體外膜肺氧合支持危重癥患者優化院間轉運措施的臨床研究

孫甜甜 張麗 李付華 張葦 呂會力 王丹丹

鄭州大學第二附屬醫院ICU 鄭州 450014

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是一項高級生命支持技術,通過動力泵將體內部分血液引出體外,經膜肺氧合器進行氣體交換之后,重新泵回體內,可以為危重癥患者提供持續有效的心肺功能支持,為心肺功能恢復及原發病的治療贏得時機[1]。雖然一些基層醫療機構可為這些危重癥患者緊急給予ECMO支持,但由于病情變化迅速,并受限于醫院條件,往往需要院間轉運[2]。行ECMO支持危重癥患者院間轉運的過程繁雜,受距離、時間、設備和轉運團隊等多種因素的影響,不良事件發生率達31.70%～45.00%[3-5],若未得到及時有效處理,可威脅患者的生命。因此,提高行ECMO支持危重癥患者院間轉運的安全性已成為風險管理中不可忽視的重要環節。我院自2012年引進ECMO支持技術,經過不斷總結經驗,于2017年,成立了行ECMO支持患者的專業轉運團隊,并于2023年開展優化轉運措施,對轉運質量提出了更高要求,建立了ECMO轉運標準化操作規程?，F將轉運和護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2022-06—2023-06于外院經ECMO支持,我院行院間轉運的60例危重癥患者的臨床資料。均為暴發性心肌炎(fulminant myocarditis,FM)、急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)、心源性休克(cardiogenic shock,CS)、難治性心力衰竭(refractory heart failure,RHF)、重癥肺炎(serious pneumonia,SP)等呼吸、循環衰竭等符合ECMO治療指征的患者。在當地醫院行ECMO支持,并符合院間轉運要求,患者家屬同意轉運。排除病情發展迅速無法轉運者。以2023-01開展優化轉運措施為時間分界,選取2022-06—2022-12 開展ECMO常規轉運的32例患者作為常規轉運組,將2023-01—2023-06開展優化措施轉運的28例患者作為優化轉運組。2組患者的一般資料差異無統計學意義,見表1。本研究已獲院倫理委員會審批,患者及其家屬簽署知情同意書。

表1 2組患者的一般資料比較

1.2 轉運方法

1.2.1 常規轉運組 熟悉ECMO支持患者院間轉運期間的并發癥和緊急情況。參照常規急救流程,與當地醫院做好交接等。從患者的安全角度出發,依據《2010年中國重癥病人轉運指南(草案)》進行轉運。轉運過程中,保證各種儀器設備正常運轉,密切監測患者的生命體征,做好各種意外及并發癥的觀察和處理,并詳細做好記錄。

1.2.2 優化轉運組 (1)建立專業ECMO轉運團隊:由ICU醫護人員組成ECMO轉運團隊,包括ICU醫師 (工作年限>3 a,獲得中華醫學會重癥醫學?？漆t師資質,其中2名高級職稱醫師)和ICU護士 (工作年限>3 a,N3級及以上?？谱o士且獲得國家級或省級危重癥?？谱o士資質)。掌握重癥醫學,以及ECMO的物理學、生理學、ECMO相關并發癥的知識,獨立完成各種必要的診斷治療措施。要求護士熟悉ECMO支持醫用耗材的使用方法、危重癥患者的轉運注意事項、觀察要點和搶救措施。每次轉運組成4人小組,由經驗豐富的高年資醫師負責。組員由科主任和護士長直接領導,定期進行ECMO支持患者轉運知識培訓。內容包括轉運條件、設備管理。ECMO相關醫學知識。常見問題的處理、感染防治、突發事件和并發癥處理等。定期進行模擬轉運實戰化訓練,并考核轉運團隊的實際操作能力。(2)根據以往ECMO支持經驗,制訂風險評估和標準化轉運流程:①評估患者呼吸道通暢情況、氣管插管深度、氣囊壓力。氣管插管接呼吸機輔助呼吸時,確保導管無脫管、管路通暢、無移位。評估靜脈輸液管道是否通暢和妥善固定,知曉患者使用藥物,將患者輸液管路減至最少,僅留下血管活性藥物和鎮靜藥物通路。評估約束患者的必要性,以最大限度減少轉運過程中由于患者躁動引起的氧耗增加和管路意外滑脫。②做好轉運設備及交通工具、路線、距離和天氣條件準備。按需備好鎮靜止痛藥物。檢查供氧裝置,除了足夠轉運期間使用的氧氣量之外,另有1h的儲備量。保證ECMO設備、心電監護儀、呼吸機、電動吸痰器、微量泵等設備功能完好和電量充足。距離>200 km時,安排兩位司機。(3)轉運管理: ① ECMO團隊到達當地醫院后,醫護人員應對患者的病情進行評估,確認符合ECMO轉運條件。轉運護士與責任護士交接護理項目,更換ECMO的氧氣并調好流量。醫生設好呼吸機的參數后,更換監護儀。護理人員清理患者的氣道及口鼻腔分泌物,確保氣囊壓力在正常范圍。查看呼吸機、ECMO參數指標,在呼吸機管路中安裝過濾器。停止腸內營養。②上下救護車時,1人負責ECMO設備的安全固定、移動,保持管路通暢;1人負責靜脈管道通暢、生命體征觀察,以及血管活性藥泵入;1人注意患者ECMO管路的固定;1人負責呼吸機參數和報警處理。由司機和當地醫院醫護人員負責抬擔架和氧氣瓶。③長途轉運過程中,除保持必要的治療、監測和護理外,需注意觀察患者的生命體征、管路通暢和設備運轉等情況。④到達接收醫院后,轉運護士與接收護士交接患者的病史、重要體征、實驗室檢查結果、治療經過,以及轉運情況。(4)意外事件和并發癥處理: ECMO設備電力不足是最常見的意外事件。一旦發生,立即使用皮管鉗夾閉動靜脈管道,手搖驅動離心泵后,松開動靜脈皮管鉗。同時觀察患者的血壓、離心泵、膜肺情況、動脈端和靜脈端血液的顏色變化,以及管道內是否有凝血塊、空氣和導管抖動等異?，F象。出血是ECMO最為常見的并發癥,其中腦出血最為嚴重[6],應嚴密觀察患者有無口鼻腔和置管處出血。監測患者的神志、瞳孔大小,警惕腦發生出血。

