三維掃描成像在單側假體乳房重建術前評估中的應用

林濤 王喜梅 李志斌 謝百慧 閆成祥

[摘要]目的：探討三維掃描成像在單側假體乳房重建術前評估中的應用價值。方法：回顧性分析2018年1月-2021年9月于筆者科室行假體乳房重建術的15例單側乳房萎縮或缺陷患者臨床資料，所有患者術前均行三維掃描成像，得到術前乳房容量差異評估（Preoperative assessment of breast volume difference，PABVD），依據該結果得出最接近的乳房假體容量，記為預計假體容量（Predicted prosthesis volume，PPV）；術中剝離腔隙后，將圓形擴張器置入腔隙，注水評估容量差異，即為術中乳房容量差異評估（Intraoperative assessment of breast volume difference，IABVD），以IABVD參考選擇最為相近的假體容量，記為實際假體容量（Actual prosthesis volume，APV），置入假體后，重建乳房下皺襞。術后給予止痛泵鎮痛、抗瘢痕綜合治療。統計學分析數據，并對患者術后并發癥、醫患溝通滿意度及手術效果滿意度進行隨訪。結果：PABVD為（181.6±39.0）ml，IABVD為（178.6±36.4）ml，兩者比較差異無統計學意義（P＞0.05），PPV與APV吻合率達93.33%（14/15），PABVD與APV有較強關聯性（P＜0.05）。術后隨訪3～6個月，再造乳房形態自然、挺拔，雙側較對稱，切口瘢痕位于新的乳房下皺襞處，術后均無明顯瘢痕增生、包膜攣縮、感染等并發癥，醫患溝通良好，患者對手術效果滿意。結論：三維掃描成像能夠精確獲取乳房的外在輪廓，并在術前對乳房容量差異進行可靠評估，有利于醫患之間良好溝通，同時對于手術規劃及預選假體有重要參考價值。

[關鍵詞]三維掃描；乳房重建；乳房容量；三維成像；硅膠假體

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）02-0034-04

Application of 3D Scanning Imaging in Preoperative Evaluation of Unilateral Breast Reconstruction with Prosthesis

LIN Tao，WANG Ximei，LI Zhibin，XIE Baihui，YAN Chengxiang

（Department of Medical Plastic and Cosmetic Center，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，Henan，China）

Abstract： Objective? To evaluate the application of 3D scanning and imaging in preoperative assessment of unilateral breast reconstruction with prosthesis. Methods? A retrospective analysis was performed on 15 patients with unilateral breast atrophy or defect who underwent breast reconstruction with prosthesis in the author's department from January 2018 to September 2021.All 15 patients underwent 3D scanning and imaging before surgery，obtaining preoperative assessment of breast volume difference（PABVD）.Predicted prosthesis volume（PPV） is the prosthesis volume closest to the above result.During the operation，after precisely dissecting the lacunae，the volume of water injected into the circular expander was recorded as intraoperative assessment of breast volume difference（IABVD），and actual prosthesis volume（APV） was determined based on it.Then the selected prosthesis was implanted and the inframammary fold was reconstructed.After operation，patients were given analgesic pump and combined anti-cicatricial treatment.Postoperative complications，breast morphology，and whether the patient is satisfied with doctor-patient communication and the surgical results were followed up. Results? PABVD was （181.6±39.0）ml，IABVD was （178.6±36.4） ml，there was no significant difference between the two groups （P＞0.05）. The coincidence rate of PPV and APV was 93.33% （14/15），PABVD and APV had a strong correlation （P＜0.05）.Postoperative following up lasted from 3 months to 6 months.No complications such as hematoma，capsular contracture or infection occurred.The breast shape was natural and symmetrical bilaterally.The patients were very satisfied with doctor-patient communication and the operation effect. Conclusion? 3D scanning imaging can accurately obtain the external contour of the breast，and reliably evaluate the breast volume difference before surgery，which is conducive to good communication between doctors and patients，and highly beneficial for surgical planning and preselection of the prosthesis.

