MRI聯合MRCP在膽道梗阻性疾病診斷中的應用價值

高波，袁軍

1.義烏市中醫醫院 放射科，浙江 金華 322000；2.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院 放射科，上海 200437

膽道梗阻是由于膽管腔內病變、膽管腔外壓迫或膽管壁病變引起的常見膽道系統疾病，常需結合影像學檢查進行診斷評估[1]。膽道梗阻可導致膽汁淤積、炎癥、感染等并發癥，甚至發展為肝硬化、肝衰竭等嚴重病癥。及時、準確的定位和定性診斷對于膽道梗阻性疾病的治療和預后至關重要。由于膽道梗阻的病因復雜多樣，且不同病因所致的臨床表現及影像學特征相似。本研究通過對膽道梗阻性疾病患者的磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）及CT檢查診斷結果進行對比，探討MRI聯合MRCP對膽道梗阻性疾病定位和定性診斷的應用價值，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年11 月至2019 年11 月期間在上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院經手術病理或臨床證實的72 例膽道梗阻性疾病患者的病例資料。其中男32例，女40例；年齡29～96歲，平均（71±14）歲；臨床表現多為鞏膜及皮膚黃染、上腹部不適、食欲不振、惡心嘔吐等癥狀。所有患者均行MRI及MRCP檢查，其中42例加行CT檢查。66例經內鏡逆行性胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）或手術病理證實；6例經患者主訴病史、體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查確診。

1.2 MRI及MRCP檢查方法

采用德國西門子MAGNETOM Verio 3.0T超導型核磁共振掃描儀，檢查前禁食禁水6 h，并進行屏氣訓練。檢查時患者仰臥位，采用腹部相控陣表面線圈并放于床中心，采集中心對準劍突，在肋緣下方安放呼吸門控。叮囑患者在非屏氣狀態下平靜有規律地呼吸。MRI檢查序列：（1）冠狀位T2WI-HASTE（半傅里葉單發射快速SE成像）序列，屏氣掃描，掃描參數：TR 1 400 ms，TE 93 ms；（2）橫斷位T2WIBLADE（刀鋒技術）加脂肪抑制序列，同時采用膈肌導航技術，掃描參數：TR 1 800 ms，TE 89 ms；（3）橫斷位DWI序列，同時采用頻率選擇脂肪抑制技術，掃描參數：TR 2 000 ms，TE 72 ms，兩組擴散系數b值0 s/mm2和800 s/mm2；（4）橫斷位T1WI同反相位序列，掃描參數：TR 210 ms，TE 3.69 ms/TE 2.31 ms；（5）橫斷位T1WI-VIBE加脂肪抑制序列，掃描參數：TR 3.94 ms，TE 1.39 ms。MRCP檢查序列：冠狀位厚層2D MRCP序列，采用單次激發抑脂FSE屏氣掃描，等角度斜冠位采集3 次，掃描參數：TR 4 500 ms，TE 738 ms。其中冠狀位T2加權HASTE序列和橫斷位T2加權BLADE序列作為檢查前MRI常規掃描。

1.3 閱片評估

由兩位放射科主治及以上職稱醫師采用盲法獨立進行影像學閱讀評估，若兩位醫師意見不能統一，由第三位副主任職稱醫師對檢查結果進行最終判定。

1.4 統計學分析

采用統計學軟件SPSS 21.0進行數據分析，計數資料用[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 膽道梗阻性疾病MRI、MRCP、CT的影像學表現

2.1.1 良性梗阻病變 本組72例中，炎性狹窄3例，CT及MRCP顯示膽管漸進性狹窄，擴張不明顯。膽管結石50例，其中，泥沙樣結石10例，單發膽管結石18例；多發膽管結石22例，MRCP多表現為膽管中斷和腔內低信號影（圖1A），管腔內多發結石還可顯示出多個低信號影，形成“串珠樣”改變（圖1C）。CT影像通常表現為高密度影，與周圍組織存在明顯密度差（圖1B），而對于一些較小的結石或低密度結石（圖1D），CT可能無法準確識別。

