自體納米脂肪移植治療慢性難愈性創面的臨床研究

陳從柏 趙領財 王德運 王浩 朱敏 尹青山

[摘要]目的：探討自體納米脂肪移植治療慢性難愈性創面的臨床療效。方法：選擇2018年9月-2020年5月筆者醫院收治的47例慢性難愈性創面患者為研究對象，根據治療方式的不同分為觀察組（24例）和對照組（23例）。兩組患者均進行徹底清創，觀察組創面行自體納米脂肪移植治療，對照組不予納米脂肪移植，兩組均采用“郵票”植皮來閉合創面。比較兩組創面愈合及并發癥發生情況。結果：術后3周，觀察組創面愈合率高于對照組、創面疼痛評分低于對照組（P＜0.05）；觀察組并發癥發生率低于對照組、創面愈合時間短于對照組（P＜0.05）。結論：采用自體納米脂肪移植治療慢性難愈性創面，可提高創面愈合率，減輕創面疼痛，減少感染等并發癥，具有較好的臨床效果。

[關鍵詞]納米脂肪；脂肪來源干細胞；慢性難愈性創面；脂肪移植；創面愈合

[中圖分類號]R622+.9? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）02-0024-04

Clinical Research on the Treatment of Chronic Refractory Wounds with Autologous Nanofat Transplantation

CHEN Congbai1，ZHAO Lingcai1，WANG Deyun2，WANG Hao1，ZHU Min1，YIN Qingshan1

（1.Department of Burn and Plastic Surgery，Tianmen First People's Hospital，Tianmen 431700，Hubei，China; 2.Department of Burns，Wuhan Third Hospital，Wuhan 430074，Hubei，China）

Abstract： Objective? To investigate the clinical efficacy of autologous nanofat transplantation in the treatment of chronic refractory wounds. Methods? Forty-seven patients with chronic refractory wounds admitted to the author's hospital from September 2018 to May 2020 were selected as the research objects. According to the different treatment methods， they were divided into observation group （24 cases） and control group （23 cases）. The wounds in the observation group were treated with autologous nanofat transplantation， while the wounds in the control group were not treated with nanofat transplantation.Both groups chose "stamp" skin grafting after skin flap to close the wound. The wound healing and complications were compared between the two groups. Results? Three weeks after operation， the wound healing rate of the observation group was higher than that of the control group， and the wound pain score was lower than that of the control group （P＜0.05）. The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group， and the wound healing time was shorter than that in the control group （P＜0.05）. Conclusion? Autologous nanofat transplantation in the treatment of chronic refractory wounds can improve the wound healing rate， reduce wound pain， reduce complications such as infection， and has good clinical effects.

Key words： nanofat; adipose derived stem cells; chronic refractory wound; fat transplantation; wound healing

慢性難愈性創面是指各種原因引起的創面，經過系統規范治療1個月以上仍未見愈合或無愈合傾向的創面。伴隨人口老齡化，慢性難愈性創面在臨床上也越來越多見，這與老年人基礎疾病多、營養不良、下肢血液回流欠佳相關[1]。并且老年人群中糖尿病占比較大，創面周邊組織含糖量高，易感染，血管易發生病變等因素導致創面難愈合[2]。若發生嚴重車禍等高能量損傷肢體，尤其是下肢，軟組織損傷嚴重，破壞創面周邊血供，也能使急性創面逐漸轉變為慢性難愈性創面。慢性難愈性創面的治療一直是當前醫學研究的熱點[3]。2013年，Tonnard P等[4]提出納米脂肪（nanofat）移植，這是一種基于脂肪來源干細胞的細胞療法，可用于修復創面?；诖?，筆者科室自2018年以來，對慢性難愈性創面進行自體納米脂肪移植治療，發現療效較好，現將結果報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2018年9月-2020年5月筆者醫院收治的47例慢性難愈性創面患者為研究對象，所有患者在控制感染及做好圍手術期準備后安排至手術室進行創面徹底清創。根據治療方式的不同分為觀察組（24例）和對照組（23例）。觀察組：男13例，女11例；年齡31～76歲，平均（53.8±10.1）歲；其中外傷皮膚軟組織缺損8例，糖尿病足7例，下肢大隱靜脈曲張引起回流差導致的潰瘍3例，燒傷創面5例，放射損傷1例。對照組：男12例，女11例；年齡45～78歲，平均（57.6±12.3）歲；其中外傷皮膚軟組織缺損8例，糖尿病足6例，下肢大隱靜脈曲張引起回流差導致的潰瘍4例，燒傷創面3例，放射損傷2例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過筆者醫院醫學倫理委員會審批，所有患者均知情同意并已簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：①創面經規范臨床治療未愈合超過1個月；②血糖控制在10 mmol/L以下；③下肢血管通暢或者閉塞后已再通；④年齡18歲以上，80歲以下，且配合治療。

