腹腔鏡腸粘連松解術治療術后粘連性腸梗阻效果分析

閆鵬杰

河南太康縣中醫院普外科 太康 461400

粘連性腸梗阻是最常見的一種腸梗阻類型,亦是普外科臨床較為常見的急腹癥之一,常由腹腔手術、炎癥、創傷、出血、異物等引起,其中尤以手術導致的粘連性腸梗阻發生率最高,約占74%[1-2]。對于部分經非手術治療難以解除梗阻者,腸梗阻反復發作影響日常生活者,或完全性及絞窄性梗阻的患者,手術是有效的治療方法。傳統開腹腸粘連松解術能有效解除梗阻,但手術創傷大、術后并發癥發生率高。近年來隨著微創技術的發展和普及,腹腔鏡腸粘連松解術因具有創傷小、安全性高、術后恢復快等優勢,已成為治療粘連性腸梗阻的主要手段[3]。本研究回顧性分析行腸粘連松解術患者的臨床資料,以比較腹腔鏡與開腹腸粘連松解術的安全性和臨床效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019-06—2022-06我院普外科行腸粘連松解術的66例粘連性腸梗阻患者的臨床資料。納入標準:(1)有明確腹部手術史。(2)均具有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、停止排氣和排便等腸梗阻的臨床癥狀。(3)術前經腹部 CT 和腹部立位平片檢查確診。排除標準:(1)存在嚴重心、腦、血管疾病,以及凝血功能障礙者。(2)腫瘤致腸梗阻、合并腹膜炎或腸壞死等患者。(3)臨床和隨訪資料不全者。以2021-01開展腹腔鏡腸粘連松解術為時間分界,選取2019-06—2020-12實施開腹腸粘連松解術的患者作為開腹組,將2021-01—2022-06采用腹腔鏡腸粘連松解術的患者作為腹腔鏡組,每組33例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05),見表1。本研究已獲院倫理委員會審批,患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2 方法患者入院后,協助完成各項常規術前準備。糾正水電解質代謝紊亂和酸堿失衡。氣管插管全麻,患者取平臥位,常規消毒、鋪巾。腹腔鏡組:以開放式直視法于距原切口至少5.0 cm的臍水平做1.0 cm切口,穿刺建立CO2氣腹,壓力維持在12～15 mmHg。置入10 mm Trocar(觀察孔)和腹腔鏡探查。腹腔鏡引導下在引起梗阻的粘連部位的對側穿刺置入2個5 mm Trocar(操作孔)。為便于操作,3個孔宜構成邊長約10 cm的等邊三角形。先用電剪分離腸管及網膜與腹壁的粘連,再尋找梗阻部位(擴張與塌癟腸管交界處)。遵循“盡可保留腸管的完整性和長度”的原則,根據粘連腸梗阻的類型選取相應的腔鏡器械實施粘連系帶切斷術、內疝還納術,以及粘連腸袢松解術等。最后自回盲部開始檢查小腸各段,直至Treitz韌帶,修補腸管漿肌層的損傷。生理鹽水沖洗腹腔,粘連部位涂抹透明質酸鈉或生物蛋白膠,由左上腹至右下腹順位排列小腸。放置腹腔管引流,退出器械、放出殘氣、拔除Trocar,結束手術[4]。開腹組:先切除原切口皮膚瘢痕,于原切口上端或下端的非瘢痕處逐層切開進入腹腔。提起切口兩側的腹壁,直視下由下向上或由上向下邊將腸管和腹壁的粘連分開,邊擴大切口直至將原切口全部打開。依據粘連的部位、范圍和類型實施相應的方法松解粘連,解除梗阻,其余方法同腹腔鏡組[5]。2組術后均常規禁飲食、持續胃腸減壓,以及應用抗生素控制感染、營養支持、維持酸堿平衡、糾正水電解質代謝紊亂等。鼓勵患者盡早下床活動,以促進胃腸功能恢復。術后均獲1 a隨訪。

