早期股骨頭壞死髓芯減壓植骨術聯合桃紅四物湯與單純髓芯減壓植骨術臨床效果對比研究

白繼磊

河南宏力醫院骨二科 長垣 453400

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head,ONFH)又稱股骨頭缺血性壞死,發病率和致殘率高,治療不及時可導致股骨頭軟骨下骨和關節面嚴重塌陷,甚至發生髖關節退行性病變,嚴重影響患者的生活質量。研究表明,對早期ONFH患者,聯合保髓手術治療,可提高治愈率,甚至可逆轉骨壞死進展[1-2]。髓芯減壓植骨術是治療早期ONFH患者最常用的方法之一,但遠期效果有限。因此,如何進一步提高早期ONFH患者的臨床療效已成為骨科亟待解決的問題?；诖?我科開展此項小樣本前瞻性研究,以初步探討早期ONFH髓芯減壓植骨術聯合桃紅四物湯與單純髓芯減壓植骨術的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究已獲我院倫理委員會審批。納入2019-01—2022-09在本院接受手術治療的早期ONFH患者。納入標準:(1)術前經X線、CT、MRI等影像學檢查明確診斷,且符合相關手術指征[3]。(2)單側病變,Ficat分期Ⅰ～Ⅱ期。(3)患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標準:(1)合并全身器質性疾病及凝血功能不全等患者。(2)創傷性股骨頭壞死。(3)有髖關節手術史者。退出標準:(1)隨訪脫落者。(2)未按擬訂方案完成治療者。根據治療方案分為髓芯減壓植骨術組(對照組)和髓芯減壓植骨術聯合桃紅四物湯組(觀察組)。

1.2 方法對照組采用股骨頭髓心減壓植骨術:腰麻或全身麻醉,患者取仰臥位,患髖墊高約15°,常規消毒、鋪巾。經大粗隆外側高點下方做3～4 cm縱切口,逐層切開直至暴露其外側的股骨近端皮質。在 C型臂X線機透視下向壞死病灶中心鉆入1～2枚直徑2 mm的克氏針。至壞死區后以剪刀片行一長度約2 cm切口。分開皮下組織、筋膜、骨皮質,應用空心環鉆沿克氏針鉆透壞死區。將環鉆拔出,帶出的正常骨組織置入生理鹽水中備用。安裝定位導向擋板,拔出定位克氏針。應用多向病灶清除器充分清除壞死組織,注入陶瓷骨并層層夯實,保證植骨成功。C型臂X線機透視證實無殘留腔隙,退出植骨器,沖洗創面,依次關閉切口,術后指導患者早期進行功能鍛煉[4]。觀察組于股骨頭髓心減壓植骨術后第2天聯合服用桃紅四物湯。方藥組成:當歸、桃仁各15 g,紅花、白芍、熟地黃各10 g,川芎6 g。寒凝氣滯者加干姜、桂枝各10 g,獨活、羌活各7 g; 痰濕者加陳皮、茯苓、半夏各8 g;肝腎虧虛者加桑寄生、川續斷各12 g,女貞子、牛膝各9 g,紫河車6 g。每日一劑,加水煎煮至400 mL,分早晚2次溫服。連服3個月。2組患者術后均獲12個月隨訪。

1.3 觀察指標及療效評判標準(1)術前、術后3個月、末次隨訪時,采用視覺模擬疼痛評分(VAS)評價疼痛程度:分值范圍0～10分,分值越高說明疼痛程度越重。(2)采用Harris髖關節評分系統評價髖關節功能:包括疼痛、功能、畸形和活動度4個維度,分值范圍0～100 分,分值越高說明髖關節功能恢復越好。(3)末次隨訪時根據影像學診斷結果評定療效:股骨頭外形恢復及壞死處修復正?；蚧菊?為顯效。與治療前相比,股骨頭外形得到顯著好轉,壞死處吸收明顯,為有效。與治療前相比,股骨頭外形及壞死區域改善不明顯,為無效。按照《中醫病證診斷療效標準 》[5]評定療效:跛行、疼痛及髖關節活動受限等癥狀消失,影像學檢查顯示股骨頭恢復正常,為顯效。癥狀較治療前顯著減輕,影像學檢查示股骨頭病灶區改善明顯,為有效。癥狀無改善,影像學檢查提示股骨頭病灶區域與術前無變化或繼續加重,為無效。

