四川地區肺結核患者家庭密切接觸者結核病防治知信行調查

謝芳暉 趙霞 萬彬 姚蓉 郭周莉 梁麗 孟萌

肺結核患者密切接觸者是結核病發病的高危人群,在病原學陽性的肺結核患者診斷后3個月內其結核病患病率為3.8%[1],結核病患者密切接觸兒童(≤5歲)在2年內結核病發生率高達19.0%[2]。但國內密切接觸者主動篩查貢獻不到2%[3],其預防性治療遠低于WHO計劃[4]。結核病防治效果與個體對疾病防治知信行水平有關,結核病防治知識掌握差的個體存在結核病篩查延遲風險[5]。而健康教育干預可轉變密切接觸者結核病防治態度,提高其結核病篩查率[6]?？梢?關注肺結核患者家庭密切接觸者的結核病防治知信行水平對結核病防治具有重要意義。鑒于此,本研究調查四川地區肺結核患者家庭密切接觸者結核病防治知信行現狀并分析其影響因素,以期為制定結核病防治措施提供參考。

資料與方法

一、研究對象

方便抽樣選取2023年1月1日～3月31日于成都市公共衛生臨床醫療中心結核科住院治療的肺結核患者家庭密切接觸者357例為研究對象,年齡≥18歲。納入標準:在活動性肺結核患者確診前3個月至開始抗結核治療后14天共同居住者,即家庭內密切接觸者[7];神志清楚,既往無認知功能障礙;照護肺結核患者≥1周;同意參加本研究。排除標準:有醫學相關專業背景;存在語言溝通障礙;不能配合問卷調查。樣本量計算[8]:在調查中量表的條目數與樣本量比例至少為1 ∶5～1 ∶10,再加上10%的無效問卷,樣本量=條目數×(5～10)×(1+10%)。本研究中初始量表的條目數是37,代入公式得出樣本量需達到204～407,最終確定樣本量為380例。本研究已獲得醫院倫理委員會批準(PJ-K2021-27-01),遵循保密、無害和自愿原則。

二、調查方法與內容

采用自制問卷進行調查,問卷內容包括一般情況調查表和肺結核患者家庭密切接觸者結核病防治知信行調查問卷。問卷調查時,2名研究者采用統一的指導語向研究對象說明調查目的、意義及問卷填寫方法,取得其知情同意后再發放問卷。問卷當場答完后研究者當場檢查核對完成情況。在研究對象無法填寫問卷時,研究者可協助其完善問卷。本調查共發放問卷380份,回收有效問卷357份,有效率為93.95%。

1. 一般情況調查表 該表由研究者自行設計,內容包括性別、年齡、文化程度等共13項。

2. 肺結核患者家庭密切接觸者結核病防治知信行調查問卷 研究者依據知識-態度-行為理論(knowledge-attitude-practice,KAP)[9],并在參考相關文獻[10]及咨詢相關專家意見的基礎上,形成“肺結核家庭密切接觸者結核病防治知信行調查問卷”。選取30例研究對象進行預調查,對部分描述不清的條目進行了修訂,使其更易被研究對象理解,預調查問卷經SPSS 26.0軟件測得:Cronbach′s α系數為0.920;KMO值為0.897,Bartlett′s球形檢驗時,χ2達到顯著水平(P<0.05)則說明適合進行因子分析,各條目在其相應公因子上的載荷值>0.4,累計方差貢獻率為69.86,表明量表信度和效度均好。問卷內容包括肺結核防治認知、態度和行為3個維度,共24個條目。其中,認知維度有8個條目,采用Likert 4級評分法,“完全不知曉～完全知曉”計1～4分,總分32分,得分越高研究對象結核病防治認識水平越高;態度維度有8個條目,采用Likert 4級評分法,“不同意～非常同意”計1～4分,總分32分,得分越高研究對象結核病防治態度越積極;行為維度有8個條目,采用Likert 4級評分法,“從不～總是”計1～4分,總分32分,得分越高研究對象結核病防治行為越理想。

三、統計學分析

采用SPSS 26.0統計軟件包對本研究數據進行統計學分析,計數資料用頻數、百分比描述;符合正態分布的計量資料用均數、標準差描述,組間比較采用t檢驗或方差分析,兩兩多重比較采用LSD-t法。采用Pearson相關分析法分析研究對象結核病防治知信行間的相關性,多元線性回歸方法分析其結核病防治知信行的影響因素。

結 果

一、調查對象的一般資料

357例調查對象均來自四川省內3州9市,其中阿壩州90例、甘孜州60例、巴中市48例、達州市30例數、內江市28例、南充市22例、資陽市21例、宜賓市20例、成都市16例、自貢市12例、瀘州市6例、涼山州4例;漢族、藏族和彝族分別為203例、150例和4例;其余資料詳(見表1)。

表1 研究對象結核病防治知信行量表各條目得分情況(n=357)

