高血壓基底節腦出血微創顱內血腫清除術臨床研究

申猛

河南商丘市中醫院神經外科 商丘 476000

高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage,HCH)是臨床常見的急性腦血管疾病,具有較高的病殘率和病死率,其中以基底核區出血最為常見。血腫對周圍組織的壓迫,可釋放大量炎癥因子造成繼發性腦水腫和神經功能損害。因此,及時和有效清除血腫、減少炎癥因子釋放,對避免神經功能繼發性損傷,促進神經功能恢復至關重要[1-2]。本研究通過對64例高血壓基底節腦出血(hypertensive basal ganglia hemorrhage,HBGH)患者的臨床資料進行分析,以探討微創顱內血腫清除術的安全性和近期效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019-12—2023-01于我院行顱內血腫清除術的64例HBGH患者的臨床資料。納入標準:(1)有明確高血壓病史,術前經頭顱 CT 掃描診斷為HBGH,且符合本研究中的相關手術指征[3]。(2)發病<24 h,出血量30～60 mL。(3)臨床和隨訪資料齊全。排除標準:(1)合并嚴重心、肝、腎等重要臟器嚴重功能不全,以及血液、免疫等系統疾病。(2)外傷或腦動脈瘤、血管畸形等引發的腦出血者。(3)合并惡性腫瘤或存在其他手術禁忌證者。以2021-07—2023-01開展微創顱內血腫清除術為時間分界,選取2019-12—2021-06實施傳統開顱血腫清除術的患者作為對照組,將2021-07—2023-01開展微創顱內血腫清除術的患者作為微創組,每組32例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2 方法患者入院后均給予脫水、降顱內壓、營養支持等常規治療。完善術前各項檢查和準備。全麻,患者取仰臥位,常規消毒、鋪巾。對照組:根據CT定位確定手術切口位置,避開頭部重要血管及功能區域,距血腫最近的頭皮處行一馬蹄形切口,逐層切開,打開腦硬膜,沿腦回方向切開皮質至血腫區。顯微鏡輔助下清除血腫后應用生理鹽水反復沖洗,直至無新鮮血液流出。血腫腔內置管引流,依據腦壓情況決定是否骨瓣回納,關顱后逐層縫合皮膚[3]。微創組:參照CT定位以血腫最大斷層平面中心在體表的投影處為靶點。經靶點垂直于矢狀平面作直線,該直線與顱表的交點定為穿刺點。穿刺進入血腫中心后退出針芯,連接無菌注射器緩慢抽吸血腫,血腫清除50%時,應用生理鹽水沖洗血腫腔,直至沖洗液清澈。血腫內注入2～3 mL尿激酶血腫液化劑,放置引流管接無菌引流袋。閉管3～4 h后開放引流。2組患者術后定期行CT復查并根據復查結果和血腫清除情況,決定引流時間及沖洗次數。繼續給予脫水、降顱壓、控制血壓、補液等常規治療[4-5]。術后均隨訪3個月。

1.3 觀察項目及療效評判標準(1)手術相關指標:手術時間、術中出血量、血腫清除率(手術前后血腫體積差/術前血腫體積×100%)、住院時間。(2)術后并發癥:肺部感染、應激性潰瘍、切口感染、再出血。(3)術前及術后4周時的血清炎性因子指標:采用羅氏全自動電化學發光檢測神經元特異烯醇化酶(NES)、特異蛋白(S100B),采用乳膠增強免疫比濁法測定超敏C反應蛋白(hs-CRP),采用酶聯免疫吸附測定法測定白細胞介素-1β(IL-1β)。嚴格按說明書指導進行操作。(4)術前及末次隨訪時,根據美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS) 評價神經功能缺損評分:含13 個條目,總分0～42分,分數與神經受損程度呈正相關。(5)末次隨訪應用格拉斯哥預后量表( GOS)分級[6]評價預后效果:生活完全自理為Ⅴ級(優),生活可以基本自理為Ⅳ級(良,輕度殘疾),生活不能自理為Ⅲ級(重度殘疾),植物生存為Ⅱ級,死亡為Ⅰ級。以V+Ⅳ級為預后良好。