2 結果

2.1 基線資料研究周期內共納入符合納排標準的患者60例,每組30例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2VAS、Harris評分術前2組患者的VAS、Harris評分差異無統計學意義(P>0.05)。術后3個月及末次隨訪時,2組患者的VAS和Harris評分均較術前改善,且觀察組患者改善效果更優。差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 手術前后2組患者的VAS、Harris評分比較分)

2.3 影像學和中醫病癥療效末次隨訪,依據影像學和中醫病證療效標準,觀察組患者的總有效率均高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者影像學和中醫病癥療效比較

3 討論

ONFH主要癥狀為髖部劇烈疼痛、屈伸功能受限和跛行,嚴重影響患者的日常生活。ONFH的發生是一個復雜的病理過程。正常的造血組織、骨髓內的脂肪細胞和組織液等,在眾多因素共同作用下骨髓腔內壓力增高,導致腔內血竇、毛細血管血流瘀滯等造成微循環障礙、酸性代謝產物堆積、骨組織缺氧,以及骨細胞及骨髓細胞壞死等一系列病理變化,最終引發骨吸收與骨生成平衡狀態破壞,股骨頭力學性能降低,在壞死骨與活骨之間產生應力集中,發生塌陷。在ONFH病理過程中微血管內皮損傷和血管內凝血占主導地位[6]。

髓芯減壓植骨術操作簡單,不僅可通過降低股骨頭內部高壓促進局部組織血供恢復,同時能夠通過結構支撐修復和重塑軟骨下骨。但有研究結果表明,其療效欠佳,同時也存在重建血供受限和手術創傷等問題,故需加以其他手段以促進組織修復[7-8]。

中醫認為ONFH屬于“ 骨蝕”“ 骨痿”“骨痹”等范疇。氣機凝滯、脈絡不通、精血瘀滯,加之機體先天肝腎虧虛、骨失所養為其主要病機。臨床治療以活血化瘀、疏經通絡、益精生髓為主[9]。本研究結果顯示:實施髓芯減壓植骨術聯合桃紅四物湯治療患者術后3個月及末次時的VAS評分和Harris評分,末次隨訪時的治療總有效率均顯著優于接受單純應用髓芯減壓植骨術治療的患者,差異均有統計學意義。分析其原因在于:桃仁、紅花活血化瘀、通暢脈絡,當歸滋陰活血,白芍養血和營、散瘀通絡、通利血脈,川芎調暢氣血、祛風止痛,熟地黃滋陰補血、益精填髓,寒凝氣滯加獨活、干姜等祛風除濕、通經活絡、行氣止痛。痰濕者加陳皮、茯苓等理氣健脾,燥濕化痰。肝腎虧虛者加桑寄生、川續斷、紫河車、女貞子溫腎補精,益氣養血、強筋健骨。諸藥共同起到活血化瘀、理氣止痛、滋陰補腎等效果?，F代醫學亦證明,桃紅四物湯中獨活、桃仁、紅花具有抗血小板聚集和黏附等功效,能夠改善局部血液高凝狀態;熟地黃具有促血細胞生成功效,川芎可擴張血管、 改善局部血液循環,當歸能夠抑制膽固醇生成而起到改善血脂等功效[10-11]。聯合手術治療能夠恢復局部經脈血氣功能,促進組織修復和骨誘導,從而加速成骨和改善微循環等作用。

綜上所述,髓芯減壓術聯合桃紅四物湯治療早期ONFH患者,能夠減輕患者疼痛,利于髖關節功能的早期恢復,并可提高治療總有效率。但仍需進一步開展多中心、前瞻性隨機對照研究等加以證實。