結直腸病變行內鏡黏膜下剝離術患者心理應激水平影響因素及護理策略

惠麗 代夢男 朱穎煒 陸健 倪景斌 鄒姣

1無錫市第二人民醫院消化內鏡中心，無錫 214000；2無錫市第二人民醫院消化內科，無錫 214000

結直腸病變是指結直腸黏膜或黏膜下層的上皮組織細胞發生炎性或病理性改變的疾病〔1〕。臨床多以排便改變、腹瀉腹痛、便血等癥狀為主要表現,若不及時加以控制,還會衍生出低蛋白血癥、貧血或惡性病變等并發癥,為提高患者生存概率,早期臨床干預治療至關重要〔2〕。內鏡黏膜下剝離術(Endoscopic Submucosal Dissection,ESD)借助超聲內鏡,對局部病灶及周圍浸潤組織進行完整性切除,有效改善臨床癥狀〔3〕。但手術屬于創傷刺激性操作手段,據統計,患者術后發生抑郁、焦慮、恐慌等心理應激障礙為30%～70%,對后續治療與機體恢復產生直接影響〔4〕?，F階段,臨床相關參考文獻資料中,對于結直腸病變行ESD治療患者發生心理應激障礙的文獻甚少,致使患者術后康復護理與心理干預制定缺乏科學依據支撐〔5〕。本文通過對結直腸ESD術后患者心理應激障礙發生的相關影響因素進行Logistic分析,旨在明確術后心理應激的主要影響因素,為術后護理策略的制定提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將無錫市第二人民醫院消化內鏡科室作為本次研究開展單位，抽取2019年7月至2022年8月期間收治的結直腸病變采取內鏡黏膜下剝離術的98例患者進行系統分析調查。入組標準：①經由磁共振、超聲內鏡檢查、直腸指檢等檢查，符合《中國消化內鏡診療相關腸道準備指南精簡版(2019年)》中結直腸病變診斷標準〔6〕；②首次就診且ESD手術適應證；③年齡>18歲；④臨床資料完整。排除標準：①合并腦、肺、腎等臟器器官功能不全；②合并凝血機制障礙疾??；③近3個月糖皮質激素類、免疫抑制劑等藥物服用史；④合并顱腦、胸腔等活動性出血。

1.2 樣本量計算

1.3 方法

1.3.1調查工具 結直腸病變內鏡黏膜下剝離術患者相關資料及各項判斷標準均以消化內鏡科室資料為準，①一般資料：年齡、性別、麻醉方式、手術時長、病變范圍、病變位置、止血夾使用數量、文化水平、糖尿病、術中出血量、術后疼痛、病程、白細胞計數(WBC)、婚姻狀況、疾病認知、社會支持度。②心理應激水平：采用癥狀自評量表(symptom check list-90，SCL-90)對患者心理應激狀態進行綜合評估，主要包括抑郁、軀體化、恐怖、人際敏感、精神病性5個維度，共90項條目，每項條目滿分為5分，總得分為0～450分，≥160分即為存在心理應激障礙，Cronbach α系數為0.817～0.975〔8〕。③疾病認知度：使用本院自制結直腸癌疾病健康相關護理知識調查問卷，主要包括病理機制、并發癥、用藥指導、注意事項4個方面，共20個題目，每個題目滿分為5分，總得分為0～100分，≥75分即為合格，分數越高說明認知度越好。④術后疼痛：使用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)對患者疼痛感知情況進行評估，總得分為0～10分，輕度：1～3分；中度：4～6分；重度：7～10分，分數越高說明疼痛感知越重，Cronbach α系數為0.912〔9〕。⑤白細胞計數(WBC)：正常范圍(4～10)×109/L。⑥社會支持度：使用社會支持評定量表(Social Support Rating Scale，SSRS)對患者進行評估，主要包括主觀支持、客觀支持及支持利用度3個維度進行綜合測評，共10項條目，每項條目滿分6分，滿分為0～60分，分數越高說明社會支持水平越好，Cronbach α系數為0.896～0.925〔10〕。

