胰十二指腸切除術后遲發性出血行DSA介入栓塞治療的臨床效果

溫暖，蔣崢杰，舒悔改，徐瀚斌，韓洪軍，朱以祥

湖北省中西醫結合醫院/湖北中醫藥大學附屬新華醫院 肝膽外科，湖北 武漢 430015

胰十二指腸切除術（pancreatoduodenectomy，PD）雖創傷性大、復雜程度高、術后并發癥多，但仍是臨床上治療十二指腸乳頭腫瘤和膽胰匯合部腫瘤的主要手術方式之一[1-2]。目前隨著醫療器械設備更新換代及手術技術不斷進步，PD術后嚴重并發癥發生率顯著降低，病死率可控制在5%之內，胰瘺、膽瘺發生率可控制在2.32%以下。但PD術后遲發性出血早期較為隱蔽，救治不及時病死率可達20%以上[3-4]。數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）及栓塞技術對于緊急動脈出血具有一定敏感性和特異性[5-6]。本研究對我科PD術后31例遲發性出血患者行DSA介入栓塞治療的臨床資料進行回顧性分析，評估DSA介入栓塞治療PD術后遲發性出血的臨床療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2016 年1 月至2023 年1 月湖北省中西醫結合醫院肝膽外科487例PD術后31例遲發性出血患者，其中男19例，女12例，年齡45～78歲，平均（59±10）歲。遲發性出血的判定依據國際胰腺外科學會分類標準[7]。出血時間為PD術后5～22 d，出血量600～1 300 mL。原發疾病包括：胰腺惡性腫瘤22 例，膽管遠端惡性腫瘤6例，十二指腸乳頭惡性腫瘤3例。

1.2 DSA診斷及介入栓塞治療

所有患者在本科室與介入科醫師共同協作下進行治療，采用日本西門子數字減影血管造影機器，以6幀/s攝像減影。改良Seldinger技術股動脈穿刺插管，選取5 F導管造影顯示腹腔干，肝總動脈，腸系膜上動脈及下動脈。通過3 F微導管超選以上主干血管的分支血管，擴大檢查范圍，避免漏診。一旦發現造影劑外溢，即可確定出血部位。造影檢查若未發現出血點時，可通過增加造影量、提高造影劑流速、調整注射針筒壓力、適當升高患者血壓等方法尋找出血位置。

明確出血部位后采用微彈簧圈、覆膜支架、明膠海綿和PVA顆粒等進行止血處理。止血遵循快速有效、止血徹底、減少非靶血管栓塞的原則。因此，對于造影劑外溢明顯且管徑較小的末端血管應直接采取微彈簧圈栓塞。依據止血效果可結合微彈簧圈加明膠海綿栓塞止血。假性動脈瘤形成時盡量采取覆膜支架曠置止血處理，必要時術中可同時栓塞假性動脈瘤近遠端側支供血血管。栓塞血管時盡量保護周圍正常組織的供血血管，以免影響肝臟、胃、脾臟等臟器正常血供。對于DSA檢查未見明顯出血且生命體征平穩的患者，避免盲目進行經驗性栓塞。

2 結果

2.1 PD術后遲發性出血的臨床表現

本組31例患者中，術后1周內出血12例，術后1～2周內出血9例，術后2～3周出血6例，3周以上發生出血4例。23例伴有胰瘺，8例伴有膽漏，所有患者出血時均伴有不同程度的腹腔感染、腹痛和引流管滲血表現。其中，術后1周內出血患者多以引流液量突然增加、液體顏色加深為首發癥狀，術后1周以后患者往往以間斷腹痛，突發加重為首發癥狀，主要由胰腸吻合口或膽腸吻合口漏導致腹腔感染引起?；颊叱鲅蠼浄e極抗休克治療，同時進行血常規、血生化、凝血功能等相關指標檢查，部分生命體征尚穩定的患者在DSA及栓塞治療前完善腹部增強CT檢查。

2.2 PD術后遲發性出血的DSA表現

31例患者中，首次造影發現造影劑直接外滲22例；6例患者于第二次DSA造影發現造影劑外滲，且伴有動脈管壁狹窄表現（圖1）；第三次DSA造影發現造影劑外滲有3例。出血位置分布主要有：胃十二指腸動脈殘端9例，肝總動脈7例，腸系膜上動脈分支6例，肝固有動脈5例，脾動脈起始3例，胃左動脈1例。14例患者伴有假性動脈瘤形成，6例位于胃十二指腸動脈殘端，3 例為腸系膜上動脈處，3例為肝固有動脈，2例為脾動脈起使處，均見造影劑直接外滲。

圖1 胰頭惡性腫瘤行PD術后12 d遲發性出血，行增強CT檢查及DSA彈簧圈止血

2.3 栓塞治療效果及副作用

29例患者通過栓塞達到止血效果，2例止血效果欠佳，后行手術止血處理。其中，微彈簧圈栓塞12例（圖1），微彈簧圈加明膠海綿栓塞8例，覆膜支架9例（圖2）。明膠海綿栓塞2例術后再發出血，行手術治療，術中證實是胰瘺導致胰腺斷面及吻合口血管腐蝕發生動脈出血，予出血血管徹底結扎止血處理。

