CDU技術在小腿穿支皮瓣修復足部及踝關節周圍難愈性創面中的應用

徐業凱 王雪山 陳德廣 王進 馬艷 周陳

[摘要]目的：觀察彩色多普勒超聲（Color doppler ultrasound，CDU）技術在小腿穿支皮瓣修復足部及踝關節周圍難愈性創面中的應用效果。方法：選擇2016年1月-2021年11月筆者醫院收治的60例足部及踝關節周圍復雜難愈性創面患者，所有患者均在CDU輔助檢查下采用小腿穿支皮瓣進行修復，觀察患者手術情況、臨床療效、皮瓣腫脹程度、足踝功能。結果：所有患者均順利完成手術，穿支定位符合率達90.00%，皮瓣存活率為96.67%，患者手術時間、皮瓣切取時間、手術總費用分別為（145.36±10.78）min、（42.68±3.52）min、（1.49±0.35）萬元。術后6個月，所有患者臨床療效優良率為96.67%，足踝功能評分明顯優于術前（P＜0.05）。結論：CDU技術輔助下小腿穿支皮瓣修復足部及踝關節周圍難愈性創面效果確切，皮瓣存活率較高，足踝功能恢復良好。

[關鍵詞]足部；踝關節；難愈性創面；小腿穿支皮瓣；彩色多普勒超聲；修復

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）02-0020-04

Application of CDU in Repairing Foot and Peri-ankle Refractory Wounds with Perforator Flaps from the Lower Leg

XU Yekai，WANG Xueshan，CHEN Deguang，WANG Jin，MA Yan，ZHOU Chen

（Department of Burn and Plastic Surgery，Nanjing Drum Tower Hospital Group Suqian HospitaI，the Affiliated Suqian Hospital of Xuzhou Medical University，Suqian 223800，Jiangsu，China）

Abstract： Objective? The aim of this study was to observe the application effect of color Doppler ultrasound （CDU） in repairing foot and peri-ankle refractory wounds with perforator flaps from the lower leg. Methods? This study included 60 patients with foot and peri-ankle refractory wounds who underwent CDU-guided repair with perforator flaps from the lower leg in the author's hospital from January 2016 to November 2021.Surgical conditions，clinical efficacy，degree of skin flap swelling，foot and ankle function were observed. Results? All the patients successfully completed the operation，the perforator positioning coincidence rate was 90.00%，and the flap survival rate was 96.67%. The operation time，flap harvesting time，and total operation cost were （145.36±10.78） min，（42.68±3.52） min，and （1.49±0.35） thousand yuan，respectively. At 6 months after operation，the excellent and good rate of clinical efficacy was 96.67%，and the foot and ankle function score was significantly better than that before operation （P＜0.05）. Conclusion? CDU-guided repair with perforator flaps from the lower leg is effective in the treatment of foot and peri-ankle refractory wounds，and the survival rate of flaps is high.Besides，the treatment method can well restore foot and ankle function.

Key words： foot; ankle joint; refractory wound; perforator flap from the lower leg; color doppler ultrasound; repair

近年來，因外傷、重物砸傷、機器傷等原因造成的足部及踝關節周圍軟組織開放性損傷或組織缺損在臨床較常見，該類患者常伴隨骨骼或肌腱外露，創面愈合困難，是臨床治療的一大難題[1-2]。當組織缺損較大時，對創口進行拉攏縫合或通過游離植皮修復已難以達到治療效果。隨著皮瓣移植修復研究的逐漸深入，穿支皮瓣以選擇靈活、對供區損害小、外形美觀等優點不斷應用于大面積創面及缺損修復中[3-5]。小腿穿支皮瓣是穿支皮瓣修復的常用選擇，但穿支皮瓣修復也面臨著定位困難、穿支變異或缺失等難題，導致皮瓣制備失敗[6-7]。CDU檢查方便、創傷小、血管顯影清晰，是精準定位穿支皮瓣的重要手段[8]?；诖?，本研究主要探究CDU技術在小腿穿支皮瓣修復足部及踝關節周圍難愈性創面中的應用效果，現將結果報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2016年1月-2021年11月筆者醫院收治的60例足部及踝關節周圍復雜難愈性創面患者，其中男42例，女18例，年齡23～65歲，平均年齡47歲，病因中車禍傷28例，皮膚潰瘍12例，重物砸傷9例，機器傷11例；單純皮膚缺損16例，伴骨外露34例，伴肌腱外露10例。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：①年齡≥18歲；②足部及踝關節周圍皮膚軟組織缺損、破潰不愈，骨骼或肌腱外露；③均采用腓動脈和脛后動脈穿支皮瓣修復；④研究獲得患者知情同意。