Key words： three dimensional scaning; breast reconstruction; breast volume; three-dimensional imaging; silicone implant

乳房重建包括自身組織移植和假體置入兩種方式，假體置入再造乳房因創傷小、手術時間短、美學效果好等優點，已成為乳房重建術的主要術式[1-4]。為保障再造乳房與健側乳房的對稱性，對雙側乳房容量差異進行評估是手術規劃的重要組成部分。筆者科室利用術中擴張器注水法評估雙側乳房容量差異，該方法可在術中直觀呈現手術效果，對假體選擇有較大的指導意義。然而，患者無法在術前獲得可視化的結果預測，易產生不安及焦慮心理[5]。近年來，三維掃描技術的出現與進步讓乳房測量迎來轉機，該方法測量精度能夠達到0.05 mm，一次掃描在30 s內完成，這讓整形外科醫生有機會獲得可靠的PABVD來指導術中假體的應用。本研究旨在探討三維掃描成像在單側假體乳房重建術前評估中的應用價值，現報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2018年1月-2021年9月筆者科室收治的15例單側乳房發育不良或缺陷患者為研究對象，患者均為女性，年齡19～36歲，平均（23.6±5.8）歲，其中Poland綜合征12例，胸部血管瘤術后1例，乳腺癌保乳術后2例。納入標準：女性，年齡≥16歲；單側乳房萎縮或缺陷，健側乳房完好且發育基本成熟；接受假體乳房重建術治療；術前有完整的雙側乳房三維掃描圖像。本研究已通過筆者醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 術前三維掃描：患者取站姿并裸露上半身，雙臂自然下垂，保持放松的站立姿勢，由技術人員手持三維掃描儀（EinScan Pro 2X PLUS），使用精準掃描模式，于正面180°掃描乳房區域，后將三維數據導入計算機軟件Materialise's interactive medical image control system（Mimics），得出三維圖像，通過手術模擬模塊中鏡像功能生成健側乳房鏡像，與患側乳房重疊后，計算雙側乳房容量差異得出PABVD，依據PABVD得出最為相近的假體容量PPV。

1.2.2 術中擴張器評估：患者取站立位，標記胸骨正中線、胸骨旁線、鎖骨中點至乳頭標記線、胸骨上切跡至乳頭標記線、乳房基底上下緣、雙側乳頭垂直線、雙側腋前線及乳房剝離范圍，根據健側乳房下皺襞設計切口。之后，患者取平臥位，氣管插管全麻，沿切口線切開皮膚及皮下，超聲刀于胸大肌第六肋止點處離斷胸大肌，分離至胸大肌后間隙，乳房剝離子充分鈍性分離。后將一直徑等于乳房基底寬度的圓形擴張器放入腔隙中，抬高手術床床頭約60°，使患者處于坐位，保持肩部水平，使用20 ml注射器快速往擴張器中注水，當患側乳房隆起后，改用5 ml注射器緩慢注水調整，記錄每次注射量，并于術中直尺測量，不斷調整注水量，使測量結果滿足以下條件：①雙側乳頭處于同一水平線（如患者保有乳頭）；②乳房上極連線處于同一水平線；③乳房內側至正中線距離一致，乳房外側至腋前線距離一致；④側面觀乳房輪廓大致重疊。當滿足以上條件后，將各次注水量相加得出IABVD，依據IABVD結果選擇大小最為相近的假體（毛面自然形凝膠乳房植入體，美國曼托公司，MENTOR Gel），記為APV，更換外科手套，以慶大霉素（8萬U）與地塞米松（1 mg）混合液浸泡假體后，置入剝離腔隙，調整假體位置，確保假體無折疊、無褶皺，腔隙內留置負壓引流管。

1.2.3 術后：切口周圍使用皮膚縫合器（捷膚聯，美國Zip公司）以減少張力，術后使用止痛泵緩解患者疼痛。觀測引流量，術后第3天若引流量小于30 ml，則可拔除引流管。拆線后使用殼聚糖季銨鹽硅凝膠及疤痕敷貼（天津嘉氏堂科技）抑制瘢痕增生，若后期出現瘢痕，輔以激光治療。叮囑患者術后1個月內堅持佩戴無鋼圈胸罩，預防假體移位和切口處硬性摩擦。術后隨訪手術并發癥，采用0～10數字評分法評估手術效果滿意度和醫患溝通滿意度，0分代表十分不滿意，10分代表非常滿意，評分≥8分為滿意。

1.3 統計學分析：采用SPSS 24.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（xˉ±s）來表示，采用配對t檢驗對比分析PABVD及IABVD，采用Person相關系數及簡單線性回歸分析PABVD與APV的相關性。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