二、調查對象結核病防治知信行得分及單因素分析

調查對象各維度得分由低到高依次為認知維度(15.605±4.583)分,態度維度(17.543±5.887)分,行為維度(19.961±3.688)分。知識、信念、行為維度得分排名后3位的條目(見表1)。單因素分析結果顯示,不同文化程度、婚姻狀態、民族、居住地、有無基礎疾病、是否與患者共臥室、和患者接觸時間、不同月收入的肺結核家庭密切接觸者,知信行問卷3個維度得分差異均具有統計學意義(P<0.05)。不同年齡段在行為維度得分差異具有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 肺結核家庭密切接觸者結核病防治知信行得分的單因素分析(n=357)

三、調查對象結核病防治知信行問卷各維度得分的相關性

Pearson相關分析顯示,認知維度得分分別與態度維度、行為維度得分呈顯著正相關(r=0.555、P<0.001;r=0.596、P<0.001);態度維度得分和行為維度得分呈顯著正相關(r=0.551、P<0.001)。

四、調查對象結核病防治知信行得分的多元線性回歸分析

以認知、態度和行為維度得分為因變量,以(表2)中有統計學意義的單因素作為自變量,分別進行多元線性回歸分析。自變量賦值方式:①文化程度(小學及以下=1,初中=2,高中/中專=3,大專及以上=4);②婚姻狀況:未婚(Z1=0,Z2=0),已婚(Z1=1,Z2=0),離異/喪偶(Z1=0,Z2=1);③民族:漢族(Z1=0,Z2=0),藏族(Z1=1,Z2=0),彝族(Z1=0,Z2=1);④居住地:[市級及以上(Z1=0,Z2=0),鎮/縣(Z1=1,Z2=0),農村Z1=0,Z2=1)];⑤有無基礎疾病(有=1,無=2);⑥是否與患者共臥室(是=1,否=0);⑦和患者接觸時間(<250小時=1,250～499小時=2,>499小時=3);⑧月收入(<2000元=1,2000～5000元=2,>5000元=3)。結果顯示,居住地和有無基礎病是研究對象對結核病防治知信行的影響因素(P<0.05);婚姻狀況是研究對象對結核病防治行為的影響因素(P<0.005);民族和是否同患者共臥室是研究對象對結核病防治態度的影響因素(P<0.005)(見表3)。

討 論

本研究調查對象結核病防治認知得分為(15.605±4.583)分,與該維度得分中間值(20分)相比,處于偏低水平,說明其結核病防治認知水平偏低。本研究中初中及以下學歷的研究對象占73.1%,學歷低的個體知識面更窄,從而影響研究對象對結核病防治的認知。認識維度中,條目8得分最低,說明研究對象對國家結核病治療免費優惠政策知曉率低,與丁松寧[11]等研究結果顯示相似。醫療政策因素是患者就醫行為的主要影響因素[12],且公眾主要通過社區宣傳欄/告示知曉基本公共衛生服務項目免費服務政策[13]。因此,社區應大力宣傳結核病治療免費政策。本研究中,漢族研究對象的結核病認知水平較藏族研究對象高,這與少數民族地區相對偏遠,導致醫學信息傳播緩慢有關;低學歷研究對象的結核病認知水平低于高學歷研究對象,與文化程度低的個體結核病防治知識知曉率低有關[14];另外,低收入研究對象的結核病認知水平低于高收入研究對象,其原因是低收入人群醫療服務獲益較少,導致了解到的醫學信息更少。多元線性回歸分析結果發現,居住地和有無基礎疾病是研究對象結核病認知水平的影響因素(P<0.05),居住在農村地區的研究對象結核病認知水平低于城鎮地區研究對象,其原因是農村地區結核病宣傳力度低且傳播媒介多樣化不夠,而公眾主要通過網絡、廣播、傳單等媒介獲得結核病防治知識[15];有基礎疾病的研究對象結核病防治水平較沒有基礎疾病的研究對象差,是由于有基礎疾病的個體身體不適,學習疾病防治知識精力不足,從而影響其疾病防治認識。從我國2015～2019年肺結核報告發病情況分析[16]可知,農民報告發病比例高達64.42%。因此,醫護人員需重視提升肺結核患者家庭密切接觸者結核病防治認知水平,尤其是居住在農村和有基礎疾病的密切接觸者,建議今后通過多種媒體、多種形式宣傳結核病防治知識。