圖1 膽總管結下段結石（A、B）和膽總管多發結石（C、D）患者典型MRCP及CT影像學特征

2.1.2 惡性梗阻病變 本組72例中，胰頭癌7例，膽管癌、壺腹癌各3例，膽囊癌2例，轉移瘤壓迫膽總管4例。在MRI影像中，惡性膽道梗阻部位常出現軟組織腫塊影，T2WI表現稍高信號影（圖2A、圖3A），可伴有淋巴結轉移，擴散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI）序列彌散擴散受限明顯（圖2B、圖3B）。MRCP影像主要表現為膽管突然截斷（圖3C）、偏心性充盈缺損、膽道梗阻點以上的膽管明顯擴張等。CT增強表現為管壁增厚，結節或腫塊強化（圖2D、圖3D）。壺腹癌患者中2例主要表現為壺腹部軟組織腫塊，梗阻處胰、膽管分離且顯著擴張，呈現“雙管征”（圖2C）；1例因未發現軟組織腫塊而誤診為結石，后經綜合各項臨床資料和病理結果證實為壺腹癌。

圖2 壺腹癌患者典型MRI、MRCP及CT影像學特征

圖3 肝門部膽管癌患者典型MRI、MRCP及CT影像特征

2.2 膽道梗阻性疾病MRI聯合MRCP檢查定位診斷準確率

MRCP+MRI檢查定位診斷符合率（準確定位診例數/該部位總例數）最高為100%，MRI 組為94.4%，CT組為78.6%，詳見表1。對其中同時行CT、MRCP、MRI檢查的42 例進行分析，MRCP+MRI與CT檢查定位診斷準確率差異有統計學意義（χ2=10.080，P＜0.05），MRCP+MRI與MRI檢查（χ2=4.200，P=0.122）及MRI與CT檢查（χ2=2.275，P=0.321）定位診斷準確率比較，差異均無統計學意義，詳見表3。

表1 不同影像學檢查方法對膽道梗阻性疾病定位診斷準確率比較（準確定位診斷例數/該部位總例數）

2.3 膽道梗阻性疾病MRI聯合MRCP檢查定性診斷準確率

MRCP+MRI檢查定性診斷符合率（準確定性例數/該疾病總例數）最高，為95.8%，MRI檢查為86.1%，CT組為66.7%，詳見表2。對其中同時行CT、MRCP、MRI檢查的42 例進行分析，MRCP+MRI 與CT檢查定性診斷準確率差異有統計學意義（χ2=7.071，P＜0.05），MRCP+MRI與MRI檢查（χ2=1.555，P=0.459）及MRI與CT檢查（χ2=2.217，P=0.330）定性診斷準確率比較，差異均無統計學意義，詳見表3。

表2 不同影像學檢查方法對膽道梗阻性疾病定性診斷準確率比較（準確定性診斷例數/該疾病總例數）

表3 42例行MRCP、MRI、CT檢查的病例膽道梗阻疾病的定位和定性診斷符合情況比較

3 討論

膽道梗阻是臨床急腹癥中常見的一種疾病，多數繼發于膽管結石[2]，亦可繼發于膽管狹窄、炎癥和膽管腫瘤等病變。上述病因造成膽汁瘀積引起膽管阻塞，以及繼發細菌感染，腸道內大腸桿菌、克雷伯菌、糞鏈球菌和某些厭氧菌是主要致病菌。有研究表明盡早確定梗阻位置及性質對臨床制定治療方案具有積極作用[3]。目前超聲和CT常作為膽道梗阻首選的影像學手段，但隨著MRCP技術的日漸成熟，MRI聯合MRCP可明顯提高膽道梗阻性疾病的檢出率。MRCP是一種MRI水成像技術，主要是基于胰膽管內大量靜止狀態或流速緩慢的自由水及其T2弛豫時間特性，利用重T2加權序列進行掃描，獲得胰膽管高信號影像。MRCP具有無輻射損傷、無創、無需造影劑的優勢，常用于分析胰膽管解剖以及病理性質[4]。