圖2 膽管遠端惡性腫瘤行PD術后腸系膜上動脈處形成假性動脈瘤，術后10 d因假性動脈瘤破裂遲發性出血，行DSA覆膜支架止血

栓塞治療后10例患者伴有轉氨酶和膽紅素輕度升高，2例患者術后伴有低熱、腹痛，對癥處理后均好轉。其余患者止血徹底恢復良好，未見明顯異常并發癥。

3 討論

PD術中廣泛清掃淋巴結，徹底血管骨骼化的確可以減少腫瘤細胞殘留，但這會導致血管壁缺乏足夠保護，患者術后若發生胰瘺、膽瘺，胰液、膽汁腐蝕血管壁，可誘發出血或假性動脈瘤形成，一旦腹腔感染加重則會發生遲發性大出血。遲發性出血比較隱蔽且兇險，若處理不及時，是引起PD術后死亡的重要原因之一[8-10]。既往PD術后遲發性出血多采取傳統開腹手術處理，但術前不能精準定位出血點，且開腹手術創傷大，大范圍分離粘連可能導致術后反復出血[11-12]。DSA檢查可精準明確具體出血位置，通過栓塞或支架植入等方法可迅速止血，且DSA檢查及介入治療避免了較大創傷，目前已成為PD術后出血的常用治療方法[13-14]。

本組31 例患者中5例腸系膜動脈分支出血位置距離血管主干較遠，雖然腹膜支架無法覆蓋，但是采取微彈簧圈及微彈簧圈加明膠栓塞均取得了較好的止血效果，術后沒有再發出血。5例胃十二動脈殘端出血，2例脾動脈起始出血，2例肝總動脈起始出血患者伴有假性動脈瘤形成，出血量較大且出血部位靠近血管主干，均采用覆膜支架植入曠置假性動脈瘤處理，取得較好止血效果。我們的主要經驗如下：（1）PD術中胃十二指腸動脈殘端盡量保留長些，這樣即便術后發生出血也可及時進行微彈簧圈或覆膜支架栓塞治療，而不影響肝臟血供；（2）對于肝動脈或脾動脈假性動脈瘤出血，為了盡量保留臟器供血血管，選擇覆膜支架曠置假性動脈瘤止血；（3）覆膜支架放置時要完全覆蓋假性動脈瘤的入口；（4）盡量栓塞假性動脈瘤的側支血管，避免假性動脈瘤側支供血再發出血；（5）盡量選擇直徑稍大的支架緊貼假性動脈瘤入口，避免支架發生移位再發出血。

本組31例患者中形成假性動脈瘤14例（45.2%），與相關文獻報道的假性動脈瘤是遲發性出血重要原因[15-16]相符合。遲發性出血患者行DSA檢查典型表現為造影劑外滲，這是確診出血的“金標準”；本組22 例（71%）患者首次DSA檢查便發現造影外滲，9例（29%）患者首次DSA呈陰性表現，其中可見6例血管壁毛糙及血管徑狹窄，3例假性動脈瘤形成等間接出血表現。遲發性出血患者DSA陰性原因主要有：出血相對較少且出血速度緩慢；血管持續痙攣；處于出血間歇期；患者過度緊張，呼吸配合欠佳；DSA圖像模糊分辨率差；檢查者經驗欠缺等。鑒于DSA檢查可能出現陰性結果，我們會對PD術后出血量少且速度緩慢的患者先進行腹部增強CT檢查，通過造影劑對比顯影可以更直觀地判斷患者腹腔內是否合并高危感染病灶、假性動脈瘤，以及腹腔積血具體位置等。掌握這些信息再進行DSA檢查和治療更具有針對性，避免漏診。

對于DSA檢查出血陰性是否進行經驗性栓塞，臨床上還存在爭議，我們的經驗是，在患者生命體征平穩的情況下，暫時以擴容、輸血、補液抗休克治療為主，不盲目栓塞。主要原因是雖然DSA陰性患者可能仍存在出血，但在沒有明確出血部位的情況下，盲目地栓塞或植入腹膜支架，很有可能達不到徹底止血的效果。且一旦堵塞正常組織臟器供血血管，可引起臟器缺血壞死，誘發更加嚴重的腹腔感染。這對于后期再次行DSA檢查或開腹手術止血治療造成較大困難。

有研究表明PD術后遲發性出血的手術止血處理患者死亡率明顯高于介入治療，尤其是伴有臨床相關性胰瘺的患者[17]。對于PD術后遲發性出血的處理選擇我們主要基于患者的生命體征及血流動力學是否穩定。若患者生命體征及血流動力學穩定，首選DSA介入治療，尤其是彈簧圈聯合明膠海綿栓塞出血動脈療效比較確切。盡管DSA介入止血優勢明顯，但是外科手術止血仍不能完全被替代。目前手術止血主要適用于介入止血失敗者，失血性休克保守治療無效者，出血且合并臨床性胰瘺、處理出血同時需一并清除腹腔感染灶者。此外，DSA檢查陰性但患者失血性休克癥狀明顯、生命體征不穩定的情況下，我們建議果斷行抗休克治療，同時立即手術止血處理。

DSA介入栓塞治療對于大多數PD術后出血的患者確實可起到較好的止血效果，但是也存在DSA假陰性以及DSA栓塞治療后再發出血等不足。本組有2 例患者行DSA栓塞后再發出血，最終行手術止血處理。術中探查發現2 例患者均為胰腸吻合口裂開伴有胰瘺誘發腹腔感染灶形成，吻合口血管腐蝕及胰腺斷面出血是導致DSA栓塞治療效果欠佳的主要原因。因此，對于PD術后患者出血的治療應該依據患者具體情況綜合考慮，盡量做到個體化治療。另外，即便術后止血徹底且及時，術中更加規范合理的操作可降低術后出血發生概率，使患者受益。