1.3 觀察指標

1.3.1 轉運質量 院外滯留時間、本院接收時間、并發癥發生率、意外事件發生率。

1.3.2 護士滿意度 轉運結束后,向護理人員分發自制的護士滿意度調查表,分為非常滿意、滿意和不滿意三項。滿意度為非常滿意、滿意之和。該表克倫巴赫系數為0.826。

1.4 統計學方法采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析。一般資料采用描述性分析,計數資料采用卡方或Fisher檢驗;計量資料采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 轉運質量優化轉運組院外滯留時間、并發癥和意外事件發生率低于常規轉運組。差異均有統計學意義(P<0.05)。2組本院接收時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組轉運質量比較

2.2 護士滿意度優化轉運組的護士滿意度高于常規轉運組,有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組護士滿意度比較

3 討論

3.1 優化行ECMO支持患者本研究在開展ECMO支持初期,由于對轉運經驗不足,一般采用急救常規轉運方案。在有轉運任務時,臨時組建轉運團隊。由主治醫師帶隊,團隊成員不固定,有時2～3人,或由當地主管醫師協同,不同程度影響到轉運效果。經過一定時期的經驗積累,加之需ECMO支持的多為危重癥患者,為提高行ECMO支持患者院間轉運效率和成功轉運率,在轉運機制上必須強化管理,組建專業ECMO轉運團隊,隨時待命。并定期進行長途轉運知識和各種操作規程培訓,優化轉運各環節的準備工作。

3.2 構建行ECMO支持患者的專業轉運團隊良好的團隊和目標化管理是保證行ECMO支持危重癥患者轉運質量的關鍵。由于ECMO操作復雜、患者病情危重,安全風險加大[7-8]。如果對ECMO操作不熟練,對于ECMO支持的各種并發癥和意外情況經驗不足,就容易在轉運過程中發生危及患者生命安全的異常情況。故專業轉運團隊應由ICU醫師、ICU?？谱o士組成,并保證轉運隊伍穩定?？梢酝ㄟ^標準化管理,減少意外情況發生的概率[6]。

3.3 做好行ECMO支持患者院間轉運的評估ECMO轉運團隊的醫生評估轉運的獲益及風險,決定該患者是否適宜于轉運。并和護士討論可能發生的風險和患者對風險的耐受程度[9]。由于ECMO患者病情危重,病情變化快,應根據病情進行適當預處理。如充分吸痰,確保氣道通暢;積極進行液體復蘇,維持血流動力學穩定;將輸液通路減至最少,保留血管活性藥物通路,保證轉運途中的補液量、速度、順序,以及血管活性藥物的正確使用。ECMO建立后需使用肝素抗凝,轉運車在行進過程中不斷變化方向和速度,患者和儀器設備隨著轉運車的抖動而顫動,可增加出血風險。因此,ECMO置管處預先使用沙袋壓迫止血。轉運過程中團隊成員分工明確,力求在轉運期間患者可得到與ICU同質化的監測和護理。途中ICU?？谱o士在床頭負責指揮ECMO和轉運床的方向,發現問題即刻暫停轉運[2,9]。

3.4 加強行ECMO支持患者的轉運演練和培訓依據行ECMO支持患者的轉運經驗、體會和教訓,以及關于ECMO新進展文獻復習,編寫成小冊子,作為培訓的重要教材;采取講座、演練等形式定期進行培訓。達到ECMO轉運標準化、流程化的目的,高質量完成行ECMO支持患者的院間轉運工作。