重型顱腦損傷術后集束化康復護理效果分析

戶銘珍

河南開封市人民醫院急診科 開封 475000

重型顱腦損傷(severetraumatic braininjury, STBI)是由直接或間接暴力導致的腦組織嚴重損傷,是神經外科常見的急危重癥,具有起病急、病情重、病死率高的特點[1]。對于有手術指征的患者,臨床多采取去骨瓣減壓術,以控制顱內壓、防止病情進一步加劇、維護腦神經功能、挽救患者的生命和提高其生活質量[2]。但部分患者術后常遺留不同程度的神經和肢體運動功能障礙,嚴重影響其生活質量。因此,加強術后康復護理工作對促進STBI患者術后早日康復至關重要。集束化康復護理是基于循證醫學理論,以提高護理質量為目的,針對患者臨床特點開展的一種新型?？凭C合康復護理措施[3]。本研究擬通過病例對照分析,以探討STBI患者術后集束化康復護理的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2019-09—2022-10收治的STBI患者的臨床資料。納入標準:(1)均依據外傷史、臨床表現,以及MRI或CT檢查結果確診為STBI,并符合顱內血腫清除聯合改良去骨瓣減壓術的指征[4]。(2)GCS計分3～8分。(3)術后病情穩定。排除標準:(1)合并心、肝、腎等重要臟器嚴重功能障礙者,以及高血壓、糖尿病、惡性腫瘤的患者。(2)合并顱內占位、癲癇等其他腦部疾病的患者。(3)存在肢體先天性畸形或殘疾的患者。研究共納入符合上述標準的患者66例,依據術后護理方法將其分為常規康復護理組(對照組)和集束化康復護理組(觀察組),每組33例?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。

1.2 方法對照組:監測患者各項生命體征。定時為患者翻身、拍背,雙下肢穿彈力襪,防止發生壓瘡、下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)、應激性潰瘍(stress ulcer,SU)等并發癥。對于意識清晰且病情平穩的患者,進行康復指導,囑其循序漸進開展力所能及的功能訓練。完善病區各項安全防護措施,做好用藥指導、營養支持、管道引流等其他常規康復護理工作。觀察組:(1)成立術后集束化康復護理小組。由手術、病區、營養、康復、心理等科室醫護人員組成。對集束化康復護理的理念、技能、意義進行培訓,確保小組成員熟練掌握。依據患者病情恢復情況制訂集束化康復護理計劃。(2)集束化心理康復護理干預?；颊咭庾R恢復后,在家屬參與下配合心理咨詢師評估其心理狀態,充分了解患者的不良心理及誘因,并進行針對性心理疏導。耐心向患者解釋術后遺留神經、肢體功能障礙的原因,并告知只要遵醫囑規范進行功能訓練,其預后較佳,但需經歷一個較長的過程?？赏ㄟ^與術后恢復效果滿意的患者互動,交流經驗,相互鼓勵,提高成功恢復的信心,改善不良心理狀態,積極主動配合康復護理[5]。(3)集束化階段性康復護理訓練指導。①昏迷期間的促醒干預:在患者生命體征平穩的前提下,指導其家屬適當予以患者聽覺、觸覺刺激。如播放患者喜愛的曲目、不定時為患者讀一些故事、詩歌、新聞等。使用不同質地、溫度的物品及輕度撫摸等對患者開展觸覺刺激。協助康復科醫生采用腦電、神經肌肉電治療以促進患者盡快清醒。②意識恢復期加強肢體功能和語言、飲食等日常生活能力訓練:患者意識清醒后,采用視聽及讀報等方式,多與患者交流,鼓勵患者說話。對失語者可進行手勢交流,理解患者意圖,改善其定向障礙、結構性失語、知覺障礙,以及思維障礙等?；颊卟∏槠椒€后,配合康復醫生為其制訂個性化康復運動訓練。按照手指、腕、肘、肩關節的順序,訓練屈伸和內、外翻等運動,2次/d。隨后進行下肢訓練1～2周。然后可適當增加上舉、拉伸、抬腿等運動。對于意識狀態較優、康復較佳的患者,可在護士或家屬陪同下進行床旁活動,包括平衡訓練、體位轉換等。指導患者開展咀嚼肌和舌肌等吞咽功能訓練。再根據患者病情和吞咽能力大小選擇合適的吞咽訓練食物[6-7]。(4)集束化營養康復護理措施。配合營養師盡早開始連續經泵輸注行腸內營養支持,并聯合應用益生菌,以改善患者的腸道免疫功能、腸黏膜屏障,預防細菌易位發生腸源性感染[8]。(5)集束化延續康復教育護理。出院后通過微信平臺指導家屬按照小組制定的個性化方案幫助患者進行康復鍛煉。告知家屬詳細記錄患者洗漱、進食、如廁,以及沐浴等活動的情況。鼓勵患者按擬定的步驟規范進行訓練。與患者及其家屬一起為患者制定合理的作息時間、健康生活行為方式和復診時間,最大程度減少術后并發癥風險和提高患者的日常生活能力。

