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV），于根部離斷胃結腸干，于SMV前方探查胰腺后緣順利后，緊貼SMV縱向鈍性分離胰腺頸部，建立隧道通過順利。于胰頭前方表面分別結扎胃網膜右動脈及胃十二指腸動脈（gastroduodental artery，GDA）分支血管，根部予以縫扎加強。在胰頸部后方SMV右側電刀離斷胰腺，顯露主胰管，于近端胰管內置入支撐管。將胰頭向右側掀起，離斷SMV至胰頭分支后，于其后方自下而上離斷鉤突系膜。解剖胰頭處十二指腸供血血管，在遠側用超聲刀自上而下逐步離斷胰頭，注意保留胰十二指腸前后血管弓，離斷過程中注意避免損傷膽管，適當顯露膽總管前方及左側，避免膽總管缺血狹窄（見圖1）。在離斷胰腺實質并顯露膽總管下段左側壁后，繼續向下方游離胰頭，可靠結扎近斷端主、副胰管，注意保留膽總管，必要時可切開膽總管置入膽道探條引導（見圖2）。完整切除胰頭后，送術中快速冷凍切片檢查，創面仔細止血，快速病理結果提示胰頭腫塊為非惡性后，距屈氏韌帶約25 cm處裁剪網膜后離斷小腸，將遠端小腸經結腸后提至遠端胰腺斷面，行胰腺-空腸Rouxen-Y吻合。吻合口縫合滿意，腹腔內嚴密止血，生理鹽水沖洗腹腔后吸凈，查無明顯滲血后分別于胰腸吻合口上、下方各置引流管一根，清點器械紗布無誤后逐層關腹。術后均常規給予抗生素3～5 d抗感染和生長抑素7～8 d抑制胰酶分泌治療，術后第1、3、5 天檢測腹腔引流液淀粉酶，第7 天復查腹盆腔增強CT。術后前3 d禁食，并予充分補液支持，3 d后流質飲食，5～7 d后半流質飲食，出現術后胃排空延遲的患者置入空腸營養管予腸內營養支持治療。

圖1 術中切除胰頭(A，十二指腸；B，腸系膜上靜脈；C，膽總管）

圖2 保留十二指腸胰頭全切除示意圖

1.3 隨訪方法

采用電話、門診或互聯網等方式隨訪，了解患者有無疾病復發、內外分泌功能減退、胃排空延遲、膽管狹窄等并發癥發生。隨訪截止時間2023年7月。

2 結果

手術過程順利，無圍手術期死亡，無二次手術。平均手術時間249（165～390）min，平均術中出血量187（50～500）mL，平均術后住院時間27.6（12～55）d。術后共有3 例出現胰瘺，均為B級，經保守治療后治愈。膽瘺3 例，膽總管狹窄3 例（見圖3），其中2 例為膽瘺合并膽總管狹窄。1 例膽瘺患者經PTCD穿刺引流、保守治療后痊愈，2例膽瘺合并膽總管狹窄患者均行ERCP置入膽管支架+ENBD引流膽汁保守治療后痊愈；另1 例膽總管狹窄患者亦經ERCP置入膽管支架后痊愈。術后第20 天腹腔出血1 例，根據《胰腺術后外科常見并發癥診治及預防的專家共識（2017）》[3]，該例為B級，腹腔動脈造影后考慮出血來源于GDA分支血管，經DSA介入栓塞止血后痊愈。術后腹腔感染1 例，給予腹腔充分沖洗引流、抗生素抗感染后痊愈。胃排空延遲2例，予置入空腸營養管后輸入腸內營養對癥治療后均痊愈。所有病例術后均獲得隨訪，隨訪時間為2 個月至2年，均無復發、內外分泌功能減退、胃排空延遲等遠期并發癥發生，無死亡病例。DPPHRt患者臨床資料總結見表1。

圖3 病例3 術后膽總管下端狹窄

表1 DPPHRt患者臨床資料

3 討論

3.1 DPPHRt的起源和適應證

1972 年Beger及其團隊提出了保留十二指腸的胰頭切除術，即Beger術[1]。作為DPPHRt的起源，該術式最初用于治療胰頭腫塊型慢性胰腺炎。胰腺和十二指腸之間的神經和激素反饋機制對調節胰腺內外分泌很重要[4]，相比于胰十二指腸切除術，Beger術能改善患者的中遠期預后，包括縮短住院時間、提升生活質量以及保存內、外分泌功能[5-7]。Frey等[8-9]于1987年在Beger術基礎上改進，提出Frey術，該術式不需要橫切胰頭，可減少術中對腸系膜上靜脈和門靜脈的損傷。Gloor等[10]在2001年對Frey術和Beger術改良，提出了Berne術，同Frey術一樣，保留背側部分胰腺組織，不橫切胰頭，無需分離門靜脈，也不縱行切開胰腺，減少了胰腺空腸吻合口的面積。Beger術、Frey術和Berne術這三種術式的預后并無顯著差異，都可選擇[11-13]。