本組15例患者，手術過程順利，引流時間2～5 d，平均（3.3±0.8）d；引流量20～60 ml，平均（35.3±14.1）ml；置入假體體積120～235 ml，平均（179.2±36.5）ml；PPV與APV吻合率為93.33%（14/15）；手術時間為60～119 min，平均（74.4±16.2）min；PABVD平均為（181.6±39.0）ml，IABVD平均為（178.6±36.4）ml，兩者比較差異無統計學意義（P＞0.05）；Person相關分析得出PABVD與APV呈正相關，r=0.987，P＜0.05，總體相關系數ρ的95%置信區間為（0.974，0.995），線性回歸方程APV=0.916PABVD+12.673，PABVD與APV散點圖見圖2。15例患者均得到隨訪，時間為3～6個月，再造乳房形態自然，雙側較對稱，切口瘢痕位于新的乳房下皺襞處，術后均無瘢痕增生、包膜攣縮、感染等并發癥。14例患者滿意度≥8分，1例患者因自覺假體體積偏小，滿意度為6分，醫患溝通滿意度均≥8分。

3? 典型病例

某女，21歲，10年前因左乳及胸壁血管瘤，行腫瘤切除及皮片移植術，保留胸大肌，遺留左胸部瘢痕，右乳發育正常。術前行三維掃描雙側乳房，將三維圖像導入計算機軟件，鏡像模擬后得出PABVD為216 336 mm3，最接近的假體容量PPV為215 ml；術中剝離胸大肌下腔隙，抬高手術床床頭約60°，使患者處于坐位，保持肩部水平，腔隙中置入圓形擴張器并逐步注水，按上文所述標準，測得IABVD為213 ml，最接近的APV為215 ml。該例患者APV=PPV，更換外科手套，以慶大霉素（8萬U）與地塞米松（1 mg）混合液浸泡假體后，置入剝離腔隙，放置引流管，逐層縫合切口。引流時間4 d，引流量50 ml，未出現血腫、感染等并發癥，患者術后10 d出院。術后3個月隨訪，切口瘢痕無明顯增生，再造乳房形態飽滿，輪廓自然，雙側對稱，見圖3?；颊呤中g效果滿意度評分為10分，醫患溝通滿意度為10分，再造乳房表面瘢痕計劃于術后6個月行激光輔助治療。

4? 討論

基于女性意識的提升以及乳房重建領域的不斷創新，越來越多乳腺癌術后或患有先天性乳房缺陷的患者（如Poland綜合征）選擇進行乳房重建手術[6]，對稱性是影響乳房整形術后美學效果的重要因素[7-8]。乳房體積測量是保障對稱性最直接的方法，多種乳房測量方法如人體測量學評估、胸模測量、Crossman-Roudner模具測量、排水法測量、二維照相評估、傳統影像學檢查（MRI、CT、超聲）[9-11]，這些方法或因測量精度不足，或因測量時的強制體位（非站立位），無法成為乳房測量的金標準。目前對于乳房體積的測量國際上尚無系統性理論及標準化方法。本研究中所使用的術中乳房容量差異評估雖然能夠于術中直觀呈現手術效果，然而由于乳房假體各個規格體積之間以20～40 ml進行區分，術前僅根據人體測量學及臨床醫師經驗進行粗略估計預備假體，該方法的局限性導致其無法在術前精準定制假體，同時為讓乳房形狀與站立位相近，需要在術中調整手術床，增加了手術步驟和不必要的風險。

