分階段健康教育聯合圖示工具的呼吸道管理在慢性鼻竇炎患者術后康復的應用

黃艷

上海復旦大學附屬華山醫院外科，上海 200040

慢性鼻竇炎(Chronic sinusitis,CRS)是鼻竇的慢性化膿性炎癥,是臨床常見多發性疾病。國內研究表明我國CRS發病率約為8%,居于耳鼻喉科疾病首位〔1〕。功能性鼻內鏡手術(functional endoscopic sinus surgery,FESS)是目前治療CRS的有效術式,但FESS術后創面不能縫合,手術創傷導致的疼痛,且術后鼻腔內填塞物壓迫止血,導致患者腦缺氧對疼痛耐受閾值的降低致使疼痛加重〔2〕。既往已有研究證實對于CRS圍術期采取合適的臨床護理,可改善手術結局,降低復發率〔3〕。有學者提出分階段健康教育路徑,該方法是借鑒臨床護理路徑模式實施的教育模式〔4〕,國內雖已有學者將其應用于CRS患者圍術期護理中〔5〕,但仍有不足:一方面多以口頭教育、圖文或幻聽片等形式進行,形式呆板、耗時長、操作性護理措施患者難以理解等造成教育效果與預期效果存在一定的差距;另一方面國內關于CRS手術的健康教育多集中于鼻部恢復以及飲食管理,鮮少涉及專門的呼吸道管理,而呼吸道管理也關乎CRS患者術后恢復;此外,在CRS護理效果的探究上涉及嗅覺功能的報道不多,雖然嗅覺功能主要通過手術改善,但是術后護理也會對患者嗅覺功能的恢復程度產生影響?；诖?本研究將分階段健康教育與基于圖示工具的呼吸道管理聯合,旨在探討該護理方案對CRS手術患者術后康復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇上海復旦大學附屬華山醫院2018年5月至2020年9月診治的91例CRS患者。納入標準：①符合CRS診斷標準〔6〕；②均在本院接受鼻內鏡手術；③患者知情同意，且經該院倫理委員會審核通過(編號：HS20202516)。排除標準：①合并高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病者；②既往存在鼻部手術史者；③中途因出現嚴重并發癥需轉往其他科室治療者。隨機數表法分為研究組(46例)和對照組(45例)。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對照組 給予常規健康教育?；颊呷朐汉?，就病房環境、飲食用藥情況、CRS及其手術注意事項等知識進行金康宣教，采用傳統的面對面交流方式。術后指導患者采用鼻部冰敷或冷敷緩解咳嗽和打噴嚏情況，并嚴密監測患者術后并發癥情況，如出現并發癥，告知患者出現原因、緩解方法等。

