經括約肌間瘺管結扎術與掛線療法治療高位單純性肛瘺的臨床效果及安全性分析

馬瑞 王曉如

1)河南鶴壁市按摩醫院肛腸科 鶴壁 458000;2)河南鶴壁市婦幼保健院急診科 鶴壁 458000

肛瘺(anal fistula)是指肛管直腸周圍的肉芽腫性管道,常由直腸肛管周圍膿腫導致,由外口、內口、瘺管三部分組成。主要癥狀為瘺管的外口間斷或持續流出膿性、血性、黏液性分泌物。按瘺管的位置分為低位單純性、復雜性肛瘺和高位單純性、復雜性肛瘺,其中高位單純性肛瘺是位于外括約肌深部以上的單一瘺管[1]。肛瘺極少自愈,甚至可發生癌變,故應實施手術將瘺管切開(除)、敞開創面促使愈合[2]。本研究回顧性分析行手術治療的高位單純性肛瘺患者的臨床和隨訪資料,比較經括約肌間瘺管結扎術與掛線療法的臨床效果及安全性,為術式的合理選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2021-01—2023-01于我院行手術治療的高位單純性肛瘺患者的臨床資料。納入標準:(1)均依據病史、臨床表現,以及影像學檢查結果明確診斷;符合本研究中相關手術指征[3]。(2)首次接受手術治療,均由同一組手術團隊順利完成手術。(3)治療依從性好,隨訪資料完整。排除標準:(1)合并重要臟器嚴重功能不全、重度營養不良,或惡性腫瘤者。(2)復雜性肛瘺、肛門周圍膿腫、肛裂、痔、潰瘍性直腸炎等肛腸疾病者,或伴有可能影響創面愈合的糖尿病、結核病、克羅恩病等。(3)妊娠期或哺乳期婦女。共納入58例患者,其中觀察組30例予以經括約肌間瘺管結扎術,對照組28例患者行掛線療法。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05),見表1。本研究已獲院倫理委員會審批,患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2 方法術前均常規清潔灌腸。硬膜外麻醉或腰麻,患者取膀胱截石位,常規消毒、鋪巾。根據術前超聲檢查及術中探查情況,明確內口位置和瘺管走行,以及分支瘺管情況。觀察組行括約肌間瘺管結扎術:術者左手示指深入直腸內引導,右手探針由瘺管外口插入并經內口穿出,定位內括約肌與外括約肌間溝。沿內外括約肌間溝作1～2 cm的平行于肛緣的弧形切口,完全暴露和游離瘺管周圍組織后緩慢退出探針?？拷鼉壤s肌側鉗夾、結(縫)扎瘺管,切斷肌間瘺管,結(縫)扎肌間外口側,無張力縫合括約肌間切口。外口至外括約肌外側緣作隧道式挖除或切開,從外口處將完整分離的瘺管牽出[4-5]。生理鹽水沖洗創面,以可吸收線縫合括約肌間切口。確定無活動性出血后應用油紗條填塞創面并加壓包扎。對照組采取掛線療法:術者左手示指深入直腸引導,右手持球頭探針(探針尾端栓一消毒的橡皮筋)進入瘺管外口。順瘺管走行將探針緩慢探入,經瘺管內口穿出,使橡皮筋穿過整個瘺管。將內、外口間的皮膚、皮下組織切開掛線。調控掛線松緊度后,修剪創面,徹底止血,油紗條填塞創面加壓包扎[6]。術后2組患者均予半流食,并逐漸過渡至正常飲食。預防性使用抗生素3～5 d,高錳酸鉀坐浴,指導患者控制排便,每日早晚術區各換藥1次。術后均隨訪6個月。

1.3 觀察指標和評估標準(1)手術相關指標:手術時間和術后疼痛持續時間、創面愈合時間、住院時間,以及隨訪6個月期間的復發率。(2)末次隨訪評價肛門功能指標:肛管靜息壓,肛管收縮壓、肛門失禁 Wexner 評分。Wexner 評分采用Wexner失禁量表(WIS)[7]評價,分值0～20分,0分為無失禁、20分為完全失禁,分值越高表示肛門失禁越嚴重。(3)治療效果:臨床癥狀及體征均消失、創面愈合,為治愈。癥狀及體征顯著改善,創面基本愈合,為好轉。癥狀及體征均無變化,創面未愈合,為無效。