1.3 觀察項目(1)干預前及干預后3個月時,采用美國國立衛生研究院神經功能缺損程度量表( NIHSS) 和中國卒中量表 (CSS)評價神經功能缺損程度: NIHSS評分31～45分為重度缺損,16～30分為中度缺損,0～15 分為輕度缺損;0～45分為CSS分值,評分越高表示患者神經功能缺損越嚴重。采用運動功能量表(fugl-meyer assessment,FMA)評價患者的肢體功能:分值范圍為0～100分,分數越高提示肢體運動功能越好。采用改良的Barthel指數評價患者的日常生活能力:分值范圍為0～100分,分值越高說明患者日常生活能力越強。(2)術后隨訪3個月期間的并發癥:壓瘡、肺部感染、下肢DVT、SU。(3)末次隨訪向患者及其家屬分發自制的護理滿意度調查表,評價護理滿意度:總分100分。非常滿意為80～100分、滿意為70～79分、尚可為60～69分、不滿意<60分?？倽M意率為非常滿意率與滿意率之和。

2 結果

2.1 基線資料2組患者的資料差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2 NIHSS、CSS、Fugl-Meyer、Barthel指數干預前2組患者的NIHSS、CSS評分和Fugl-Meyer、Barthel評分差異均無統計學意義(P>0.05)。干預后2組患者的NIHSS、CSS評分和Fugl-Meyer、Barthel評分均較干預前顯著改善,且觀察組的改善效果均優于對照組。差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預前后的NIHSS、CSS、Fugl-Meyer、Barthel評分比較分)

2.3 術后并發癥觀察組術后并發癥發生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后并發癥發生情況

2.4 患者及家屬對臨床康復護理工作的滿意度末次隨訪時觀察患者及其家屬對康復護理工作的滿意度高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者及其家屬對康復護理工作的滿意度

3 討論

STBI多由交通事故、重物撞擊、高空墜落等引起,具有起病急、變化快、致殘率高等特點。去骨瓣減壓術是主要的治療手段。由于術后患者常出現不同程度的運動、感覺、認知、語言等功能障礙[9],故日常生活能力受到嚴重影響。因此,術后給予有效的康復護理,對患者盡早恢復生活自理,重返社會,提高生活質量至關重要。

本研究通過病例對照分析,探討了STBI術后集束化康復護理的應用效果。結果顯示:干預后2組患者的NIHSS、CSS評分和Fugl-Meyer、Barthel評分均較干預前顯著改善,其中觀察組的改善效果均優于對照組。同時患者術后并發癥更少,患者及其家屬對康復護理工作的滿意度更高,差異均有統計學意義。分析其主要原因為[10-12]:(1)集束化護理干預通過搜集和分析患者的臨床資料,掌握了STBI患者術后易發生并發癥的危險因素,結合臨床護理經驗制定針對性預防措施,并強化護理干預,故可減輕疾病和手術創傷對患者造成的不良影響。例如,針對患者擔心預后效果而導致其以回避、屈服態度面對疾病及康復,加強對患者及其家屬的宣教和心理支持,使其樹立康復信心,積極、主動參與康復訓練,并規范堅持進行康復功能訓練,為獲得良好的康復效果打下了良好的基礎。(2)依據患者術后不同恢復階段的心理、生理及病情特點,集束化加強語言、肢體運動、營養支持、延續教育等康復護理干預,不僅能促進神經末梢循環、突觸間聯系的建立,實現中樞神經功能代償及肢體運動功能的恢復,而且提高了其對疾病的認知水平和康復信心,有利于術后持續規范開展康復鍛煉。從而減少了壓瘡、肺部感染、下肢DVT,以及SU等并發癥的發生風險,為日常生活能力進一步提升提供了保障,臨床應用效果肯定。

綜上所述,對STBI術后患者實施集束化康復護理,能有效促進神經和肢體運動功能、生活活動能力早期康復,且可降低并發癥風險,提升患者及其家屬對康復護理工作的滿意度。