1.3.2資料收集方法 科室責任護士依據自身以往臨床護理經驗及學術網站，采用病歷檔案資料收集方法，對結直腸病變采取內鏡黏膜下剝離手術治療患者相關數據資料進行收集分析。參與此次護理研究人員，在系統調查開展前，由科室護士長組織，進行結直腸病變發生發展、并發癥、內鏡黏膜下剝離手術流程及注意事項等相關專業理論知識的集中學習與培訓，培訓時間為5 d，結束后統一使用本院消化內鏡術后護理相關知識調查問卷進行考核，成績達標者參與本次研究工作。借助問卷星網絡平臺進行相關調查問卷的發放與結果回收，該問卷內設置統一話術的指導語，采用不記名填寫，書寫時間控制在5 min內，填寫完全后方可提交。為保證問卷回收的有效性，設置每臺儀器設備和IP地址僅能在線進行1次答題，剔除答題時間<100 s的問卷。共發放98份問卷，回收有效問卷98份，有效回收率為100%。

1.4 統計學分析

應用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。計數資料以〔n(%)〕表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。計量資料組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以M(Q1，Q3)表示，組間比較采用M-W秩和檢驗。采用Logistic回歸分析影響結直腸病變內鏡黏膜下剝離術患者心理應激障礙的獨立危險因素，記錄各項目回歸系數β、標準誤差(Squared Error，SE)、比值比(Odds Ratio，OR)及95%置信區間(Confidence Interval，CI)，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 結直腸病變行內鏡黏膜下剝離術患者心理應激水平相關單因素分析

兩組年齡、性別、麻醉方式、手術時長、病變范圍、病變位置、止血夾使用數量、文化水平、糖尿病史、病程、白細胞計數(WBC)、婚姻狀況等差異不具有統計學意義(P>0.05)；視覺模擬量表(VAS)、疾病認知度、社會支持評定量表(SSRS)等具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 影響結直腸病變內鏡黏膜下剝離術患者心理應激障礙的單因素

2.2 結直腸病變行內鏡黏膜下剝離術患者心理應激障礙獨立影響因素變量賦值表

見表2。

2.3 結直腸病變內鏡黏膜下剝離術后患者心理應激障礙影響因素的Logistic回歸分析

疾病認知評分<75分、術后疼痛≥4分、SSRS<33分等均為結直腸病變內鏡黏膜下剝離術患者心理應激障礙的危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 結直腸病變內鏡黏膜下剝離術后患者心理應激障礙Logistic多因素分析

3 討論

3.1 疾病健康知識知曉情況差為結直腸病變內鏡黏膜下剝離術治療患者心理應激障礙的危險因素

本研究發現，在實施內鏡黏膜下剝離手術前接受結直腸病變相關健康知識宣教患者心理應激障礙水平低于未進行宣教患者。分析原因：術前健康宣教作為患者疾病相關健康知識獲取的主要途徑，但由于部分患者入院后未參與相關內容宣教講解，加之患者自身對于結直腸病變相關知識了解較少，錯誤的疾病認知，降低了患者臨床治療配合度，加重了自身恐懼與焦慮等負性心理狀態〔11-12〕。改善措施：責任護士于患者入院1 d后，將結直腸病變成因、典型癥狀、危害性、內鏡黏膜下剝離術原理、目的、操作流程及術后自我護理注意事項等疾病健康知識，以健康宣傳手冊、PPT、圖文視頻等形式，對患者及家屬進行面對面宣教，每次宣教時間控制在40～45 min，每周宣教3次，連續4 w。每次宣教結束后，采用問卷填寫法，對患者宣教內容掌握情況加以了解。邀請消化科權威專家，每周六進行1次知識講座，講座主題以“正確認知結直腸病變”“內鏡黏膜下剝離術實施的必要性”“術后如何養成健康生活行為作息”等，每次講座時間為45～60 min，在知識講解過程中，鼓勵患者隨時進行提問，護理人員以專業性、通俗易懂的言語加以解答。告知患者術前進行生化實驗、影像學檢查的必要性，提高患者臨床配合度。通過直觀、鮮明的宣教手段，有助于激發患者對于疾病相關知識與術后自我護理管理等內容探索的好奇心與積極性，強化患者對于疾病與內鏡剝離術的認知，及時糾正治療與護理管理過程中患者自身存在的錯誤行為，提升其配合依從性，改善患者在剝離手術圍術期存在退縮、恐慌等負性心理情緒〔13〕。