從胰頭切除的范圍上來說，Beger術、Frey術和Berne術殘留的胰頭組織較多，這些殘留組織可能與胰瘺、膽瘺、膽管狹窄等并發癥有關，并且殘留胰頭組織可能增加疾病復發甚至癌變的風險。1990年Imaizumi等[14]提出保留十二指腸的全胰頭切除術（DPTPHR），1994年Takada等[15]提出可以不進行Kocher游離，完全切除從門靜脈前方至十二指腸附著部的胰頭組織。王槐志教授[16]提出了保留膽總管、十二指腸、Oddi括約肌的胰頭整塊全切除術，在胰頭全切除后行胰管-空腸黏膜對黏膜吻合。這些術式在治療胰頭良性或低度惡性腫瘤方面更有優勢，因為胰頭的切除更充分，減少了殘留胰頭組織腫瘤復發的風險[17-19]?？偟膩碚f，DPPHRt適用于：（1）慢性胰腺炎反復腹痛影響生活質量，經內科治療無緩解者；（2）慢性胰腺炎引起門靜脈或腸系膜上靜脈壓迫、十二指腸狹窄者；（3）胰頭良性病變、交界性腫瘤、低度惡性腫瘤，如黏液性囊腺瘤、漿液性囊腺瘤、導管內乳頭狀黏液瘤、神經內分泌腫瘤及實性假乳頭狀瘤等。需要注意的是，腫瘤性質、大小、位置和侵及范圍對手術方式的選擇起到近乎決定性的作用。對于高度懷疑惡性、腫瘤體積大、侵及范圍廣、術中快速病理提示惡性者應果斷行PD或其他根治性手術。對于腫瘤體積較?。ㄖ睆剑? cm）、位置表淺、包膜完整且與周圍組織界限清楚、距離主胰管尚有一定距離（＞3 mm）者可選擇行局部剜除手術；對于位于胰腺頸體部、腫瘤體積較大（直徑2～5 cm）、距離主胰管較近（＜2 mm）、合并周圍組織侵犯者可行胰腺中段切除術[20-22]。

3.2 三種DPPHRt術式的比較

隨著腔鏡技術和機器人輔助腔鏡技術的愈加成熟，腹腔鏡下保留十二指腸胰頭全切除術（laparoscopic duodenum-preserving total pancreatic head resection，LDPPHRt）和機器人輔助下保留十二指腸胰頭全切除術（robot-assisted duodenumpreserving total pancreatic head resection，RADPPHRt）在越來越多的臨床中心開展[23]。筆者認為開腹DPPHRt和LDPPHRt各有優勢，開腹手術的優勢體現在：（1）術中可憑借觸覺更好把握胰腺質地、腫瘤位置和胰十二指腸前后血管弓的走行，有利于盡可能地保留膽總管和十二指腸的血供；（2）開腹手術下的操作如縫合打結、分離膽總管、分離血管等更為直接便利。腹腔鏡手術的優勢在于：（1）皮膚切口小，更美觀，腹壁切口疝的發生率較低；（2）視野清晰，3D腹腔鏡和機器人輔助腹腔鏡的立體視覺有助于精細操作；（3）腹腔鏡結合吲哚菁綠熒光顯像技術可于術中顯露膽總管、辨別是否出現膽汁溢出，有利于減少術后膽瘺的發生[24]。雖然現在國內外只有少數中心開展此項技術，但DPPHRt微創化是未來的必然趨勢。LDPPHRt依賴術者的熟練度，需要在有條件的臨床中心進一步推廣此項技術，從而提高手術成功率和改善預后。

3.3 DPPHRt的操作要點

根據本研究中11例患者的治療經驗，結合國內外各臨床中心的實踐，DPPHRt的操作要點在于保證十二指腸及膽總管的充足血供。十二指腸血供主要來自胰十二指腸前后動脈弓，Horiguchi等[25]認為胰十二指腸前后動脈弓之間的發育存在不平衡，43%的病例是以后動脈弓占優勢，40%的病例前后動脈弓的發育均等，17%的病例則以前動脈弓供血占優勢。由此可見，胰十二指腸上后動脈是膽總管胰腺內段的主要供血動脈，此動脈的保留對減少術后膽道并發癥尤為重要。少數患者十二指腸血供主要來源于前動脈弓；盡管前動脈弓多穿過胰頭而難以保留，術中亦應盡量保存前動脈弓。很多學者認為，為了保證十二指腸的血供，不應行Kocher切口游離胰頭及十二指腸，以免影響后腹膜穿支血管對十二指腸的血供。實際上這種擔心是多余的，因為在實際手術操作中幾乎見不到來源于后腹膜的穿支血管進入十二指腸，而且行Kocher切口游離胰頭及十二指腸可將手術野變淺，掀起胰頭及十二指腸，在直視下辨認并分離出胰十二指腸下后動脈，因此行Kocher切口游離胰頭及十二指腸可降低手術難度，有利于尋找胰十二指腸前、后動脈弓[26]。