研究對象結核病防治態度維度得分為(17.543±5.887)分,與該維度得分中間值(20分)相比,處于偏低水平,說明研究對象結核病防治態度不積極,與劉永桃[17]等研究結果相似?？紤]其原因是大多數家庭密切接觸者由于沒時間就診、交通不便、因請假看病造成工資損失等個人原因,加上醫療機構掛號難、檢查排長隊等臨床評估障礙,錯過了臨床評估[18];同時對結核病防治的錯誤認識助長了密切接觸者對結核病防治的不積極態度。南非有研究[19]發現,3/5家庭密切接觸者認為結核病是遺傳的,2/3家庭密切接觸者認為肺結核可以通過草藥治愈。對結核病的錯誤觀念若不加以解決,可能會對密切接觸者的求醫態度以及結核病控制工作產生負面影響。態度維度中,條目16得分最低,說明研究對象覺得該去醫院陪護患者,與其不知曉結核病防治措施有關[17]。陳鳳芳等調查[20]發現,約1/3的居民不知曉肺結核核心知識。故結核病健康宣傳教育內容應以結核病核心知識為主,以提高公眾健康意識,從而轉變其結核病防治態度。多元線性回歸分析結果可知,民族、居住地、有無基礎疾病和是否與患者共臥室是研究對象結核病態度的影響因素(P<0.05)。Gil等[21]研究發現,肺結核患者家庭密切接觸者60%的結核病知識源于家人和朋友。本研究中漢族研究對象結核病防治態度較藏族患者積極,藏族地區居民結核病防治知識總知曉率低[22],疾病防治意識低;另外,偏遠地區的少數民族對“患病”的體驗源于其身體活動能力受到限制、暈倒等身體難以忍受的重癥癥狀[23],這些均可負面影響其結核病防治態度。本研究中,城鎮地區的研究對象結核病防治態度較農村地區患者積極,這與城鎮地區居民健康素養更高有關[24]。與患者共臥室的研究對象結核病防治態度較未與患者共臥室的研究對象理想,這與部分與指示病例共臥室的密切接觸者結核病科普知識缺乏有關[25]。因此,結核病防治工作中應重視轉變肺結核患者密切接觸者的結核病防治態度,宣傳健康教育時考慮當地人群特征,且圖文并茂、通俗易懂及注重趣味性。

研究對象結核病防治行為維度得分為(19.961±3.688)分,與該維度得分中間值(20分)相比,均處于偏低水平,說明研究對象結核病防治行為不積極?？紤]其原因是主管部門對密切接觸者監管不夠,對指示病例家庭接觸者追蹤較少,造成家庭密接者對結核病防治行為不重視[26]。另外,家屬對肺結核有恐懼感,加上對肺結核患者的歧視及疾病對家庭造成的負擔,易導致其抱怨等患者不良心理增加,從而對督促患者治療依從性、感染防控措施落實、結核病篩查等產生負面影響[27]。建議將結核病患者家庭密切接觸者納入健康管理,以改善其結核病防治行為。行為維度中,條目24得分最低,說明研究對象很少督促患者痰液經過消毒液/焚燒處理。結核分枝桿菌主要存在于肺結核患者痰液中,若痰液處理不當,易增加結核分枝桿菌感染或結核病患病率。一項納入205項研究的系統評價研究[28]發現,2.87%活動性結核病密切接觸者診斷為結核病,活動性結核病占2.04%,結核潛伏感染(latent tuberculosis infection,LTBI)為43.83%。且與肺結核患者共用臥室每增加250小時,LTBI患病率增加8.2%[29]。建議將結核病患者痰液管理列為結核病患者密切接觸者的健康教育重點內容。多元線性回歸分析結果還可知,婚姻狀況、居住地和有無基礎病是研究對象結核病防治行為的影響因素(P<0.05),已婚研究對象結核病防治行為較未婚研究對象理想,與已婚是家庭密切接觸者診斷為肺結核的預測因素有關[30],促使其積極對待結核病防治;城鎮地區的研究對象結核病防治行為較農村地區患者理想,其原因是城鎮地區醫療水平更高,疾病防治水平高,正面影響密切接觸者做好結核病防治;無基礎疾病的研究對象結核病防治水平較沒有基礎疾病的研究對象理想,其原因是有基礎疾病的個體受疾病的影響易消極看待疾病防治,阻礙其較好的進行疾病防治。但有糖尿病、腎病等疾病的個體由于糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂等,機體免疫力下降,發生結核潛伏感染或肺結核風險高[31]。且結核病共病具有早期發現難、耐藥率高、治療依從性差、管理難度大、死亡率相對較高及醫療費用高等特點[32]。提示需重視改善未婚、居住在農村及有基礎疾病的肺結核患者密切接觸者結核病防治行為。一項來自加拿大、印度等4個國家共24個衛生機構的研究[33]顯示,對低、中等收入國家實施標準化評估、地方決策和結核病防治強化活動利于擴大結核病防治人群,且具有成本效益。

綜上所述,肺結核患者家庭密切接觸者結核病防治認知水平偏低、態度欠積極、行為不理想,這是消除或控制結核病工作的障礙之一。居住地、有無基礎病、婚姻狀況、民族、是否與患者共臥室是其對結核病防治知信行的影響因素,建議參考本研究結果對肺結核患者家庭密切接觸者進行精準化管理。研究對象結核病防治認知與態度、認知呈正相關,表明主管部門需重視對肺結核患者密切接觸者進行健康教育,特別是在追蹤接觸者時。健康教育資料建議由衛生主管部門、醫療機構和社區共同開發,根據不同人群特征研制具有特異性的健康教育工具,以保證教育材料的適用性、實用性和有效性,同時制定持續性結核病教育計劃,動態評估其對結核防治的效果。