半髖關節置換術與股骨近端防旋髓內釘治療老年A3.3型股骨轉子間骨折的比較

劉弘揚,許弘佳,羅 程,于 芳,趙曉勇,任 原

1.唐山市第二醫院老年骨科,河北 唐山 063000; 2.唐山市疾病預防控制中心職業衛生防治所,河北 唐山 063000;3.唐山市第二醫院足踝外科,河北 唐山 063000

老年人預期壽命的延長和勞動生活方式的改變,使骨質疏松造成骨折的患者增多,而股骨轉子間骨折是老年人最常見的下肢骨折類型,占成人骨折的3.1%,且發病率呈逐年上升趨勢[1-2]。股骨外側壁的完整性在股骨轉子間骨折治療中的重要性日益被認識,已有研究在三維CT下定義了股骨外側壁的范圍:上界是股骨外側肌嵴,下界是股外側皮質與下股骨頸切線的交點,前部和后部分別為股骨前側皮質和后側皮質[3-4],已有研究證明外側壁的完整性是手術成功的關鍵。目前,股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail anti-rotation,PFNA)是治療股骨轉子間骨折最常用的新一代髓內固定方式,與關節置換術比較需要的手術時間更短、術中出血量更少,但對患有晚期骨質疏松癥或表現出A3.3型股骨轉子間骨折的老年患者風險更高,會出現骨不連、內翻移位以及無法快速活動引起的一系列術后并發癥,導致髓內固定失敗率較高[5]。因此,部分學者建議采用半髖關節置換術(hip hemiarthroplasty,HHA)治療老年A3.3型股骨轉子間骨折,HHA認為更簡單,技術上更容易,損失更少,成本更低[6];其主要缺點是髖臼磨損的風險,髖臼磨損會導致疼痛和功能損害的并發癥[7]。本研究回顧性分析2020年9月—2022年6月唐山市第二醫院老年骨科收治的老年A3.3型股骨轉子間骨折患者84例,主要對兩種治療手段進行多維度比較,旨在為臨床提供更適合老年A3.3型股骨轉子間骨折患者的治療方案。

臨床資料

1 一般資料

納入標準:(1)年齡≥65歲,且外側壁骨折分型為A3.3型股骨轉子間骨折;(2)完成術前檢查(血清學和影像學檢查)。排除標準:(1)類風濕性關節炎晚期;(2)惡性疾病繼發病理性骨折;(3)有嚴重內科疾病。

本組老年A3.3型股骨轉子間骨折患者84例,男性43例,女性41例;年齡68～89歲,平均73.4歲;道路交通傷63例,高處墜落傷4例,機器擠壓傷9例,重物壓砸傷8例。按照隨機數字表法,根據手術方式不同分為HHA術組和PFNA組,各42例。兩組患者采用傾向性評分匹配法進行配對,HHA組男性23例,女性19例;年齡69～88歲,平均73.6歲;PFNA組男性20例,女性22例;年齡68～89歲,平均73.3歲。兩組患者年齡、性別、髖關節評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究通過唐山市第二醫院醫學倫理委員會審批(1025LH140)。

2 手術方法

2.1HHA組 采用硬膜外麻醉,消毒后,采取側臥位改良Watson-Jones入路,逐層切開各層組織,顯露股骨頭頸。切除股骨頭,保留股骨距。若骨缺損嚴重,可行骨水泥填充;若股骨轉子間骨折粉碎嚴重,可行鋼絲捆扎固定。股骨上端擴髓后植入生物型假體翻修柄(北京春立正達公司160型假體翻修柄),對術區進行清潔后保留引流管,縫合切口。

2.2PFNA組 骨折斷端牽引復位前,患者取仰臥位全身麻醉。常規消毒并用手術單覆蓋手術部位后,在股骨大粗隆處作直切口。直接切開皮膚、皮下組織和肌肉,以充分暴露大轉子。從內側空間放置導針以引導骨髓擴髓,將合適的PFNA主釘置入髓腔。選擇合適長度的螺旋刀片,在定位器的引導下,通過交鎖釘置入股骨頸。再次應用X線片確認成功還原,隨后鎖定螺旋刀片和股骨遠端交鎖釘。最后保留引流管,縫合切口。