1.2.2 排除標準：①復合傷；②合并糖尿??；③小腿部既往手術史；④合并小腿靜脈曲張；⑤合并踝關節周圍骨髓炎、骨腫瘤；⑥臨床資料不完整。

1.3 手術方法：所有患者入院后均完善相關檢查，給予抗凝、抗感染、營養神經等綜合治療。

1.3.1 清創及負壓封閉引流技術（Vacuum sealing drainage，VSD）治療：使用利多卡因皮下浸潤麻醉，對足踝部軟組織壞死伴跟腱外露區進行徹底清創，去除壞死皮膚和表層壞死跟腱組織，創面使用雙氧水、碘伏、生理鹽水反復沖洗后拭干，直至創面無明顯活動性出血，將帶有多側孔引流管的VSD輔料在創面取樣后修剪成創面形狀和大小完全覆蓋創面，用具有生物透性粘貼薄膜封閉整個創面，引流管接負壓裝置，維持負壓在40～60 kPa，直至創面新鮮、創面細菌培養呈陰性后開始進行手術修復。

1.3.2 術前穿支血管定位與皮瓣設計：首先確定創面肉芽新鮮、無明顯分泌物，再由1名高年資血管彩超檢查醫師進行CDU檢查，儀器為EPIQ5彩色超聲診斷系統（荷蘭PHILIPS），配備超高頻探頭L18-5，探查深度3～4 cm，頻率7.5 MHz，患者呈仰臥位，充分暴露雙側小腿，沿小腿腓動脈及脛后動脈穿支進行定位。腓動脈終末穿支皮瓣設計：使用CDU定位穿支出發點，在腓骨后緣縱軸線上探測腓動脈終末穿支，探測血管走行情況，在同側小腿正側面依據創面大小剪取紗布布樣，畫線筆標記形狀，設計一長寬略大于創面1 cm的皮瓣。脛后動脈穿支皮瓣設計：使用CDU在內側髁后緣至內踝與跟腱中點的延長線上探測脛后動脈穿支，根據CDU定位，以離創面最近、管徑最粗的穿支淺出點為旋轉點，在小腿前外側中下部設計一長寬略大于創面1 cm的皮瓣。

1.3.3 手術麻醉：超聲引導下行腰硬聯合麻醉?；颊叱首髠扰P位，使用2%利多卡因行局部麻醉，找到患者L4～5間隙，使用25G腰穿針進針，蛛網膜下腔給予布比卡因注射液15 mg，硬膜外置管，通過硬膜外導管端頭給予羅哌卡因10 mg、咪達唑侖1 mg，術后給予舒芬太尼50 ug、地佐辛10 mg、酮咯酸氨丁三醇120 mg、托烷司瓊6 mg，生理鹽水配至100 ml，預給量2 ml，隨后2 ml/h，手術結束前連接至患者靜脈通路。

1.3.4 腓動脈終末穿支皮瓣切?。貉卦O計線切開腓骨緣，依次分離皮膚、皮下脂肪和深筋膜，找到腓骨長短肌、比目魚肌肌間隙確認是否與CDU定位相符，根據穿支實際位置調整設計線；切開皮瓣另一側至深筋膜層，切取皮瓣大漿與小漿，對腓動脈終末穿支血管進行血管裸化處理，剝離血管蒂，于深筋膜層鈍性分離掀起皮瓣，沿設計線完全切開皮瓣，得到帶蒂裸露的穿支皮瓣。

1.3.5 脛后動脈穿支皮瓣切?。簭钠ぐ甑俨看┲а艽┏鰝惹虚_至深筋膜層，分離穿支血管，以此為軸線，皮瓣軸長6 cm，蒂寬2 cm，沿皮瓣設計線切開，于深筋膜下向旋轉點分離皮瓣，得到帶蒂裸露的穿支皮瓣。

1.3.6 皮瓣移植：將皮瓣經明道轉移至足踝部創面，并與周圍皮膚縫合固定，供瓣區創面近側部分皮膚直接縫合以縮小創面；根據縮小后創面大小在小腿外側切取中厚皮片，將皮片修剪至合適后，縫合固定于供皮區創面，植供皮區給予油紗和無菌紗布覆蓋并加壓包扎，皮瓣區及蒂部也給予油紗和無菌敷料覆蓋后適度壓力下包扎，皮瓣下方放置硅膠引流管，趾長屈肌和腓骨短肌肌間隙內放置硅膠管1根接負壓引流，術畢。

1.3.7 術后處理：術后患者保持絕對臥床，根據情況給予輸血、抗凝（利伐沙班或阿哌沙班）、抗感染（第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定）、創面換藥、烤燈照射等治療，必要時給予鎮痛（阿片類藥物如嗎啡、羥考酮、芬太尼）處理。術后第2 d拆除引流管，4周后可逐漸進行負重鍛煉。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術相關指標：術后，統計所有患者手術時間、皮瓣切取時間、手術總費用、住院時間、穿支定位符合率、皮瓣存活率。

