帶真皮的翻轉筋膜瓣在小腿外傷后骨裸露創面修復中的應用

湯由之 成智 葛小靜 朱喆辰 蘇新

[摘要]目的：探討帶真皮的翻轉筋膜瓣在小腿外傷后骨裸露創面修復中的手術方法及術后效果。方法：選取2020年1月-2021年12月筆者醫院收治的因外傷致脛腓骨開放性骨折伴骨裸露的12例患者，根據缺損部位、面積，設計帶真皮的筋膜瓣，以翻轉180°的方式修復小腿外傷后的復雜創面，觀察患者治療效果及術后隨訪情況。結果：本組11例患者皮瓣完全成活，1例患者皮瓣遠端退縮伴少量骨裸露，經行對側翻轉筋膜瓣修復愈合。術后隨訪6～12個月，所有患者下肢外觀及功能恢復良好。結論：帶真皮的翻轉筋膜瓣修復小腿外傷后骨裸露創面可達到理想的外觀和功能恢復，其具有設計靈活、操作簡潔、對皮瓣利用度高等特點，可作為臨床上小腿外傷后可靠的早期修復方式。

[關鍵詞]翻轉筋膜瓣；帶真皮的筋膜瓣；小腿外傷；骨裸露；創面修復

[中圖分類號]R622? ?[文獻標志碼]A? ?[文章編號]1008-6455（2024）02-0017-03

Application of Fasciocutaneous Turnover Flap in the Reconstruction of Traumatic Defects with Exposed Bone in Lower Legs

TANG Youzhi，CHENG Zhi，GE Xiaojing，ZHU Zhechen，SU Xin

（Department of Plastic and Burn Surgery，the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，Jiangsu，China）

Abstract： Objective To discuss the surgical method and postoperative effect of fasciocutaneous turnover flap in repair of traumatic defects with exposed bone in crus. Methods? A total of 12 patients with open tibiofibular fractures with exposed bone caused by trauma admitted to the author's hospital from January 2020 to December 2021 were selected.Proper fasciocutaneous flaps were precisely designed according to the size and location of the wounds.The reconstructive surgery was completed by a 180° turnover flap with skin transplantation.Assessment was made by the patient’s treatment effect and postoperative follow-up. Results? 11 cases of turnover flaps survived completely.In 1 patient，a small amount of bone bared due to the distal retraction of the flap，and the wound was reconstructed by a symmetric turnover flap.The follow-up period ranged from 6 to 12 months and showed a desirable appearance and function of the lower extremities. Conclusion? Application of fasciocutaneous turnover flap in repairing traumatic defects with exposed bone in lower legs can achieve the ideal appearance and function recovery.It has the characteristics of flexible design，simple operation，and high utilization of the donor flap，which can be used as a reliable early repair method after calf trauma in clinical practice.

Key words： turnover flap; fasciocutaneous flap; lower leg trauma; exposed bone; wound repair

小腿外傷后的軟組織缺損常形成骨、肌腱或植入物裸露的創面，臨床上多用游離皮瓣、帶知名血管蒂的筋膜瓣、肌瓣或人工真皮支架進行修復，但這些方法手術難度大、治療費用高、住院周期長[1]。另外，患有多種合并癥的老年患者一般不適用復雜皮瓣進行重建。翻轉筋膜瓣修復作為一種較傳統方法更快、更簡單、治療費用更低的方法，近年來被越來越多地應用在臨床治療中。2020年1月-2021年12月，筆者團隊應用帶真皮的翻轉筋膜瓣修復12例外傷后脛腓骨開放性骨折伴骨裸露創面患者，隨訪6～12個月，獲得良好療效?，F將具體結果報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本研究納入病例12例，其中男9例，女3例；年齡17～62歲，平均年齡53歲；平均住院時間17 d；創面面積3 cm×4 cm～10 cm×15 cm，其中脛骨裸露9例，腓骨裸露3例；翻轉筋膜瓣面積5 cm×6 cm～10 cm×15 cm，長寬比例為1：1～3：1。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備：所有患者均完善術前常規檢查，監測、控制血糖、血壓，調整水、電解質平衡，積極補充蛋白質等營養，積極控制影響創面愈合的各種基礎疾病。所有患者均已行骨折切開復位外固定術，X線攝片評估骨折端對位對線良好。術前對創面進行細菌培養及藥敏分析，創面積極換藥并根據檢驗結果行全身抗感染治療。對壞死組織較多或嚴重感染的創面，先徹底沖洗、清創去除壞死組織，封閉裸露髓腔，油紗保護骨膜缺失部位并給予封閉式負壓吸引治療，二期再行翻轉筋膜真皮瓣修復[2]。