1.2.2研究組 給予圍術期分階段健康教育聯合基于圖示工具的呼吸道管理，具體操作步驟如下。(1)成立干預小組：選擇臨床經驗豐富的5名護士組成，護士長擔任組長，共同制定干預措施。其中護士主要負責查閱病例資料、實施健康教育，護士長負責監督各項措施實施情況，并根據患者具體情況調整計劃。(2)分階段健康教育。①第一階段(入院當天)：向患者及其家屬介紹病房環境、主治醫生、責任護士，并告知呼叫器等病房設施使用方法等。②第二階段(入院次日至術前2 d)：護士將CRS的病因、癥狀、手術方法、手術目的、手術注意事項等疾病知識制定成冊，采用圖文并茂的形式進行講解。在患者入院次日，發放宣教手冊，并通過口頭講解、互動交流、問卷評估等方式了解患者心理狀態，同時向其列舉病區內成功案例，減輕其心理負擔。構建基于圖示工具的呼吸道管理方案：護理人員在護理前按照術前、術后階段構建呼吸道管理的流程，其中術前主要為預防性護理模塊，包括預防呼吸道感染、預防過敏，保持每日病房通風換氣，囑咐患者避免感冒，詢問和記錄患者的過敏原，避免患者接觸已明確的過敏原；不定時監控患者吸煙狀況，與患者家屬共同監督患者禁止吸煙，術后需要防誤吸、維持呼吸道通暢。術后包括誤吸預防模塊、生活習慣模塊和運動模塊，誤吸預防模塊包括有效咳嗽、腹式呼吸、縮唇呼吸、有效叩背排痰，生活習慣模塊包括預防過敏、禁煙禁酒等，運動模塊包括有氧運動，如爬樓梯等。由患者根據自身理解和需求自行選取呼吸道管理的相關內容，并根據其內容構建流程圖，然后護患進行討論，?？谱o士對流程圖進行完善，對于患者欠缺的模塊，配合圖片、視頻、現場演示等方法幫助患者理解，并可以錄音、圖示等形式插入備注，然后將最終呼吸道管理流程圖制作成ppt，發放患者，供患者反復觀看，加深記憶。③第三階段(術前1 d)：由?？谱o士向患者講解手術以及麻醉方式，包括手術時間、禁食時間、手術過程等，仔細詢問患者對于手術的疑惑并解答；針對心理狀態不佳者再次給予適當的心理干預；有預見性的將術后可能出現的并發癥(癥狀、病因、處理方法)告知患者及其家屬，囑咐其密切注意。囑咐患者反復觀看呼吸道管理流程圖，并根據呼吸道管理中的視頻和圖示進行操作。④第四階段(手術當天)：協助患者進行更換手術服等術前準備，安撫患者情緒；觀察患者術中呼吸道情況，包括插管情況、呼吸道異常以及出血情況等。⑤第五階段(術后當天)：與手術室護士交接，監測患者生命體征。觀察患者是否出現頭痛、口干、鼻腔傷口滲血等不適癥狀，檢查患者鼻導管和鼻腔填塞物固定情況、輸液情況；術后2 h指導患者抬高床頭30°，同時觀察患者呼吸道情況，對于出現呼吸急促、喘氣費勁、呼氣延長等異常情況者，應立即通知醫生進行處理，患者可根據呼吸道管理流程圖進一步學習進行呼吸道管理，并根據呼吸道管理中的視頻和圖示進行操作；觀察患者鼻腔出血情況。飲食方面以溫涼、刺激性小食物為主；體位以半臥位為主；鼻部護理方面，采用冷敷或冰敷、轉移注意力等方法抑制咳嗽和打噴嚏；囑咐患者口內出現分泌物應及時吐出，并定時生理鹽水含漱清潔口腔；囑咐患者出現眼部脹痛、視物模糊、鼻部出血等并發癥應立即告知醫生；囑咐患者保持情緒穩定。⑥第六階段(術后)：撤出鼻腔紗條、鼻導管，對患者講解鼻腔沖洗、滴藥、噴藥的目的，方法和注意事項，并指導患者熟練掌握具體操作，期間囑咐患者根據呼吸道管理流程圖鞏固學習進行呼吸道管理。⑦第七階段(出院前1 d至當天)：對患者進行出院宣教，強調飲食應避免過熱、過硬以及刺激性強的食物，避免用力加壓和碰撞鼻部；近2個月內避免游泳和劇烈活動，為患者提供用藥指導，并強調按時復查；術后進一步加強基于圖示工具的呼吸道管理，除預防呼吸道感染、預防過敏外，還加強對患者煙酒的控制，可采用戒煙糖、口香糖等代替煙酒，同時通過微信不定期推送煙酒對患者呼吸道的危害。

1.3 觀察指標

①自我管理能力：于術前、術后3個月采用自我護理能力量表(ESCA)〔7〕進行評估，包含自我護理技能、自我責任感、自我概念以及健康知識水平4個維度，共計43個條目，每個條目采用5級評分法，分值越高表示患者自我護理能力越強。②術后疼痛程度：采用視覺模擬評分(VAS)評估，該評分根據患者疼痛程度計為0～10分，分值越高表示疼痛程度越為嚴重。于術后當日、1 d、3 d和出院當日評估。③術后康復：統計患者術后首次下床時間、住院時間、術后并發癥情況。④手術結局：于術前、術后6個月采用鼻腔鼻竇結局測試量表-20(SNOT-20)〔8〕對患者手術結局進行評估，該量表包括鼻竇炎相關癥狀、鼻部癥狀、睡眠障礙和情感障礙4個方面，每個條目0～3分，分值越高表示患者癥狀越為嚴重。⑤嗅覺功能：分別于術前、術后1個月、3個月以及6個月采用CCCRC嗅覺測試評分評估患者嗅覺功能，其中無嗅覺計為0～2分、嗅覺重度降低計為3分，嗅覺中度降低計為4分，嗅覺輕度降低計為5分，嗅覺正常計為6分。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者自我管理能力比較

術前兩組患者自我管理能力各項維度評分比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，術后兩組患者各項維度評分均顯著上升，且研究組上升幅度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者自我管理能力比較分)

2.2 兩組患者術后疼痛程度比較

手術當日兩組患者疼痛評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后各時間點研究組評分均顯著低于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后疼痛程度比較分)

2.3 兩組患者術后康復情況比較

兩組患者術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，但研究組術后首次下床時間以及住院時間均顯著低于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后康復情況比較

2.4 兩組患者手術結局比較

術前兩組患者鼻部癥狀、鼻竇炎癥狀、情感障礙和睡眠障礙評分比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，術后研究組上述項目評分均顯著低于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者手術結局比較分)

2.5 兩組患者嗅覺功能比較

術前及術后1個月兩組患者嗅覺功能評分比較無統計學意義(P>0.05)，術后3個月、6個月研究組患者嗅覺功能評分均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者嗅覺功能比較分)

