高血壓腦出血患者術后預后不良危險因素分析

劉暢

河南商丘市第一人民醫院急診重癥監護室 商丘 476000

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)是臨床常見的危急重癥之一,多見于中老年人群。具有起病急、進展快等特點,主要表現為肢體癱瘓等神經功能缺損癥狀,甚至可導致昏迷乃至死亡。因此,對有手術指征的患者,及時實施手術控制病情進展,同時分析影響HICH術后預后不良的危險因素,并采取針對性防治措施,對改善患者的預后有重要價值[1-2]。研究表明,依據頂葉出血、出血量、意識障礙等構建HICH患者預后不良預測模型,對預后不良具有一定預測價值[3-4]。本研究通過多因素Logistic回歸分析,進一步探討HICH術后預后不良的危險因素,并通過危險因素構建預后狀態模型,用于預測預后不良發生風險,為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2021-03—2023-03我院手術治療的126例HICH患者的臨床資料。納入標準:(1)患者的病史、臨床表現,以及影像學檢查結果均符合HICH診斷標準,并符合顱內血腫清除術的指征[5]。(2)發病至入院時間≤24 h。(3)臨床資料完整。排除標準:(1)合并重要臟器功能障礙、凝血功能異常,以及顱內感染或全身嚴重感染者。(2)硬膜下(外)血腫,或外傷、顱內血管病變所致的腦出血者。(3)雙側腦疝者。本研究經我院倫理委員會審核批準,患者自愿參與且簽署知情同意書。

1.2 方法通過查閱電子病歷檔案收集患者的臨床資料:包括性別、年齡、合并基礎疾病、入院時格拉斯哥昏迷計分(GCS)、出血部位、腦中線移位、手術方式、發病至手術時間、術后并發癥、出血破入腦室、術后慢性腦積水、高血壓分級。入院時的實驗室檢查指標:包括紅細胞計數、血紅蛋白、血小板計數、凝血酶原時間(PT)、部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、D-二聚體(D-D)。頭顱影像學檢查結果:包括出血破入腦室、術后慢性腦積水、腦中線移位。術后6個月時,依據格拉斯哥預后量表(GOS)評分判定預后情況[4]:GOS評分>3分納入預后良好組,GOS評分≤3分納入預后不良組。

2 結果

2.1 預后不良的單因素分析126例HICH患者中,術后預后不良54例(42.86%)、預后良好72例(57.14%)。單因素分析結果顯示,2組患者的年齡、糖尿病占比、入院時GCS評分<8分占比、出血量、腦中線移位≥1 cm占比、發病至手術時間、術后收縮壓,出血破入腦室占比、術后慢性腦積水占比、高血壓Ⅲ級占比,以及D-D、CRP、PCT水平的差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者的臨床資料比較

2.2 預后不良的Logistic回歸分析以表1中差異有統計學意義的變量作為自變量,變量賦值見表2;以是否發生預后不良作為因變量。Logistic回歸分析發現,年齡、入院時GCS評分<8分、腦中線移位≥1 cm、出血破入腦室、術后慢性腦積水,以及CRP、PCT、D-D水平為預后不良的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表2 變量賦值

表3 預后不良的Logistic回歸分析

2.3 Logistic預測模型的驗證依據預后不良的Logistic回歸分析結果建立Logistic預測模型,預后不良的AUC為0.967(95%CI:0.823～0.985),預測敏感度為88.89%、特異度為94.44%。具有臨床預測價值。

3 討論

HICH具有較高的致殘率和病死率。術后預后效果不僅影響患者的生存質量,還給其家庭和社會帶來沉重負擔。識別影響術后預后的高危因素并提前加以干預,對改善患者的預后至關重要。

本研究126例HICH患者中,術后6個月時的預后不良率為42.86%,其年齡高于預后良好組,同有關研究的結果相似[5-6],與隨著年齡的增長基礎病患病率高、器官儲備功能不足、對手術創傷和麻醉的耐受能力下降,從而影響術后恢復有關[7]。GCS評分可反映患者的意識狀態,主要用于評估腦外傷的病情程度。岳世元等[8]的研究表明,術前GCS評分降低為HICH術后預后不良的危險因素。本研究亦發現,預后不良組患者入院時GCS評分<8分占比高于預后良好組。血腫壓迫可引起腦中線移位,若移位≥1 cm,可增加微血栓形成風險,引發腦組織缺氧、缺血,造成腦水腫、腦干損害。本研究中預后不良組腦中線移位≥1 cm占比高于預后良好組,與艾昕[9]等報道的結果相近。其原因可能為腦中線移位表明腦組織受壓嚴重,顱內壓升高,可影響局部腦脊液循環,引起腦代謝障礙,使腦血流量減少,導致預后不良。出血破入腦室可引起腦血管痙攣,引起繼發性腦損傷,加重神經功能損傷[10]。本研究發現,預后不良組出血破入腦室占比和術后慢性腦積水占比均高于預后良好組。分析其原因可能為出血破入腦室可壓迫局部神經、血管等腦組織,影響腦葉功能,引起局部缺血性改變、腦組織壞死等,加重病情而導致預后不良。腦積水形成可影響腦脊液循環,降低循環灌注壓,引起腦組織缺血缺氧性損傷[11]。腦組織損傷可激發機體內皮細胞等分泌CRP、PCT,參與腦出血病理生理反應過程,且與神經功能受損程度呈正相關[12]。D-D屬于腦組織損傷所致凝血活性升高的代償性反應,其相對表達水平與纖維蛋白原降解量和凝血狀態呈正相關,可高特異性、高靈敏性反映 HICH 病情嚴重程度[13]。本研究預后不良患者的血清CRP、PCT、D-D水平升高,提示CRP、PCT、D-D水平與HICH患者預后不良密切相關。

針對上述危險因素,臨床需做好相關防治措施:(1)全面評估高齡患者的基礎疾病,并予以對癥治療,以降低預后不良發生風險。(2)對術前GCS評分較低者需密切監測其生命體征,警惕預后不良發生。(3)術前積極控制腦水腫和減輕腦中線移位程度,降低顱內壓,保證腦灌注壓和腦血流量,預防腦積水形成。(4)全面評估出血破入腦室患者的腦損傷程度,及時清除血腫、解除壓迫,改善腦組織血供,并予以重點監護、規范化治療。(5)加強術后慢性腦積水患者的篩查工作,及時通過手術、藥物等措施減輕腦積水。

綜上所述,年齡、入院時GCS評分<8分、腦中線移位≥1 cm、出血破入腦室、術后慢性腦積水,以及CRP、PCT、D-D水平為HICH患者預后不良的獨立危險因素?；谏鲜鑫ｋU因素構建Logistic預測模型,該模型預測預后不良具有臨床應用價值,臨床醫師可依據該模型篩選高危人群,全面評估圍術期的危險因素[14],準確高效實施手術和圍術期采取針對性康復訓練和護理,以進一步降低不良預后的發生風險。