1.3 觀察指標(1)手術相關指標:手術時間、術中出血量,以及術后第1天的視覺模擬評分法(VAS)評分、肛門恢復排氣時間、 排便時間和住院時間。VAS評分計0～10分,0分為無痛,10分為劇痛。分值越低表示疼痛越輕[6]。(2)術后情況:止痛藥使用率、并發癥發生率,以及隨訪1 a期間粘連性腸梗阻的復發率。

2 結果

2.1 手術相關指標腹腔鏡組的手術時間和患者術后肛門恢復排氣時間、 排便時間、住院時間均短于開腹組,術中出血量少于開腹組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術相關指標比較

2.2 術后情況腹腔鏡組患者術后并發癥發生率和止痛藥物使用率均低于開腹組,差異有統計學意義(P<0.05)。2組患者術后隨訪1 a期間的復發率差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者手術并發癥及復發率等指標比較[n(%)]

3 討論

腸梗阻的治療原則亦適用于粘連性腸梗阻患者,盡管手術后仍會發生腸粘連和腸梗阻,但對長期反復發作的患者,在非手術難以去除病因、解除梗阻,以及有效改善患者臨床癥狀的情況下,手術仍是最有效的治療手段[7]。傳統開腹腸粘連松解術雖能有效解除梗阻,但需經原切口進入腹腔,手術切口較長,極易損傷與腹壁粘連的腸管,導致腹腔感染,甚至發生腸漏,加之對腹腔內環境的干擾較大,故術后復發風險更高[8]。

近年來有諸多腹腔鏡手術治療粘連性腸梗阻的可行性與安全性的臨床研究,結果表明,腹腔鏡手術圍術期的相關指標均顯著優于開腹手術,而且兼具微創、美容、安全性高、復發率低等優勢[3-4,9]。其主要原因為:(1)氣腹狀態下腸管與腹壁的粘連被懸吊于腹壁上,并持續存在一定張力,不但通過腹腔鏡可直觀、準確、全面觀察引起梗阻的粘連部位和類型,而且使腸管與腹壁的粘連更容易進行銳性分離,不易引起腸管損傷,并可減少術后復發風險。(2)在相對密閉環境條件下進行腹腔鏡手術,對腹腔內環境的干擾程度輕,因此可有效緩解患者術后疼痛程度,并可減少切口感染、腹腔感染等并發癥風險[10]。

本研究通過病例對照分析,結果顯示:腹腔鏡組患者的手術時間,以及術后肛門恢復排氣時間、 排便時間、住院時間均短于開腹組,且術中出血量更少,術后VAS評分、止痛藥物使用率和并發癥發生率更低。差異均有統計學意義。2組患者術后隨訪1 a期間粘連性腸梗阻的復發率差異無統計學意義,臨床應用效果肯定。

由于腹腔鏡腸粘連松解術的難度和風險均較大,因此施術時需注意:(1)術前需依據患者的全身情況、局部體征,以及影像學檢查結果,評估粘連性腸梗阻的嚴重程度、類型和具體部位,嚴格掌握腹腔鏡腸粘連松解術的相關適應證和禁忌證。(2)合理掌握手術時機,對臨床表現及腹部影像學檢查結果提示有絞窄性腸梗阻可能時,應實施急診手術探查。對于單純性腸梗阻,則應先予以支持治療和對癥處理,待患者全身情況得到有效改善后再擇期手術。(3)科學選擇腹腔鏡手術觀察孔和操作孔的位置和數目,以利于手術操作。(4)術中需依據粘連性腸梗阻的類型、部位、范圍等,采取相應的粘連松解方法,最大可能保留腸管的完整性和長度,以免術后發生腸瘺或短腸綜合征。(5)對于腹腔鏡下難以松解的廣泛致密粘連,或發生難以在腹腔鏡處理的意外情況時,應及時中轉開腹手術,以盡最大可能保證患者的安全[11-12]。