1.2.2 帶真皮的翻轉筋膜瓣設計：根據骨裸露的缺損部位、形狀及大小，設計翻轉點（蒂部），翻轉點通常距創緣1.5 cm[3]以上，若翻轉組織量較大，可將翻轉點設計在深部肌間隔或肌間隙。在小腿，橫向的翻轉筋膜瓣常有4處可靠的蒂部可供選擇：①脛骨后內側緣的后內側肌間隔；②腓骨后外側緣的后外側肌間隔；③腓骨前外側緣的前外側肌間隔；④脛骨外側緣的前肌間隔[4]。以蒂部所在體表投影位置為瓣的翻轉軸，以創面寬度、翻轉點與創緣間距、約1～2 cm的翻轉損失之和為瓣的寬，以創面長度為瓣的長，在遠離創面的一側設計矩形或扇形的翻轉筋膜瓣。

1.2.3 帶真皮的翻轉筋膜瓣的切取移植：沿設計線自翻轉筋膜瓣遠端切開皮膚、皮下組織，直至深筋膜層深面。自此層次由遠至近切取筋膜瓣，期間可予縫線牽開以充分暴露術野。在靠近蒂部（肌間隔）時需小心分離，以免損傷穿支血管。予手術刀或取皮刀切取皮瓣斷層皮片并留作備用，同時評估皮瓣血運。將筋膜瓣自旋轉點翻折180°覆蓋骨外露創面，間斷無張力縫合固定，利于積血引出。將先前取下的皮片拉網或裁剪成“郵票”，以覆蓋供瓣區及翻轉后的皮瓣深筋膜面，若殘余創面較多可再行切取補充。油紗覆蓋后可打包并適當加壓（避免蒂部受壓）或予負壓敷料覆蓋，持續負壓吸引。小腿中段橫截面解剖及手術方式示例見圖1。

1.2.4 術后處理：術后常規給予抗炎、抗凝、抗痙攣及改善微循環等治療。一般術后5～7 d拆除包堆或負壓敷料，給予換藥治療。創面基本愈合后給予網狀彈性繃帶壓迫，以抑制瘢痕生長。

2? 結果

12例患者中，11例帶真皮的翻轉筋膜瓣完全成活，1例因創周瘢痕增生，術后皮瓣遠端退縮致少量骨性結構裸露，行對側帶真皮的翻轉筋膜瓣修復后愈合。術后經6～12個月隨訪，所有患者對肢體功能及外形恢復滿意。

3? 典型病例

某男，62歲，因“左下肢外傷后劇烈疼痛、流血伴活動障礙1 d”入院，CT提示左脛腓骨上中段粉碎性骨折，既往有吸煙史30余年，未戒煙。入院后于骨科急診行骨折清創+外固定支架固定術?；颊咝g后因左小腿軟組織缺損較多并伴骨裸露轉入筆者科室。因創面污染嚴重伴較多壞死組織，遂先行清創術及負壓吸引治療。術后6 d拆除負壓敷料，創面基本清潔，脛骨中段有約4 cm×11 cm骨外露創面伴小腿外側皮膚缺損。于創面內側的后內側肌間隔投影為旋轉點，設計并切取小腿內側10 cm×15 cm扇形筋膜皮瓣。切取皮瓣后去表皮，沿旋轉點翻轉皮瓣180°，并以縫線間斷固定皮瓣四周。殘余創面予“郵票”皮片覆蓋，油紗覆蓋后-100 mmHg持續負壓吸引治療。術后5 d拆除負壓敷料，皮瓣、皮片成活可。術后隨訪6個月，患者對下肢功能及外形恢復滿意。見圖2。