1.4.2 臨床療效：術后6個月，參照張浩等[9]制定的療效評價標準評估所有患者療效。優：創面痊愈、皮瓣形態接近正常、皮瓣感覺恢復正常、皮瓣溫度正常、供區有輕微瘢痕或無瘢痕；良：創面有少量滲出、皮瓣臃腫、皮瓣存在部分感覺、皮瓣溫度稍低、供區有明顯瘢痕；可：創面有明顯滲出、皮瓣畸形、皮瓣無感覺、皮瓣溫度降低、供區有明顯瘢痕；差：創面有骨或植入物外漏、皮瓣破潰、皮瓣疼痛、皮瓣無溫度、供區畸形或影響功能。

1.4.3 皮瓣腫脹程度：術后3、6個月，參照文獻[10]將皮瓣腫脹程度分為4級，評估所有患者皮瓣腫脹程度。Ⅰ級：皮瓣輕度腫脹；Ⅱ級：皮瓣腫脹，可見皮紋；Ⅲ級：皮瓣明顯腫脹，張力過高，皮紋消失；Ⅳ級：皮瓣腫脹發亮，皮下有水皰，色澤青紫。

1.4.4 足踝功能：術前及術后6個月，使用美國足踝外科學會踝-后足評分量表[11]評估所有患者足踝功能，該量表包含9個因子，總分100分，分值越高表明足踝關節功能恢復越好。

1.5 統計學分析：使用IBMSPSS 25.0軟件進行統計分析。計量資料以（xˉ±s）表示，組間比較采用獨立t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；臨床療效、皮瓣腫脹程度等計數資料以%表示，采用χ2檢驗，整體比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 手術相關指標：所有患者均順利完成手術，手術時間為（145.36±10.78）min，皮瓣切取時間為（42.68±3.52）min，手術總費用為（1.49±0.35）萬元，住院時間為（17.25±1.16）d，穿支定位符合率達90.00%（54/60），58例皮瓣順利存活，皮瓣存活率為96.67%（58/60），2例出現表皮壞死，后期通過積極換藥短期內創面自行愈合。

2.2 臨床療效：術后6個月，患者臨床療效優45例，良13例，可2例，優良率為96.67%（58/60）。

2.3 皮瓣腫脹程度：術后3個月，患者皮瓣腫脹程度Ⅰ級48例，Ⅱ級8例，Ⅲ級4例；術后6個月，患者皮瓣腫脹程度Ⅰ級56例，Ⅱ級4例。術后6個月皮瓣腫脹程度較術后3個月減輕（χ2=2.202，P=0.028）。

2.4 足踝功能：術前所有患者足踝功能評分為（42.34±3.87）分，術后6個月所有患者足踝功能評分為（86.52±6.48）分，術后足踝功能評分優于術前（t=45.341，P＜0.001）。

2.5 典型病例

2.5.1 病例1：某男，30歲，因旋耕機齒輪刺入足背導致左足貫通傷，第三跖骨開放性骨折，足背創面因較大面積跖骨及足背肌腱外露而難以愈合，經清創、抗感染、趾骨復位克氏針內固定后行腓動脈終末穿支降支蒂皮瓣移植術，根據創面大小在腓骨設計10 cm×5 cm的不規則皮瓣，手術順利完成。術后1個月內移植皮瓣遠端少量表皮缺血壞死，真皮成活良好，創面經換藥1周內愈合。見圖1。

2.5.2 病例2：某女，50歲，車禍傷右內踝處皮膚軟組織缺損，創面經積極換藥后瘢痕愈合，因局部瘙癢抓傷皮膚，形成直徑6 cm的難愈性創面，創面反復破潰不愈。經潰瘍清創后行右側脛后動脈穿支螺旋槳皮瓣移植，設計7 cm×19 cm的螺旋槳皮瓣修復創面，供瓣區直接縫合，手術順利完成。術后1個月，皮瓣明顯腫脹，血運良好，術后2個月皮瓣成活良好，水腫完全消退。見圖2。

2.5.3 病例3：某男，64歲，因車禍導致右踝關節骨折伴跟腱外露，創面因大面積跟腱外露而難以愈合。創面清創后行腓動脈終末穿支蒂皮瓣移植，設計9 cm×4 cm的不規則皮瓣，手術順利完成。術后2個月，皮瓣成活良好。見圖3。