3 觀察指標

手術相關指標:術中出血量、手術時長、術后當天引流量、下床活動時間、住院時間、骨愈合時間;治療前后的Harris髖關節評分量表和卡氏功能狀態(Karnofsky,KPS)評分;術后患者滿意程度以及并發癥(切口感染、延遲愈合、下肢靜脈栓塞、髖內翻、壓瘡、尿路感染、肺部感染、固定松動)發生率和術后再骨折發生率。

通過電話或門診復診等方式對患者病情進行術后3個月隨訪,每個月隨訪1次,對患者進行Harris評分和KPS評分。Harris評分:評估髖關節手術的結果,旨在評估成人人群中的各種髖關節殘疾和治療方法,評分最高為100分(最佳結果),包括疼痛(1項,0～44)分、功能(7項,0～47分)、無畸形(1項,4分)和關節活動(2項,5分)[8]。KPS評分:根據活動狀態評分表評估患者的生活能力,滿分100分?！?0分為非依賴級;50～70分為半依賴級; <50分為依賴級。分數越高生活能力越強[9]。

4 統計學分析

結 果

1 兩組患者基本情況比較

兩組患者年齡、性別比較差異無統計學意義(P>0.05);而PFNA組手術時長、術中出血量、術后當天引流量、術后Harris總分與HHA組比較明顯減少(P<0.05);但HHA組下床活動時間、骨愈合時間以及住院時間與PFNA組相比顯著減少;兩組患者KPS評分在治療前比較差異無統計學意義(P>0.05),但治療后兩組患者均顯著提升且HHA組明顯高于PFNA組(P<0.05);術后并發癥方面,HHA組顯著低于PFNA組(P<0.05)。見表1。HHA治療老年A3.3型股骨轉子間骨折典型病例見圖1。

表1 兩組患者基本情況比較

圖1 患者女性,85歲,道路交通傷致A3.3型股骨轉子間骨折,采用HHA治療。a.術前X線片顯示A3.3型股骨轉子間骨折;b.術后3個月X線片顯示假體固定良好

2 效益-風險評價指標決策樹建立

建立半髖關節置換術治療老年A3.3型股骨轉子間骨折的效益-風險評價指標決策樹。見圖2。效益和風險指標各占50%的權重,其中效益指標中對患者病情影響最大的是骨愈合時間和Harris評分,風險指標影響較大是切口感染和下肢靜脈栓塞兩種并發癥。

KPS:卡氏功能狀態

3 效益、風險指標合并結果比較

將兩組患者效益和風險指標進行合并,結果見表2。與PFNA組比較,HHA組的下床活動時間、骨愈合時間、住院時間、Harris評分、KPS評分以及并發癥發生率均得到明顯改善(P<0.05);但在手術時長、術中出血量以及術后當天引流量方面,PFNA組更具優勢(P<0.05)。

表2 效益、風險指標合并結果的比較

4 兩種治療方式的效益值和風險值比較

HHA和PFNA治療老年A3.3型股骨轉子間骨折效益值分別為72和64,根據蒙特卡洛模擬,兩組的效益值相差8,HHA組與PFNA組相比顯著提升,產生差異的概率達100%。見表3。兩者風險值分別為72(HHA組)和51(PFNA組),蒙特卡洛模擬后結果顯示兩組風險值相差21,產生差異的概率達100%。見表4。

表3 治療老年A3.3型股骨轉子間骨折效益值比較

表4 治療老年A3.3型股骨轉子間骨折的風險值比較

5 綜合效益值、風險值比較

綜合效益和風險值比較發現HHA組效益-風險值為72,比PFNA組(57)高15[95%CI(13.78～26.69)],HHA組總效益-風險值高于PFNA組的概率達100%。見圖3、4。

