營養師主導的優化營養管理模式對血液透析患者飲食管理、鈣磷代謝及營養狀態的影響

王振華 遲皓文 孫麗敏

煙臺市煙臺山醫院血液透析室，煙臺 264000

血液透析(Hemodialysis，HD)是臨床用于治療急慢性腎衰竭患者的一種腎臟替代療法，通過將血液引出體外經過透析器清除體內代謝物及多余的水分，以維持機體電解質及酸堿平衡〔1〕。由于頻繁的透析治療導致患者營養物質大量丟失，且該類患者常存在長期營養攝入不足，易出現鈣磷代謝異常及營養不良等并發癥〔2〕。目前，HD患者的營養管理問題受到國內外醫學界研究者越來越多的關注，且已有研究發現，有效的營養管理可改善HD患者治療過程中的營養狀態異常、鈣磷代謝異常及皮膚瘙癢等癥狀〔3〕。但目前臨床上的患者營養管理尚未形成統一、規范的體系。營養師主導的優化營養管理模式是指以臨床營養師為主導的、多學科共同參與制定的優化營養管理模式，可有效指導患者飲食搭配合理、營養攝入比例均衡〔4〕。本文擬探討分析營養師主導的優化營養管理模式對HD患者飲食管理、鈣磷代謝及營養狀態的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取煙臺市煙臺山醫院2019年3月至2022年2月收治的行HD治療的患者120例為研究對象，按數字表法分為對照組與試驗組各60例，所有患者均已簽署知情同意書。納入標準：①符合HD適應證〔5〕；②HD持續時間≥3年；③半年內未接受其他營養相關干預；④患者及家屬均同意配合研究；⑤具備合格的認知能力、理解能力及溝通能力。排除標準：①難以耐受透析治療者；②預計存活期不超過3年者；③合并精神類疾病者；④合并其他嚴重器質性疾病者；⑤合并乙肝、艾滋等血液傳播疾病者；⑥已診斷為營養不良者。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 方法

1.2.1對照組 對照組實施常規營養干預，由臨床主治醫師決定、臨床護師負責實施常規營養支持。內容包括：(1)定期營養評估：通過膳食調查(食物攝入量、食物結構)、體測(體重及體質指數、皮褶厚度等)等方式了解患者營養狀況。(2)根據具體營養情況對患者實施對應的健康教育：①堅持總熱量攝入≥35 kCal/kg·d,蛋白質攝入1.2 g/kg·d，鈉鹽攝入4～8 g/d，磷攝入800 mg/d，膳食纖維攝入25～30 g/d，同時及時補充維生素C 100 mg/d、B族維生素30 mg為原則；②告知患者營養均衡、膳食均衡的重要性，并督促患者及家屬進行營養管理。

1.2.2試驗組 試驗組實施以營養師為主導的優化營養管理。

1.2.2.1建立干預小組 由營養科醫師2名、腎內科主治醫師1名、藥劑師1名、腎內科血透?？谱o師3名組成。其中2名營養醫師主導實驗進展，負責給小組成員進行營養相關專業知識培訓，并負責最終營養管理方案制定；主治醫師負責提供疾病相關醫學專業知識及見解，同時提出營養要求及最后實施營養支持治療；藥劑師負責提出臨床用藥要求及注意事項等；?？谱o師負責營養篩查及?？谱o理。

1.2.2.2制定營養管理方案 小組共同參與討論，由營養師完善并制定優化營養管理方案。首先，營養師對患者進行全面細致的營養評估包括體測、了解膳食結構等，再根據主治醫師提出的營養要求及藥劑師提出的注意事項，制定個體化營養管理方案，包括食譜及各學科分工內容。