4? 討論

外傷引起的小腿復雜創面有多種修復方式，臨床上以皮瓣修復為主，常用的有游離皮瓣、腓腸肌神經營養皮瓣、脛后動脈穿支島狀皮瓣等[5-6]。在小腿，傳統皮瓣因組織量受限、受區血管條件差等因素常不能較好地修復這些創面，并有較高的可能導致皮瓣壞死[7-8]。部分皮瓣在切取深筋膜時還需合并主要神經、血管，這不僅增加了供區的損傷，也增大了皮瓣的厚度，使得受區臃腫，部分患者遠期還需行皮瓣修薄術，得不償失[9]。通過對小腿解剖結構及血供的研究，Thatte RL等[10]首先提出了翻轉筋膜瓣的術式進行修復。研究表明，小腿擁有豐富的筋膜穿支血管，并在深筋膜層次相互吻合形成密集的深筋膜血管網，并通過穿支血管與真皮下血管網相互交通，組成立體的網狀血管系統[11]，并且這些穿支血管的直徑通常大于5 mm[12]。因此將蒂部設計于此的翻轉筋膜瓣擁有充沛的血運[11]。帶真皮的翻轉筋膜瓣較傳統的筋膜瓣其優勢在于保留了真皮下血管網這一立體交通，在去除皮瓣表皮減少組織負荷的同時使開放的真皮層少量引出瘀血，促進創基肉芽組織形成、愈合。

對于小腿創面，傳統皮瓣因旋轉角度及蒂長的限制，常用于修復供瓣區同側創面。翻轉筋膜瓣則可設計于創面的任意一側，可以橫向翻轉（如利用小腿內側組織修復脛前及小腿外側創面），也可以縱向翻轉，或是兩側向創面中央翻轉[3-4，7，13-15]。這大大提高了其可用于修復的面積。而皮瓣大小也與創面大小相當，提高了對皮瓣的利用度。同時，對供瓣區的選擇非常靈活，不易受外固定支架占位、局部軟組織缺損等因素的影響。在切取皮瓣時亦無需游離知名血管，減少了手術難度及血管損傷的風險。對骨折端裸露的創面，通過翻轉將真皮層與創面接觸，較傳統筋膜瓣擁有更好的組織韌性，可減少貼骨瘢痕的形成[3]。同時皮瓣翻轉前切取的斷層皮片可回植于供瓣區及創面，充分利用皮膚組織。

本組患者通過帶真皮的翻轉筋膜瓣修復小腿創面獲得了良好的療效。其中1例因創周瘢痕增生致部分骨裸露創面暴露，經再次手術修復后愈合。所有患者術后瘢痕無明顯萎縮。同時，供瓣區為臨近組織，修復后外形、質地與原形態相近。經過多次手術實踐與討論，筆者團隊對該術式心得總結如下：①對嚴重感染的創面，應先行清創，減輕炎癥負荷，并可聯合負壓吸引治療，皮瓣移植后亦可行負壓吸引治療充分引流[2]；②皮瓣的組織量較大時，盡量將蒂部設計于肌間隔，并增加翻轉點距創緣的距離至2 cm，以獲得充足的血運；③皮瓣的長寬比一般不超過3：1，對較大創面可行雙側翻轉皮瓣修復；④分離深筋膜時盡量緊貼肌膜，必要時可攜帶肌膜[16]；⑤若預設皮瓣的肌間隔內未見穿支血管，可適當將切口向兩側延長，盡可能包含1條穿支血管在內[17]，術前行超聲定位后再行設計將更有保障；⑥若I期修復創面，皮片移植時選擇刃厚、薄中厚皮片，采用拉網、“郵票”移植方法成活率更高[18]；⑦對病程較長的患者，因創周瘢痕增生，皮瓣常不能無張力翻轉180°，需謹慎使用。

綜上所述，帶真皮的翻轉筋膜瓣血運可靠，韌性較強，設計靈活，操作簡潔，對皮瓣利用度高，是臨床上小腿外傷后可靠的早期修復方式之一。

[參考文獻]

[1] Abdelfattah U，Power H A，Song S，et al.Algorithm for free perforator flap selection in lower extremity reconstruction based on 563 cases[J].Plast Reconstr Surg，2019，144（5）：1202-1213.