3 討論

既往研究表明CRS對各個年齡段的患者均患有不同程度的危害，對青少年而言會導致氧氣吸入受阻，引起血氧飽和度降低，進而引起智力降低、記憶力減退；而對于中老年人，長期用嘴呼吸會增加患者咽炎、氣管炎、肺內感染等疾病〔9〕。在傳統以任務為主導的健康教育中，因護理人員專業素養不同，難以滿足患者護理需求，故規范FESS術式圍術期健康教育流程十分必要。分階段健康教育路徑同時吸收循證醫學、質量管理經驗，融合整體護理觀念，以患者為中心，可較好地滿足患者診療需求，將各項健康教育內容落實到護理各個環節中，保證健康教育質量〔10〕。

患者的自我管理能力與CRS患者的術后恢復密切相關，通過規范化的護理干預可提高患者的術后自我管理能力，從而提高其生活質量〔11〕。健康教育作為提高患者自我管理能力方法之一，本研究結果顯示圍術期分階段健康教育聯合基于圖示工具的呼吸道管理可提高患者自我管理能力。分析其原因，常規的健康教育多停留于疾病相關知識的普及，往往是一次性全部講授，不易于患者理解，還費時費力，且宣教者的表達能力也會影響宣教效果 。而分階段健康教育路徑關注的是患者的問題，且強調患者對于疾病、情感以及角色方面的管理，以健康教育內容制定恰當的計劃表，一方面具有前瞻性、計劃性、針對性，避免護士因個人能力不同造成的遺漏和疏忽；另一方面，根據患者圍術期中時間點分階段進行宣教，可較好的解決宣教內容復雜、易于遺忘、難以理解等缺點，患者可更好的正確認識疾病，避免不必要的擔心焦慮〔12〕；基于圖示工具的呼吸道管理將知識轉化為視覺勻速，可幫助患者更好的理解呼吸道管理的具體內容，清楚術前、術后階段呼吸道管理操作；同時通過護患討論、圖示、視頻等方式加強患者記憶。

術后疼痛是因術后溫度、機械或化學改變刺激傷害感受器導致的炎性疼痛，其發生會對患者身體、生理造成雙重打擊，增加并發癥風險〔13〕。本研究中結果顯示圍術期分階段健康教育聯合基于圖示工具的呼吸道管理可改善患者疼痛程度。筆者認為其原因可能與分階段健康教育有預見性的告知了患者術后可能出現的并發癥，調整了患者的心理現狀，增強其心理防御能力；同時術后早期冷敷可降低神經末梢敏感性和細胞敏感性，從而減輕疼痛〔14〕。術后康復是臨床重點關注問題，心理因素、并發癥等均會影響術后康復效果。周蕾等〔15〕通過給予CRS患者需求導向下的心理健康教育發現可加快其術后恢復，提高生活質量。本研究顯示圍術期分階段健康教育聯合基于圖示工具的呼吸道管理也可改善CRS患者手術結局，促進術后康復。相比于傳統健康教育，分階段健康教育促使護士根據路徑對患者從入院到出院的系統、動態、針對性地進行健康教育，避免疏漏、護士經驗或能力不足導致的低效性健康教育，同時患者通過該計劃可提高自身管理意識，促使圍術期各項措施可更為準確、有效的落實。此外，既往護理中常忽略對于患者呼吸道的護理，但鼻竇炎手術在進行氣管插管全麻時易對呼吸道黏膜造成刺激，同時受手術影響，患者氣道呈高反應性，容易出現可逆性的呼吸道阻塞，增加患者的不適感，從而影響術后康復?；趫D示工具的呼吸道管理的加入增加了臨床對于患者呼吸道護理的關注度，進而可盡可能地緩解患者的不適感，促進其術后康復。受阻塞性、神經性以及其他原因的影響，大部分CRS患者或多或少存在嗅覺障礙，雖然經鼻內鏡手術后患者嗅覺障礙會有所改善，但術后嗅覺障礙改善持續時間不等，部分患者術后可能再次出現嗅覺障礙，進一步體現了術后護理的重要性〔16〕。本研究結果顯示圍術期分階段健康教育聯合基于圖示工具的呼吸道管理可促進CRS患者術后嗅覺功能恢復。筆者認為其原因可能是在分階段的健康教育的基礎上，通過圖示工具的演示進一步加強了對患者的呼吸道管理，促使患者牢記呼吸道管理的相關操作，長期的煙酒是影響患者嗅覺功能的危險因素，健康的生活習慣對于患者嗅覺功能的恢復具有重要的作用。

綜上所述，圍術期分階段健康教育聯合基于圖示工具的呼吸道管理應用于CRS行鼻內鏡手術患者圍術期護理中，可改善患者心理狀態，緩解術后疼痛，改善手術結局，促進嗅覺功能恢復，進而利于整體術后康復。但本研究納入病例數較少，尚無多中心、大樣本的臨床試驗，需在以后的臨床工作中進一步實踐驗證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突