1.2.2.3營養管理方案 (1)食譜原則：①低鈉鹽飲食、合理水分攝入(無尿患者鈉鹽攝入4～5 g、1 000 ml水；有尿患者適當增加，以6 g鈉鹽 /d、2 000 ml水/d為宜，兩次透析間的體重增加量應控制在原體重的5%以內，每日水攝入量應為尿量+500 ml)；②合理攝入蛋白：以攝入優質蛋白為主如雞肉、魚肉等，限制豆制品、牛肉及蛋黃等攝入，每日攝入量應為110～115 g/d，若出現肌酐清除率低于15 ml/min則限制蛋白攝入；③熱量充足：每日35 kCal/kg為宜，減少動物脂肪攝入，以植物油代替；④限制鉀、磷攝入：如芥菜、苦瓜、韭菜、海帶、香蕉、石榴、橙子、堅果、咖啡奶制品、蛋黃、動物內臟、花生等食物減少食用；⑤鼓勵食用易消化、高維生素食物，并及時補充葉酸及維生素B。(2)營養師制定出個體化營養支持方案，與?？谱o師一起為患者面對面講解，告知患者營養管理的重要性及相關原理，提高患者的認知，提高患者依從性。?？谱o師在了解營養方案的同時，與營養師再次確認護理內容如除了食譜上的內容是否是完全不能進食其他食物、日常需要記錄哪些內容等。(3)?？谱o師將營養支持方案交由醫院營養科為患者制作膳食，嚴格按照食譜對患者進行飲食護理，日常對患者及家屬進行監督，避免額外的、不合理的食物攝入；日常記錄患者尿量、能量攝入情況(每餐是否剩余)、飲水量等。(4)營養醫師每周三、周四進行查房，每周進行一次評估及方案調整(對患者的營養攝入情況及身體營養狀態進行評估，同時了解病情及營養需求后對食譜進行適當調整)。

1.2.2.4兩組治療期間出現的瘙癢癥狀、關節疼痛等并發癥情況均予以常規處理，如出現皮膚瘙癢者，護士需囑患者剪短指甲、注意手衛生、禁抓撓皮膚，可通過拍打皮膚減輕瘙癢感，禁用過燙的水洗浴或使用刺激性沐浴乳等。兩組觀察時間均為3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1兩組飲食依從性〔6〕采用飲食依從態度量表(Renal Adherence Attitudes Questionnaire，RAAQ)評分及飲食依從行為量表及(Renal Adherence Behavior Questionnaire，RABQ)對患者飲食依從性進行評估。RAAQ量表內容包括健康、接受、社會限制及自理4個方面態度，共計0～170分，分值越高提示依從態度越好；RABQ量表內容包括鉀、鈉鹽、自我護理、液體限制等5個方面的行為，共計125分，分值越高提示依從行為越好。

1.3.2兩組飲食情況 于干預前后調查患者24 h飲食情況，包括熱量、鈉、鉀、脂肪、蛋白質、磷等攝入情況。

1.3.3兩組營養相關指標、鈣磷代謝水平及甲狀旁腺激素水平 于干預前后通過人體測量了解患者體重指數(Body Mass Index，BMI)、上臂圍及肱三頭肌皮褶厚度；于干預前后取患者空腹靜脈血5 ml，采用自動分析儀(上海雨婷生物科技有限公司，Biotetic-2008)檢測血紅蛋白、血紅蛋白(Hemoglobin，Hb)、白蛋白(Albumin，Alb)、血磷濃度、血鈣濃度，放射免疫法測定甲狀旁腺激素水平，試劑盒購自上海雨婷公司。

1.3.4兩組皮膚瘙癢情況 于干預前后采用四項瘙癢量表(FIIQ)-中文版〔7〕對患者瘙癢程度進行比較，量表包含瘙癢部位、嚴重程度、頻率及對睡眠的影響4個方面內容，共計3～19分，分值越高提示瘙癢程度越重。

1.3.5兩組其他并發癥發生情況 包括高磷低鈣現象、瘙癢癥狀、關節疼痛、營養不良等。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組飲食依從性比較

干預前，兩組RAAQ評分及RABQ評分接近，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，兩組RAAQ評分及RABQ評分均較干預前升高，且試驗組兩個量表評分均較對照組高，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組飲食依從性比較(分，

2.2 兩組飲食情況比較

干預前，兩組飲食情況數據接近，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，兩組熱量、脂肪及蛋白質攝入量均較干預前提高，鈉鹽、鉀及磷攝入量較干預前減低，且除鉀攝入數據相似外，其余飲食情況試驗組均優于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組飲食情況比較

2.3 兩組營養情況相關指標比較

干預前,兩組營養情況相關指標數據接近,差異無統計學意義(P>0.05);干預后,對照組BMI、Hb、Alb均較干預前升高,且試驗組各項營養指標均優于對照組,差異均有統計學意義(均P<0.05),見表4。