2 結果

2.1 手術相關指標2組患者的手術時間差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組患者的術后疼痛持續時間、創面愈合時間、住院時間均短于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。隨訪期間觀察組復發2例(6.67%),對照組復發5例(17.86%),差異有統計學意義(χ2=10.714,P=0.000)

表2 2組患者手術相關指標比較

2.2 術后肛門功能指標術后6個月時觀察組患者的肛管靜息壓、肛管收縮壓,以及肛門失禁Wexner評分均優于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后6個月時的肛門功能指標比較

2.3 治療效果觀察組臨床治療總有效率高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療效果及復發情況

3 討論

流行病學結果顯示,肛瘺約占我國肛門直腸疾病的2.5%,好發于青壯年人群[8]。多數肛瘺是由直腸肛管周圍膿腫引發,膿腫破潰或切開引流后創面不愈合形成外口;或外口假性愈合后,間歇性反復發作。對患者的身心健康和生活質量造成嚴重影響。故一旦確診,需及時給予干預。由于堵塞法的治愈率較低,目前臨床主要采取手術治療。手術治療以切開或切除瘺管、敞開創面、促使愈合為原則。術中正確定位瘺管的內口和走行,從而最大程度保護肛門括約肌生理功能、防止肛門失禁等術后并發癥風險,以及有效避免肛瘺復發和改善患者的生活質量。

本研究通過對58例行手術治療的高位單純性肛瘺患者的臨床資料進行分析,比較了經括約肌間瘺管結扎術與掛線療法的臨床效果及安全性。結果顯示,采取經括約肌間瘺管結扎術治療患者的術后疼痛持續時間、創面愈合時間、住院時間,以及隨訪期間的復發率、末次隨訪時肛門功能的各項指標和治愈率均優于掛線療法,差異均有統計學意義。其主要原因是:(1)掛線療法利用橡皮筋的機械性壓迫作用,造成被結扎的肌肉組織缺血、逐漸壞死、斷開,并緩慢愈合,具有操作簡單、出血少、換藥時患者痛苦較小,以及不會引起嚴重肛門失禁等優勢。但由于竇道曠置時間較長,橡皮筋對瘺管周圍組織的切割,可導致括約肌的痙攣性疼痛,并引起肛門肌肉群炎性增生。因此可延長患者術后疼痛及創面愈合時間,亦易造成肛門功能下降[9]。(2)經括約肌間瘺管結扎術是基于肛腺感染理論而設計的一種新型術式,屬于全括約肌保留術。在確認位于括約肌間的瘺管后,通過對緊靠內括約肌外側的瘺管實施結扎,并縫合內外括約肌間切口而完成手術,創傷相對更輕。在處理內口及感染肛腺組織的同時,未切斷肛門括約肌,保證了括約肌的完整性,對術后肛門功能影響程度更加輕微[10-11]。

目前,臨床對高位單純性肛瘺的手術方法有多種,加之影響肛瘺手術效果的因素甚多,因此需注意:(1)術前應嚴格把握手術適應證,對存在局部感染化膿嚴重,或合并肛門周圍膿腫等禁忌證的患者,不宜實施經括約肌間瘺管結扎術。(2)術中需正確判斷瘺管走行,完全閉合內口,完整清除肌間瘺管或感染組織;術后加強創面管理,以減少切口感染、遠期復發等風險,使患者最大受益[12-13]。

本研究樣本的納入量不多,且隨訪時間短,亦未將其他相關術式列入對照分組中,其結果存在偏倚可能。今后將不斷完善相關肛瘺手術方式的研究條件,以獲得更高治愈率和最大程度減少對肛門生理功能的損傷程度等目標。

綜上所述,經括約肌間瘺管結扎術治療高位單純性肛瘺在術后疼痛緩解程度、創面愈合時間、復發率、肛門功能指標和臨床療效均優于掛線療法,在嚴格掌握手術指征的前提下,可作為治療高位單純性肛瘺患者的首選方式。