2 結果

2.1 手術相關指標微創組患者的手術時間、住院時間均短于對照組,術中出血量少于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。2組患者的血腫清除率差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者手術相關指標比較

2.2 術后并發癥微創組患者術后并發癥的發生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后并發癥發生率比較

2.3 NES、S100B、hs-CRP、IL-1β水平術前2組患者的NES、S100B、hs-CRP、IL-1β水平差異無統計學意義(P>0.05)。術后4周時,2組NES、S100B、hs-CRP、IL-1β水平均較術前降低,其中微創組患者各項指標水平均低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術前后的NES、S100B、hs-CRP、IL-1β 水平比較

2.4 NIHSS評分術前2組患者的NIHSS評分差異無統計學意義(P>0.05)。末次隨訪時2組患者的NIHSS評分均較術前改善,且微創組的改善效果優于對照組。差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者手術前后NIHSS評分比較分)

2.5 預后效果末次隨訪時微創組患者的預后良好率高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者手術前后預后效果比較

3 討論

HBGH是高血壓常見和嚴重的一種并發癥,持續高血壓狀態可導致動脈管壁發生變性、缺血、壞死、微小動脈瘤形成等病理改變,進而引起顱內小動脈破裂發生腦出血。血腫壓迫、凝血塊的毒性降解產物等的持續損傷,可加重周圍腦組織水腫或進行性顱內壓升高,形成腦疝而危及生命。因此,及時清除腦內血腫、解除血腫對腦組織的壓迫、抑制機體的炎癥反應,對避免顱內環境惡化和形成惡性循環有重要臨床意義。

手術創傷能夠引起機體釋放大量炎癥因子,hs-CRP是反映炎癥程度的敏感指標之一;IL-1β能促進炎性因子產生,與hs-CRP等因子一同參與HBGH后的炎性反應。長時間持續性嚴重炎性反應可促使神經細胞進一步受損、凋亡,出現更嚴重的繼發性腦損傷[7-8]。相關研究結果表明,NES是應用最廣泛的神經損傷生物標志物,而S100B作為一種酸性鈣結合蛋白,主要由活化的星形膠質細胞分泌,可有效調控復雜神經元,保護神經細胞,其水平變化能夠客觀反映膠質細胞的狀況。因此檢測兩者的血清水平,對顱腦損傷患者的預后效果均有良好的預測能力[9-10]。

傳統開顱血腫清除術能夠最大程度將血腫清除,但其創傷較大、手術時間較長,術中出血量和術后并發癥多,不利于術后患者神經功能恢復。近年來,隨著微創技術的不斷發展和完善,微創顱內血腫清除術通過微創穿刺法清除顱內血腫,避免了傳統開顱手術損傷重和術后相關并發癥風險,安全性高。不僅可有效清除血腫、解除血腫的壓迫及毒性效應,而且可最大程度緩解手術創傷引發的炎癥因子瀑布樣連鎖反應。術后經反復液化治療,還能顯著提升血腫清除率,利于改善患者臨床癥狀,減輕神經損傷程度,有效促進神經功能恢復,尤其適用于年老體弱、基礎狀況差的患者[11-12]。本研究結果亦顯示,2組血腫清除率的差異無統計學意義。但微創組的手術時間、住院時間均短于對照組,術后并發癥發生率低于對照組;術后4周時的NES、S100B、hs-CRP、IL-1β水平低于對照組;末次隨訪時的NIHSS評分和預后良好率均優于對照組。以上差異均有統計學意義。亦充分表明了微創顱內血腫清除術治療HBGH的安全性和良好的近期效果。由于本研究納入樣本量不大,隨訪時間有限,結果可能存在一定偏倚。今后需增加樣本量、延長隨訪時間進一步完善研究加以論證。

綜上所述,與傳統開顱血腫清除術比較,微創顱內血腫清除術治療HBGH,有利于優化手術相關指標、減輕機體的炎性反應、改善患者的神經功能和提高預后效果。