3.4 DPPHRt術后膽管并發癥的防治

DPPHRt的術后并發癥主要有胰瘺、膽瘺、急性胰腺炎發作、胰腺斷面出血、胃排空延遲、膽管炎、膽管穿孔、膽管狹窄、缺血性十二指腸瘺、腹腔膿腫、粘連致機械性腸梗阻、內外分泌功能不全等。膽管并發癥以膽瘺、膽管狹窄較為常見[5-7]。Beger等[27]在2015年的一項薈萃分析中報道，術后膽管狹窄發生率約為4.3%。該團隊于近期發表的一項薈萃分析指出，B級和C級胰瘺的發生率約為19.0%，膽瘺發生率約為6.3%[28]。本研究中膽管并發癥尤其是膽瘺、膽管狹窄的發生率較高，故本文重點講述膽管并發癥的防治。

膽瘺量小者一般無明顯癥狀；量大且無有效腹腔引流者表現為局限性或彌漫性腹膜炎的癥狀和體征，如腹脹腹痛，高熱及腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等，甚至出現感染性休克。膽瘺的發生可能與術中損傷膽管、膽管過度剝離致影響血供[27]、未完整保留胰十二指腸前后動脈弓等有關[29]。我們總結經驗，術后膽瘺的危險因素可以概括為：（1）各種原因導致術中分離膽總管過程中誤傷膽總管，如反復急慢性胰腺炎致膽總管周圍組織粘連致密、腫瘤體積較大或距離膽總管較近等；（2）術中損傷胰十二指腸血管弓，致膽總管血供受損。針對這些危險因素，膽瘺的預防可從以下兩方面著手。（1）術中保留膽管血供：術前可以利用影像學血管成像技術、3D模擬重建技術對胰頭十二指腸周圍血管走行情況預先評估，有效保留血管弓；盡可能完整地保留前動脈弓，避免術后出現十二指腸及膽管缺血；還可向胰腺實質注射生理鹽水，將胰腺實質與疏松結締組織的間隙從2 mm增加到5～8 mm，更便于分離；術中吲哚菁綠熒光顯像技術的應用可更加安全、高效、實時地鑒別術中膽汁溢出[24]。（2）避免術中膽管損傷：對于反復炎癥致組織粘連嚴重、腫瘤與膽總管距離較近者可于術前留置ENBD管[30]或術中行膽總管探查，內置支架管以利于顯露和保護膽總管；在膽總管與十二指腸之間及膽總管后外側保留一薄層的胰腺組織，既可避免過度剝離膽總管造成的意外損傷，又可保留膽總管的血供，但需注意此法有發生胰瘺的風險；如果患者有膽總管擴張，可切開膽總管，在其中插入一根導尿管指引膽總管的走行，從而避免其損傷。膽瘺的治療包括：基礎治療，如抗炎、抑酸、應用生長抑素、維持電解質平衡等；建立通暢引流，如ERCP放置膽道支架，ENBD治療；PTCD+超聲引導下腹腔穿刺引流；二次手術治療，清洗腹腔膽汁，建立充分外引流[31]。

本研究中3 例患者出現膽總管狹窄，我們分析其危險因素可能為：（1）術中切除了膽總管與十二指腸壁之間的薄層胰腺組織，導致乳頭周圍膽總管功能性狹窄（即過度剝離膽總管導致血供受損）；（2）十二指腸內側殘留胰腺組織的胰腺炎復發，壓迫膽管造成術后膽管狹窄。術后膽總管狹窄的預防與術后膽瘺的預防相似，關鍵都在于如何在術中避免損傷膽總管并盡可能完整地保留膽總管的血供。本研究中有一例患者于術中不慎損傷膽總管側壁，術中判斷膽總管血供未受影響，術后留置T管，預后良好，并未出現相關膽管并發癥。因此筆者認為若術中不慎損傷了膽總管但血運未受影響，可用5-0無損傷縫線修補并放置T管，但是需適當延長T管放置時間以避免造成術后膽總管狹窄。若患者并發術后膽總管狹窄，推薦首選ERCP放置膽管支架[32]，支架置入失敗、保守治療均無效者可二次手術切除狹窄段，重建膽道，但風險較大。

通過分析我院11 例行DPPHRt患者的情況并結合文獻，該術式作為一種保留器官功能的手術，給臨床醫生提供了一種新的選擇。隨著臨床醫生在術中越來越好地保留十二指腸和膽總管的血供，保留十二指腸的胰頭全切除術也愈加完善。需要注意的是，不可盲目追求器官功能的保留，當行胰頭全切除有很大難度時，例如胰頭部炎癥導致胰腺組織與周圍組織結構嚴重粘連，亦或是當胰頭部惡性腫瘤侵犯十二指腸或膽總管時，應果斷放棄保留器官功能的術式。期待有更多的臨床研究證實該術式的諸多優點，同時也期待更多新技術與DPPHRt的結合。