本研究中MRI聯合MRCP的定位診斷準確率為100%，有學者認為MRI聯合MRCP比單獨CT、MRI檢查更有利于提高膽道梗阻的定位診斷價值[5]。3種檢查均做的42例患者MRI+MRCP與CT定位診斷準確率差異也具有統計學意義（P＜0.05）。在MRCP圖像上，膽管梗阻常表現為膽管連續性中斷、膽管腔狹窄、膽管腔內充盈缺損等，且伴有梗阻點以上的膽管擴張。MRCP能夠清晰顯示膽管樹二維圖像，可多方位觀察膽管的解剖結構，明確膽管梗阻的位置及形態，且在膽道梗阻性疾病的定位診斷上具有較高的特異度和敏感度[6]，結合MRI多序列圖像后準確率顯著提升。而以密度差別為成像基礎的CT難以分辨引起膽道梗阻的軟組織等密度病灶，容易漏診[7]。

本研中MRI聯合MRCP總體定性診斷準確率為95.8%，顯示出較高的診斷效能。3種檢查均做的42例患者MRI+MRCP定性診斷準確率均高于CT、MRI檢查。膽道梗阻的病因較多，主要有結石、炎癥、膽系腫瘤和外部壓迫，MRCP可根據梗阻點位置的高低及膽管擴張的程度、形態對病灶的性質進行初步診斷。在良性梗阻病變中，膽管結石是常見病因，本組MRI+MRCP結石總檢出率為100.0%，CT檢出率為66.7%（18/27）。CT的檢出率常受到結石大小、密度及其他因素影響。有研究顯示CT對大結石檢出率較高，但對小結石的檢出率較低，直徑＜8 mm的結石只有67.39%被檢出，而MRI+MRCP可利用多角度、多序列成像對微小結石進行診斷，準確率明顯提高（達93.47%）[8]。CT對高密度的膽管結石檢出率較高，而對等或低密度結石和泥沙樣結石漏、誤診率較高，文獻報道CT掃描密度＜40 Hu和泥沙樣的結石均未被檢出[9]。本研究中有9例泥沙樣的結石未被CT檢出，其中2例MRI+MRCP圖像可見組織間有良好的信號對比，均被檢出。此外CT也會因本身X線圖像信息處理特點，導致漏診誤診，例如膽管旁腸內氣體偽影及血管壁鈣化等[8]。在炎性病例中，常規MRCP對于膽管輕度狹窄敏感度不足，容易漏診和誤診，需結合MRI檢查多序列全方位觀察靶組織以提高病變確診率[10]。本研究惡性梗阻病變的CT、MRI、MRCP聯合MRCP的診斷準確率分別為83.3%（10/12）、89.5%（17/19）、94.7%（18/19），MRI聯合MRCP的定性診斷準確率較高，筆者認為這主要受益于MRI具有較高的組織分辨率及對病變敏感度較高的DWI序列[11]，再結合MRCP多角度直觀地觀察胰膽管狀態，能夠幫助臨床醫生更為準確、全面地觀察梗阻病灶及其周圍信號。有研究發現MRI聯合MRCP能夠提高惡性膽道梗阻病變的診斷準確率，高于單一檢測[12]。而CT定性診斷準確率也達到了83.3%，盡管CT可以顯示病變的強化程度和方式，但有時難以準確鑒別病變的良惡性。而MRI+MRCP為多參數成像，且提供了豐富的生物學信息特征以彌補CT的不足。此外CT掃描增強檢查時，還增加了腎臟負擔、對比劑過敏和輻射損傷等風險。因此對于膽道梗阻疑似腫瘤占位的患者，可采用MRI聯合MRCP檢查。

目前ERCP是診斷膽道梗阻性疾病的金標準，但ERCP是有創檢查且禁忌證多，并發癥發生率高[13]。MRCP是一種安全無創、操作方便及具有廣泛適用性的影像學檢查，能夠獲得類似ERCP的圖像，可適用于有ERCP禁忌證或ERCP失敗的患者。但MRCP也存在缺陷：（1）難以觀察高信號膽管腔內的細微結構變化；（2）空間分辨率不足；（3）對缺少自由水的細小膽管顯示不佳[14]。本研究中，MRI+MRCP總體定位、定性診斷準確率最高，因此臨床對膽道梗阻患者檢查時，建議采用MRI聯合MRCP檢查，提高診斷準確率，并為臨床決策提供更多的依據。