3  討論

足部及踝關節結構特殊，是人體距離地面最近且承受負重最多的部位，其骨性結構的復雜性使得足踝部更容易受到外部沖擊或不當使用的影響，再加上該部位皮下軟組織少，皮膚延展性差，血運不豐富，受傷后也會更易出現骨和肌腱外露[12]。當該部位發生嚴重的皮膚缺損或病情加重時，創面很可能會出現難以愈合的情況，常規加壓包扎、VSD引流難以實現全面的創面覆蓋和愈合，需要更復雜的外科手術干預[13]。皮瓣移植是修復軟組織缺損的常用方式，其中以穿支皮瓣最常用，穿支皮瓣是理想的可用于組織重建的皮瓣，既保留了肌肉組織，又降低了供區并發癥發生率，與受區質地相符，修復完無臃腫感[14]。

小腿帶蒂穿支皮瓣設計靈活、對供區肌肉損傷小，是修復足部及踝關節組織缺損的理想選擇[15]。本研究修復用的穿支皮瓣均為帶蒂穿支皮瓣，筋膜蒂可以防止穿支血管在移植過程中因過度牽拉、扭轉而受力過大，以致出現血管痙攣；并且該類型皮瓣由穿支動脈及蒂部筋膜雙重供血，更利于靜脈回流。雖然小腿穿支皮瓣擁有著諸多優點，但動脈穿支存在一定的變異性，加上穿支血管位置不固定、管腔狹小，易出現穿支血管位置改變、消失、穿出肌膜、管腔口徑改變、血管走形異常等不良變化，不利于術前皮瓣設計和術中皮瓣切取，影響修復效果，因此術前穿支血管的定位和穿支蒂的選擇對于成功實施皮瓣移植手術具有重要意義。術前影像學技術可幫助穿支血管進行探測和定位，并根據缺損創面需求來設計合適的穿支血管。目前，穿支皮瓣術前定位常用技術包括計算機斷層掃描血管造影（CTA）和CDU，二者都可以較好地確定穿支血管的位置、來源及走形，但CTA價格較昂貴，基層醫院普及較困難，并且CTA造影劑具有一定腎臟毒性，會進一步加重腎功能不良者腎臟負擔，嚴重情況下還會導致器官衰竭[16]。另外，CTA對于口徑0.5 mm以下的穿支探測效果欠佳，還需要CDU輔助[17]。CDU可以顯示不同速率和方向的血流，技術分辨率高，對于口徑0.5 mm以下的穿支血管也能明確提供供區血流動力學信息，還能清晰地顯示出血管及其周圍的解剖結構，幫助判斷穿支血管質量。Lindsey JTJr等[18]使用CDU掃描了50名健康成人志愿者的216個皮瓣，獲得了關于穿支大小、數目和位置的精確解剖信息，操作簡便、穿支圖像分辨率高。Gong J等[19]報道CDU在口腔頜面部缺損修復中幫助完成了腓動脈穿支血管術前檢測、評估和準確標記，效果良好。在術前使用CDU對小腿穿支皮瓣進行定位，可以清晰地顯示小腿區域的血管分布，幫助醫生準確定位血管豐富的區域，利于術前穿支皮瓣的設計和規劃，提高術中皮瓣切取的定位準確性，減少術中定位時間，灌注良好的穿支血管也有助于術后皮瓣的生存。本研究在CDU技術輔助下完成了穿支血管定位，結果顯示，穿支定位符合率達90.00%，皮瓣存活率為96.67%，僅2例出現表皮壞死，但后期通過積極換藥短期內創面自行愈合，提示CDU技術輔助小腿穿支皮瓣定位效果良好，為穿支皮瓣的設計、切取和移植提供了有利參考。術后6個月，觀察患者臨床療效，優45例，良13例，可2例，治療優良率為96.67%，創面恢復良好。術后早期患者均出現皮瓣腫脹情況，但隨著時間推移，術后6個月皮瓣腫脹Ⅰ級56例，Ⅱ級4例，移植皮瓣外觀、形態均良好。同時，術后6個月檢查了所有患者足踝功能，足踝功能評分為（86.52±6.48）分，明顯高于術前的（42.34±3.87）分，提示CDU技術輔助小腿穿支皮瓣修復足部及踝關節周圍難愈性創面更利于患者術后創面恢復及足踝功能恢復。Moore R等[20]對CTA和CDU術前穿支皮瓣成像進行了系統分析，發現與CTA相比，CDU可以為外科醫生提供更高的術前穿支成像靈敏度，是術前皮瓣設計的有效輔助手段。

綜上所述，CDU可以提供術前穿支解剖信息，用于指導術前皮瓣設計及術中皮瓣切取，CDU技術輔助小腿穿支皮瓣修復足部及踝關節周圍難愈性創面皮瓣成活率高，利于患者術后創面及足踝功能恢復，臨床推薦應用。

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[收稿日期]2023-03-03

本文引用格式：徐業凱，王雪山，陳德廣，等.CDU技術在小腿穿支皮瓣修復足部及踝關節周圍難愈合創面中的應用[J].中國美容醫學，2024，33（2）：20-23.