表4 兩組營養相關指標比較

2.4 兩組鈣磷代謝情況及甲狀旁腺激素水平比較

干預前，兩組血鈣、血磷水平、鈣磷乘積及甲狀旁腺激素水平差異均無統計學意義(均P>0.05)；干預后，對照組血磷水平及鈣磷乘積均降低，甲狀旁腺激素水平較干預前升高，且試驗組血磷水平、鈣磷乘積及甲狀旁腺激素水平均低于對照組，血鈣水平高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表5。

表5 兩組鈣磷代謝情況及甲狀旁腺激素水平比較

2.5 兩組FIIQ評分比較

干預前，兩組FIIQ評分接近，差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，試驗組FIIQ評分降低，且低于對照組(均P<0.05)，見表6。

表6 兩組FIIQ評分比較(分，

2.6 兩組并發癥發生情況比較

試驗組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表7。

表7 兩組并發癥發生情況〔n(%)〕

3 討論

本研究結果顯示，試驗組飲食依從行為優于對照組，這提示以營養師主導的優化營養管理模式可提高患者依從性，改善患者飲食依從態度及行為?？紤]原因為：優化營養管理模式能使患者參與營養管理，干預前營養師講解營養方案可使患者提升對營養管理的認知，了解營養管理的重要性；且試驗組患者每日膳食均嚴格按營養師制定的食譜進行，可減少患者因不了解各種食物的營養價值或成分而導致不合理飲食行為；?？谱o師嚴格督促并記錄每日營養攝入情況，提高患者對營養管理的重視程度，從而積極影響患者改善應對方式，優化態度及行為。

試驗組飲食攝入情況及營養相關指標均優于對照組，這表明優化后的管理模式有利于規范患者飲食攝入，使營養攝入比例均衡，有利于維持或優化患者營養狀態。分析原因為：優化的營養管理方案是于經過多學科討論與營養師全面的營養評估后制定的個性化方案，在?？谱o師嚴格的督促下實施，可嚴格把控患者的營養攝入按科學的、個性化的營養支持方案進行，避免出現營養攝入比例不均衡〔8〕的情況；同時，也達到臨床主治醫師的治療需求及營養需求，以此可避免患者出現攝入與需求不對等現象，避免出現營養不良或某一營養元素攝入不足的發生。

試驗組血鈣水平明顯高于對照組、血磷水平低于對照組，且皮膚瘙癢癥狀明顯緩解，而對照組患者均存在明顯的高磷低鈣現象，皮膚瘙癢癥無緩解，且存在一定程度的關節疼痛。這表明優化模式有利于穩定HD患者血磷、血鈣水平，減少高磷低鈣現象的發生，減少皮膚瘙癢及關節疼痛等并發癥的發生?？紤]原因為：優化模式中營養師每周對患者進行一次營養評估及方案調整，可確?；颊叩臓I養攝入均衡，同時限制磷、鈉、鉀的攝入比例，以降低血磷濃度、穩定血鈣，降低鈣磷乘積，而鈣磷乘積與皮膚瘙癢程度呈正相關〔9〕，試驗組的血磷濃度得到控制，使鈣磷乘積得以降低，皮膚瘙癢癥狀減輕。血鈣濃度低提示患者中血漿中鈣濃度低，以致缺少游離鈣發揮生物作用，長期的鈣缺乏導致骨生長及骨吸收受影響，易出現抽筋、痙攣、甚至骨質疏松，引起關節疼痛〔10〕；且對照組的高磷狀態，易引起甲狀旁腺功能亢進〔11〕，引起甲狀旁腺激素水平升高即對照組甲狀旁腺激素水平高于試驗組，可提高破骨細胞活性及數目，引起代謝性骨病〔12〕，因此，高磷低鈣患者會出現一定程度的關節疼痛。

綜上所述，營養師主導的優化營養管理模式可優化HD患者營養管理，提高患者飲食依從性、改善患者營養狀態，穩定血鈣水平、降低血磷濃度，減少皮膚瘙癢、營養不良、關節疼痛等癥狀的發生。本研究樣本量有限，存在選擇偏倚，且HD年齡與營養不良發生情況是否存在相關性值得更進一步研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突