近年來，三維掃描技術快速發展，已同時擁有較高的精度及安全性，越來越廣泛的應用于醫療領域，在耳畸形修復、鼻再造及面部畸形修復領域中均取得了良好的效果[12-13]。三維掃描時患者可處于站立位，乳房處于最佳形態，三維數據經計算機軟件處理后可鏡像模擬健側乳房，這是實現自然輪廓和乳房對稱的理想模板[14]，加上經濟、方便、安全的特性，易于患者接受，國際上已有研究表明三維掃描為乳房體積評估提供了有價值的數據[15-16]。然而國內相關報道較少，研究者所在團隊聯合3D打印中心制定掃描計劃，經三維掃描成像技術重建生成的可視化圖像可直觀地、全方位地顯示乳房模型，本研究中PABVD與IABVD對比分析差異無統計學意義（P＞0.05），PPV與APV吻合率達93.33%，且PABVD與APV相關性顯著（r＝0.987，P＜0.05），表明三維掃描作為單側乳房重建術前評估與術中差異量評估結果較為接近，且與最終假體的選擇有著高度相關性。三維掃描也仍有不足，研究中2例患者存在輕微的胸廓凹陷畸形，使得乳房基底未在同一平面，而三維掃描只能取得體表三維數據，對于體內數據無法獲得，這使得乳房評估數據出現誤差，PABVD與IABVD相差≥12 ml，且其中1例，PPV與APV數值不同。因此，今后可擴大樣本量進一步研究，同時將三維掃描結果與CT或MRI成像相結合，以獲得更為精確的結論，在未來的假體乳房重建領域中，三維掃描術前評估很可能實現術前假體精準化定制。

綜上所述，三維掃描成像能夠精確地獲取乳房的外在輪廓，并在術前對乳房容量差異進行可靠評估，有利于醫患之間良好溝通，同時對于手術規劃及預選假體有重要參考價值。

[參考文獻]

[1]Homsy A，Ruegg E，Montandon D，et al.Breast reconstruction： a century of controversies and progress[J].Ann Plast Surg，2018，80（4）：457-463.

[2]Rohrich R J，Kaplan J，Dayan E.Silicone implant illness： science versus myth？[J].Plast Reconstr Surg，2019，144（1）：98-109.

[3]Salzberg C A.Direct-to-implant breast reconstruction[J].Clin Plast Surg，2012，39（2）：119-126.

[4]Frey J D，Salibian A A，Karp N S，et al.Implant-based breast reconstruction： hot topics，controversies，and new directions[J].Plast Reconstr Surg，2019，143（2）：404-416.

[5]Hedén P，Adams W P Jr，Maxwell P，et al.Aesthetic breast surgery： consulting for the future--proposals for improving doctor-patient interactions[J].Aesthetic Plast Surg，2009，33（3）：388-394.

[6]Santosa K B，Qi J，Kim H M，et al.Long-term patient-reported outcomes in postmastectomy breast reconstruction[J].JAMA Surg，2018，153（10）：891-899.

[7]Steen K，Isaac K V，Murphy B D，et al.Three-dimensional imaging and breast measurements： how predictable are we？[J].Aesthet Surg J，2018，38（6）：616-622.

[8]Yang Y，Mu D，Xu B，et al.An intraoperative measurement method of breast symmetry using three-dimensional scanning technique in reduction mammaplasty[J].Aesthetic Plast Surg，2021，45（5）：2135-2145.

[9]田書亮，賈雯，郭萬厚.乳房體積測量方法的進展[J].中國美容醫學，2014，23（21）：1848-1849.

[10]李成程，劉春軍.乳房不對稱的分類，客觀評估及處理的研究進展[J].醫學綜述，2020，26（20）：4076-4082.

[11]Choppin S B，Wheat J S，Gee M，et al.The accuracy of breast volume measurement methods：A systematic review[J].Breast，2016，28：121-129.

[12]陳慧敏，汪爭光，蔣海越.生物3D打印技術在耳鼻整形外科中的研究進展[J].中華整形外科雜志，2021，37（1）：106-112.

[13]毛舒婷，賈赤宇.智慧醫療相關新興技術在整形美容外科中的應用[J].中國美容醫學，2020，29（2）：159-162.

[14]Chen K，Feng C J，Ma H，et al.Preoperative breast volume evaluation of one-stage immediate breast reconstruction using three-dimensional surface imaging and a printed mold[J].J Chin Med Assoc，2019，82（9）：732-739.

[15]Gouveia P F，Oliveira H P，Monteiro J P，et al.3D breast volume estimation[J].Eur Surg Res，2022，63（1）：3-8.

[16]Kwong J W，Tijerina J D，Choi S，et al.Assessing the accuracy of a 3-Dimensional surface imaging system in breast volume estimation[J].Ann Plast Surg，2020，84（5）：311-317.

[收稿日期]2022-10-25

本文引用格式：林濤，王喜梅，李志斌，等.三維掃描成像在單側假體乳房重建術前評估中的應用[J].中國美容醫學，2024，33（2）：34-37.