1.2.2 排除標準：①嚴重營養不良難以糾正；②合并休克、嚴重內科疾病或者全身多器官衰竭等；③厭氧菌、結核或梅毒等特殊菌群感染創面；④惡性腫瘤形成創面；⑤妊娠期或哺乳期患者；⑥合并免疫性或血液性疾病影響創面愈合；⑦患有精神疾病且依從性差。

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備及清創：兩組患者入院后先行簡單清創后每日常規換藥，暫給予廣譜抗生素抗炎治療，術前根據理化檢查，給予營養支持治療，糾正電解質紊亂等，以確?；颊郀I養充分，電解質正常，期間定期行分泌物培養，根據藥敏試驗更換敏感抗生素以控制感染。若患者既往有糖尿病史，術前需監測血糖，將血糖控制在10 mmol/L以下，待創面感染控制尚可后，再考慮進一步手術治療。在手術室麻醉下進行潰瘍創面徹底清創，刮除老化肉芽組織至創面少許滲血，盡量避免創面下骨骼、肌腱外露，還需清除創面周邊炎性壞死組織，創面較深還需徹底引流，避免死腔存在，沖洗創面，徹底止血。

1.3.2 觀察組：采用自體納米脂肪移植治療慢性難愈性創面。①自體納米脂肪的制備：在大腿或腹部擬供脂肪區域，注射腫脹液500～1000 ml（0.9%生理鹽水500 ml+2%利多卡因20 ml+1%腎上腺素0.5 ml），選用20 ml螺紋注射器，通過側孔來抽取脂肪顆粒，要求側孔孔徑1 mm。將獲取脂肪的注射器試管靜置，排除油脂及多余腫脹液。用2個10 ml注射器針筒和一個過濾器組成的切割器，將上述獲取脂肪組織通過切割器快速來回推注多次，進行機械乳化。最后再從10 ml注射器多次通過過濾器分裝至1 ml注射器，從而得到所需要的納米脂肪。②創面清創后，按照0.2 ml/cm2將自體納米脂肪注射至創面基底部與周邊真皮下，并將少許經螺紋注射器側孔抽取的脂肪顆粒覆蓋創面，按照創面大小在大腿、后背、側軀上設計需要取的皮片大小，用取皮刀取厚約0.2 mm的自體皮片，將表皮面貼在凡士林油紗上，剪成3 mm×3 mm微小皮片，將微小皮片擺放在創面上，需要真皮面貼附在創面側，以此通過創面“郵票”植皮來閉合創面，后外敷凡士林紗布及敷料適度包扎，待術后3～5 d，根據情況拆除敷料，觀察創面脂肪存活后植皮存活情況，之后按照感染控制情況2～3 d換藥1次，觀察最終創面愈合情況。

1.3.3 對照組：創面清創后，行“郵票”植皮閉合創面，外用凡士林紗布覆蓋創面，保持創面濕潤，術后間斷行創面換藥，觀察創面愈合情況。植皮方法同觀察組。

1.4 觀察指標：術后，觀察記錄兩組患者創面愈合時間（第一次清創到創面完全愈合）、并發癥（創面增大、創面水腫、疼痛加重、周邊組織壞死、創面感染加重、過敏反應及排斥反應）發生情況；術前及術后3周，應用VAS評估兩組患者疼痛程度；采用毫米方格坐標紙測量創面面積，并計算術后3周的創面愈合率。創面愈合率=（治療前創面面積-治療后創面面積）/治療前創面面積×100%。