KPS:卡氏功能狀態;HHA:半髖關節置換;PFNA:股骨近端髓內釘

圖4 治療老年A3.3型股骨轉子間骨折的效益-風險差異模擬

6 效益-風險評價敏感性分析

HHA治療老年A3.3型股骨轉子間骨折的效益和風險同等重要,在0～100%風險相對權重范圍內,HHA組效益-風險總值總是高于PFNA組,風險相對權重無論如何改變,評價結果均將保持不變,由此表明多準則決策評價模型的穩定性較好。見圖5。

HHA:半髖關節置換;PFNA:股骨近端髓內釘

討 論

當今老年人對髖關節功能的要求越來越高,老年人股骨轉子間骨折已成為一個重要的公共衛生問題[10]。大多數研究將髖部骨折視為單一的、均勻的情況,而髖部骨折包括兩種主要的解剖類型:股骨粗隆間區骨折和股骨頸骨折,前者屬于囊外骨折,后者屬于囊內骨折[11]。一項前瞻性研究顯示年齡和健康狀況差是股骨轉子間骨折的易發因素,這些患者往往預后較差,術后整體健康狀況惡化,約30%患者在術后1年內死亡[12]。貧血、輸血需求、較長住院時間、再次手術、術后感染等均是造成病死率和高殘疾的主要因素,即使得到較好的治療,大多數患者也出現行動能力下降的表現[13]。已有研究表明髖部骨折患者術后功能水平與營養狀況、手術時間、認知障礙、非負重狀態和術前自主性和依賴性等因素有關,骨折前的功能水平也是康復預測指標之一[14-15]。面對老年人轉子間骨折的發生率急劇增加,治療方案因人而異。

近年來,隨著內固定技術的不斷發展和完善,PFNA已廣泛應用于股骨轉子間骨折的治療。由于具有手術時間短、創傷小、出血量小等優點,其治療效果也得到了大家的認可。然而,在手術過程中需要多次X線檢查和不斷調整才能獲得滿意的治療效果,失敗率高達50%[16]。而且由于老年患者肌肉質量的加速減少,非負重狀態與1年功能預后不良相關[17],本研究也證實了這一結論。本研究發現PFNA術后恢復時間較長,可能會長期臥床,導致并發癥發生率較高,更加不利于預后。此外,粉碎、骨質疏松和不穩定常妨礙老年患者在不穩定股骨轉子間骨折內固定后早日恢復完全負重,雖然大多數骨折可以進行內固定,但骨折的復雜性或其他患者相關因素可能迫使骨科醫師考慮HHA作為治療的選擇。

HHA可作為治療不穩定轉子間骨折的替代方案,與內固定比較,可避免發生與拉力螺釘脫落相關的并發癥,降低骨折不愈合等風險[18]。本研究發現,與PFNA手術比較,HHA缺點是術中失血量大、需要輸血量高、手術時間長。然而,考慮到早期功能恢復,HHA可能有利,因為HHA讓患者立即具備了負重能力[19]。除此之外,HHA的主要優勢還包括較低的再手術率、快速康復和縮短住院時間,這些均有助于降低與長時間不活動相關的臨床問題的風險(如肺炎、靜脈血栓和壓瘡)[20]。

本研究潛在局限性:首先,這是一項單中心回顧性研究。為了進一步改善模型的臨床應用環境,需要對不同人群進行額外的外部驗證。其次,其他血液指標等信息并未包含在模型中,這可能為本研究的模型提供更多個體化證據。筆者團隊打算將更多的變量納入模型中以提高其準確性。

綜上所述,如果遇到穩定的轉子間骨折,且無明顯骨質疏松,PFNA不僅具有生物力學優勢而且損傷更小,術中出血量更少;然而,當治療骨質量不穩定的骨折時,尤其外側壁發生粉碎性骨折,HHA可能是更好的選擇,雖然其可能手術時間和術中出血量會增加,但可有效降低內固定失敗和再手術的概率。

作者貢獻聲明：劉弘揚、羅程、于芳:數據分析、文章撰寫;許弘佳:設計方案、文章修改;趙曉勇、任原:收集數據并制作圖表