3.2 疼痛加劇了患者心理應激障礙

研究分析發現，結直腸病變內鏡黏膜下剝離術后心理存在應激障礙患者疼痛感知水平明顯高于心理應激水平處于正常狀態患者。分析原因：內鏡黏膜下剝離手術屬于有創治療操作，受創口、麻醉藥物等不良因素影響，多數患者術后早期自我疼痛感知較為明顯，不僅對其睡眠質量產生干擾，還會增加患者身心應激反應的敏感水平，加重其心理應激障礙。改善措施：護理人員待患者術后意識狀態逐漸恢復后，詢問其自身疼痛感知情況，對于存在疼痛但處于機體可耐受范圍患者，告知其屬于正?，F象，1～2 d即可自行消退，無須采取手段〔14〕。對于疼痛超過自身承受范圍患者，護理人員遵循醫囑，給予其曲馬多、可待因等阿片類鎮痛解痙藥物加以干預。同時，護理人員選取節奏舒緩、旋律優美的音頻10～15首，叮囑患者依據自身喜好，從中挑選3～5首加以聆聽，音量控制在45～55 dB，根據患者音量承受情況加以適當調節，每天聆聽1次，每次時間為25～35 min，每周3～4次，連續4 w。通過對患者給予早期疼痛干預及音樂療法，有助于提升其垂體腦咖肽濃度水平，從而有效抑制機體疼痛敏感度，降低疼痛閾值。同時，患者在音樂療法的助推下，自身肌肉達至完全放松狀態，減少腎上腺素分泌與交感神經系統活動量，促使其血壓、呼吸均處于平穩狀態，臨床各項治療護理操作得以順利開展，并達到催眠、鎮痛解痙效果，減輕患者因疼痛應激刺激而產生的焦慮、抑郁等不良心理應激反應。

3.3 社會支持水平對結直腸癌術后患者心理應激障礙產生直接影響

研究還發現，心理存在應激障礙的結直腸病變術后患者社會支持水平相對偏低。分析原因：社會支持是指通過信息互通、工具輔助、情感交流等方式，以此來緩解患者面對壓力應激事件的積極性與能力，從而改善其心理應激狀態，促使機體得以早期恢復。但由于消化內鏡黏膜下剝離術屬于侵襲性臨床治療手段，在手術操作過程中易對消化道產生直接刺激，引發機體生理不適感，加重心理壓力與負擔，導致患者孤獨、寂寞感更加突出，加之患者來自社會、家庭及朋友的支持安慰較少，愛與歸屬感等需求未能得以滿足，導致患者心理應激障礙程度加劇〔15〕。改善措施：護理人員在心理科醫師的指導下，主動與患者進行交流溝通，開放提問方式，引導患者將自身存在的擔憂與干擾因素加以闡述，在其表述過程中，認真傾聽的同時，站在患者角度進行共情式思考，適當給予其心理疏導與放松，每周2～3次，每次心理干預時間在30～35 min。告知家屬其在患者術后恢復與護理管理中的重要角色，密切關注患者心理狀態與情緒變化情況，對于患者提出合理的要求盡量給予滿足。增加日常交流互動時間，談話以積極樂觀、健康向上等話題為主旋律，與患者一起對未來美好生活進行展望與暢想。通過轉變患者自身對于社會認知，改善患者術后機體恢復與護理管理時的控制感，激發患者自身求生欲的同時，減輕其心理壓力與負擔，降低心理應激水平。

綜上所述，結直腸病變內鏡黏膜下剝離術后心理應激障礙的相關影響因素眾多，其中術前健康教育、術后疼痛、社會支持等為患者獨立危險因素，護理人員在增強對患者疾病相關健康知識宣教的同時，強化其疾病認知度，對患者進行規范化疼痛管理，減輕其術后疼痛應激反應水平，提高其舒適程度。同時，充分發揮醫護、家屬等多方力量，滿足患者自身心理需求，加強自身抗壓能力水平，降低患者心理應激障礙程度，提升其臨床護理配合依從性，為術后患者近期、遠期機體恢復，提供科學有效的借鑒價值。

本次研究僅就本院在特定時間內符合參與研究標準的結直腸病變術后患者作為觀察對象，且研究時間較短、觀察因素較少，導致研究結果存在偏差性。未來可擴展不同地區的多個醫院作為研究開展單位，并適當延長觀察時間與擴充觀察因素。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突