1.5 統計學分析：采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，正態分布的計量資料以（xˉ±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組創面愈合率和愈合時間比較：術后3周，兩組患者創面較術前均縮小，尤其是觀察組，在注射自體納米脂肪后，創面肉芽增生明顯，色澤紅潤，分泌物也明顯減輕，周邊血供改善明顯，但對照組創面單純依靠臨床換藥，肉芽增生緩慢，尤其是創面中有骨骼、肌腱外露者，其肉芽甚至不生長。術后3周，觀察組創面愈合率高于對照組（P＜0.05）；觀察組創面愈合時間短于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組并發癥發生情況比較：觀察組24例患者均未出現局部或全身并發癥，對照組感染加重2例（術前細菌培養陰性，術后細菌培養時發現金黃色葡萄球菌及大腸埃希菌陽性各1例）。觀察組術后并發癥發生率0.00%（0/24）低于對照組的8.69%（2/23），差異有統計學意義（χ2=5.134，P=0.042）。

2.3 兩組手術前后疼痛VAS評分比較：術前，兩組疼痛VAS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3周，觀察組創面疼痛VAS評分低于術前，但對照組創面疼痛VAS評分反而高于術前，兩組手術前后及組間比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.4 典型病例

2.4.1 觀察組病例1：某男，48歲，車禍傷后右小腿皮膚脫套傷，入院急診行清創縫合+封閉式負壓吸引術，術后7 d拆除負壓裝置，見皮瓣壞死，并且殘留脛骨外露創面，面積約5 cm×2 cm及3 cm×1.2 cm，給予抗炎及清創換藥1個月，創面愈合差。待感染控制后，在腰麻下行右小腿創面清創、創面真皮下肌注納米脂肪及脛骨外露鉆孔后脂肪顆粒覆蓋，除骨外露處其他創面通過大腿取皮片后“郵票”植皮方式覆蓋，術后5 d換藥觀察植皮及外露處脂肪存活情況，后每2～3 d換藥，術后1個月創面基本愈合。見圖1。

2.4.2 觀察組病例2：某男，56歲，左小腿摔傷后出血疼痛活動受限1 h入院，入院急診行清創縫合+骨折端復位外固定架固定術，術后換藥見小腿下段至足部內側皮膚壞死，創面面積約15 cm×4 cm，二期清創后約4 cm×1.8 cm皮瓣壞死后脛骨外露，術中行脛骨鉆孔后脂肪顆粒覆蓋，其余創面基底部注射納米脂肪后在大腿取皮片后“郵票”植皮覆蓋創面。術后3周見植皮處存活，且原骨外露處肉芽增生明顯，再次給予皮片移植，隨訪1.5個月見原創面均已愈合。見圖2。

2.4.3 觀察組病例3：某女，64歲，右足潰瘍不愈合1個月，既往糖尿病史。入院初步清創后創面面積約為3 cm×4 cm及7.5 cm×5 cm，每天行超聲機沖洗聯合濕潤燒傷膏換藥；同時在入院后嚴格行糖尿病飲食控制，并給予胰島素降糖治療。待血糖控制于10 mmol/L以下，行清創手術，分別于創面皮緣周邊及基底部注射納米脂肪組織，待肉芽增生后，在腹部取皮片后，行“郵票”植皮覆蓋創面。見圖3。

3? 討論

慢性難愈性創面在臨床越來越多見，創面在各種內外因素作用下，經歷炎癥反應、增殖、重構等復雜病理生理鏈式反應過程[5]，因此經久難愈。創面在止血后不久進入炎癥反應期，此期間血管通透性伴隨血管舒張而增加，中性粒細胞及單核細胞匯聚創面處，經過一定細胞因子作用，單核細胞分化為巨噬細胞，吞噬剩余中性粒細胞和組織碎片，并分泌促進組織增殖及細胞遷移的細胞因子和生長因子；進入增殖期后，可見大量成纖維細胞和毛細血管內皮細胞快速生長，從而發現新鮮肉芽組織大量構造形成，其內含有豐富血管網，改善創面周邊低氧環境及提供愈合所需營養物質；待2～3周后創面組織逐漸成熟，過渡到重構階段，新生上皮覆蓋創面。因此對于慢性難愈性創面修復是一個復雜過程，加快上述3個階段進程因素均可為創面愈合提供條件，如：創面形成后，早期進行止血，清除創面滲出炎性組織及壞死組織，若伴隨感染，還需要控制感染；提高創面細胞生長因子水平；改善創面周邊微循環等。