[2]靳兆印，張敬良，景偉，等.VSD聯合翻轉筋膜瓣修復下肢重度污染或感染組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2015，38（2）：176-177.

[3] Ibarra G，Gonzalez-pozega C，Cuervas-mons M，et al.Reverse dermis flap for coverage of distal leg and ankle defects[J].J Foot Ankle Surg，2021，60（4）：839-44.

[4]侯春林，顧玉東.皮瓣外科學[M].2版.上海：上?？茖W技術出版社，2013：657-661.

[5]張波，趙陽.應用超聲血流探測實施腓腸肌神經營養皮瓣修復小腿下段皮膚軟組織缺損[J].中國美容醫學，2020，29（11）：27-30.

[6]林樾，譚謙，王淑琴，等.股前外側穿支皮瓣游離移植在復雜創面修復中的應用及其并發癥處理[J].中國美容醫學，2019，28（4）：4-8.

[7] Mitra A，Spears J，Newsome E，et al.Expanding the scope of the turnover flap[J].Plast Reconstr Surg，2006，118（1）：125-133.

[8] Tajsic N，Winkel R，Husum H.Distally based perforator flaps for reconstruction of post-traumatic defects of the lower leg and foot.A review of the anatomy and clinical outcomes[J].Injury，2014，45（3）：469-477.

[9]歐陽容蘭，劉江濤，連麗娜.脛后動脈穿支島狀皮瓣修復小腿中下段皮膚缺損的臨床效果研究[J].中國美容醫學，2022，31（1）：16-19.

[10]Thatte R L，Laud N.The use of the fascia of the lower leg as a roll-over flap：its possible clinical applications in reconstructive surgery[J].Brit J Plast Surg，1984，37（1）：88-94.

[11]Oexeman S，Ward K L.Understanding the arterial anatomy and dermal perfusion of the lower extremity with clinical application[J].Clin Podiatr Med Surg，2020，37（4）：743-749.

[12]Lykoudis E G，Koutsouris M，Lykissas M G.Vascular anatomy of the integument of the lateral lower leg：an anatomical study focused on cutaneous perforators and their clinical importance[J].Plast Reconstr Surg，2011，128（1）：188-198.

[13]Malahias M，Khalil H，Abdalbary S A，et al.Distally-based peroneus brevis turnover muscle flap in the reconstruction of soft tissue defects[J].Plast Reconstr Surg Glob Open，2020，8（12）：e3290.

[14]Li B，Chang S M，DU S C，et al.Distally based sural adipofascial turnover flap for coverage of complicated wound in the foot and ankle region[J].Ann Plast Surg，2020，84（5）：580-587.

[15]Yeo H，Lee S，Park H，et al.Reconstruction of lateral malleolar defects：adipofascial turnover flap based on the peroneal artery perforator[J].J Wound Manag Res，2022，18（1）：23-30.

[16]展望，寧金龍，劉韻，等.逆行翻轉脂肪筋膜瓣修復四肢深度軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2007，30（3）：232-233.

[17]Can B，Ekinci C.Algorithms for perforator-based flaps in different anatomical locations[J].J Health Sci Med，2022，5（4）：1023-1029.

[18]明立功，明立山，王慧，等.帶蒂筋膜瓣翻轉聯合游離植皮一期修復足踝部軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2007，30（6）：476.

[收稿日期]2022-10-08

本文引用格式：湯由之，成智，葛小靜，等.帶真皮的翻轉筋膜瓣在小腿外傷后骨裸露創面修復中的應用[J].中國美容醫學，2024，33（2）：17-19.