目前，對于慢性難愈性創面的治療方法，臨床上一般采取清創換藥傳統治療方式，在清創后采取封閉式負壓吸引、聯合富血小板血漿或注射生長因子等，或者采用植皮或皮瓣修復創面。常規換藥治療時間長，恢復慢，效果不明確[6]；封閉式負壓吸引術及植皮或皮瓣修復創面手術，治療費用高，手術時還需要兼顧患者是否合并嚴重內科疾病及對手術耐受程度，并且前者雖然在負壓引流下降低了炎性反應，縮短創面愈合時間，但是可能出現肉芽增生不佳，尤其是對于肌腱、骨骼外露者，術后也需要一段時間換藥及自體組織修復[7]，后者選取皮片及皮瓣時創傷大[8]，對于感染重、創面大的患者，術后可能出現皮片及皮瓣壞死，需要再次或多次手術，存在一定局限性；生長因子提取過程復雜，費用相對較高；對于細胞因子修復創面研究中，富血小板血漿局部注射創面周邊有一定效果，但其在制備過程中需要抽血，對于嚴重貧血、營養狀況差的患者需要謹慎對待[9]。而對于同為細胞修復創面的脂肪源性干細胞研究中，納米脂肪采集方式創傷小，因為自體取材，其來源廣泛可靠，制備方便，不會產生免疫反應和排異反應，所需費用低。納米脂肪成分復雜，但其中起主要作用的是脂肪源性干細胞[10]，其不僅具有體外增生能力、多向分化能力[11]，而且具有旁分泌功能，如分泌血管內皮細胞生長因子、堿性成纖維細胞生長因子等[10]，可以誘導血管再生，促進新生血管網重建，改善創面微循環，使脂肪移植物得到充足血供，為創面愈合所需營養物質提供保障，提高納米脂肪存活率，降低脂肪吸收率[12]，并且作用于血管內皮生長因子受體2，增強血管通透性，促進炎性因子代謝，調節免疫反應及炎癥反應，減少創面感染風險，從而有利于創面的修復，縮短愈合時間，減少并發癥。本研究中，觀察組創面完全愈合時間明顯短于對照組，并發癥發生率明顯低于對照組，術后3周創面愈合率明顯高于對照組，且術后3周觀察組創面疼痛VAS評分低于術前，但對照組創面疼痛VAS評分反而高于術前，進一步證實納米脂肪移植修復創面可緩解創面疼痛，促進創面愈合，減少術后并發癥的發生。Yu Q等[13]通過裸鼠實驗也發現納米脂肪移植后移植物存活率明顯增高，且移植物內血管化程度優于對照組，能促進創面愈合，與本研究結果一致。

單純自體脂肪顆粒移植修復創面，因脂肪會被吸收一部分，往往導致其存活率達不到預期，而存活率是手術最終是否能成功的關鍵因素，納米脂肪在經機械乳化和細胞篩過濾后，去除了大量成熟脂肪細胞，形成乳糜狀納米脂肪組織，其直徑小，與組織之間接觸總面積增大，有利于提高移植的脂肪存活率，而且其中包含的脂肪源性干細胞濃度高，不需要再進行體外培養擴增，顯著提高了多能分化活性細胞的密度，增加了其促進組織細胞再生的能力。納米脂肪呈乳糜狀態，可以直接注射于創面基底部及表皮下，操作簡單，節省手術時間，而自體大顆粒脂肪因其直徑大，不能如此操作，并且填充創面后因其形狀不規則，易形成創面硬結，使創面凹凸不平，失去美感[14]。

納米脂肪不僅在創面修復中應用效果可，而且有報道其在美容填充、瘢痕修復中的效果也大多取得滿意效果[15]，但仍缺乏大量數據樣本支撐，并且對于納米脂肪的制備也無統一標準，本文采用的是Tonnard P等[4]制備納米脂肪的方法，但在脂肪抽取及脂肪選擇方面仍有待考慮，最重要的是納米脂肪成分復雜，對于其中起主要作用的細胞、濃度及作用時間等仍需要進一步研究。但自體納米脂肪移植在治療慢性難愈性創面中，可增加局部血運，有助于創面的愈合，提高愈合率，具有一定的抗炎作用，能減少并發癥，減輕疼痛，其操作簡單，對機體損傷輕，與常規治療方法相比，自體納米脂肪移植能取得更好的臨床效果。雖然其作用機制有待進一步研究，但不失為一種良好的修復難愈性創面的方法，值得臨床推廣。

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[收稿日期]2022-09-26

本文引用格式：陳從柏，趙領財，王德運，等.自體納米脂肪移植治療慢性難愈性創面的臨床研究[J].中國美容醫學，2024，33（2）：24-28.