貝伐單抗聯合洛莫司汀治療復發性膠質母細胞瘤療效與安全性的Meta分析

丁秀蓉,劉金龍,黃生炫,李志宏

膠質母細胞瘤(glioblastoma,GBM)是最常見的原發性惡性腦腫瘤,每10萬人中有3.2人患病[1]。GBM的一線治療是手術,然后是放療和烷基化化療藥物替莫唑胺治療,但患者的生存率仍然很低,2年生存率為26%～33%,5年生存率低于10%,且復發率高,多種聯合治療方案也難以治愈,復發性GBM患者的總體預后較差,無進展生存期(progression free survival,PFS)2～4個月[2]。對于復發性GBM目前還沒有有效的一線治療方案,有必要探索新的治療方法來改善預后。在復發的情況下,化療仍然是主要的治療選擇,基于亞硝基類藥物的治療方案,如洛莫司汀是首選,但療效也是有限的[3]。血管生成對于GBM的生長至關重要,內皮細胞增殖的存在是世界衛生組織診斷GBM的關鍵標準[4]。GBM的腫瘤細胞能與內皮細胞相互作用,通過誘導血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)在GBM中高表達促進血管生成,與化療相比,腫瘤對抗血管生成藥物產生耐藥性的可能性更小,因此抗VEGF途徑的新藥已成為新的治療靶點,許多臨床試驗已經探索了貝伐單抗(一種人源性的抗循環VEGF單克隆抗體)在復發性GBM患者中的價值[5]。研究顯示,貝伐單抗聯合放化療比單獨使用貝伐單抗更有效,因此,含有血管生成抑制劑的聯合方案有望成為治療GBM的新方法。越來越多的研究將貝伐單抗聯合洛莫司汀用于治療復發性GBM,但在改善患者PFS和總生存期(overall survival,OS)方面有爭議[6]。本研究進行Meta分析,探討貝伐單抗聯合洛莫司汀對復發性GBM的療效及安全性,為血管生成抑制劑在治療復發性GBM中的應用提供更多的臨床證據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 通過計算機全面檢索英文數據庫(Cochrane圖書館、PubMed、Embase)、中文數據庫(中文科技期刊數據庫、萬方全文數據庫、CNKI中國期刊全文數據庫),文獻檢索時間均從建庫至2023-04。中文檢索詞為:膠質瘤母細胞瘤、惡性膠質瘤、膠質瘤、高級別膠質瘤、貝伐單抗、洛莫司汀等。英文檢索詞為:glioblastoma, Grade IV astrocytoma, GBM, high-grade glioma, recurrent, bevacizumab, Avastin, Lomustine, CCNU, Belustine。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 研究類型 納入國內或國外關于應用貝伐單抗聯合洛莫司汀治療復發性膠質母細胞瘤患者的臨床隨機對照研究,限中文及英文語種,與是否進行分配隱藏及盲法無關。

1.2.2 研究對象 納入標準:(1)臨床隨機對照研究;(2)患者年滿18周歲;(3)既往組織學檢測證實患者為GBM,經影像(磁共振顯像)證實為膠質瘤復發,或患者既往診斷為膠質瘤,復發后經病理檢測證實為GBM;(4)主要終點或次要終點包括客觀緩解率(objective response rate,ORR)、OS、PFS等,或包括不良反應發生情況。排除標準:(1)質量差、重復報道或相關信息較少;(2)對于同一單位或同一作者的重復文獻,保留數據最全、病例數最多的文獻;(3)復發性膠質瘤患者治療方案不詳;(4)動物實驗、綜述、會議摘要、個案報道、臨床指南等;(5)嚴重臟器(肝臟、心臟、腎臟、肺等)衰竭的患者。

1.2.3 干預措施與分組 試驗組采用貝伐單抗聯合洛莫司汀治療復發性膠質母細胞瘤患者,對照組采用貝伐單抗或洛莫司汀為基礎的方案治療復發性膠質母細胞瘤患者。

1.2.4 結局指標 (1)主要結局指標:包括OS、PFS、ORR,其中OS、PFS均采用危險比值(hazard ratio,HR)分別對不同治療方法組別的生存情況與疾病進展、復發情況進行比較,ORR采用比值比(odds ratio,OR)比較不同治療方法組別的治療反應情況。(2)安全性指標:包括白細胞減少、血小板減少、血栓、高血壓、感染、惡心嘔吐、蛋白尿、疲勞等不良反應,采用OR值分析不同組別的不良反應發生情況。

1.3 文獻篩查與方法質量學 2名研究者分別獨立檢索,下載并閱讀檢索的相關文獻,根據納入標準與排除標準進行文獻篩選,并對納入的文獻進行評估,評估內容包括患者納入、治療措施、研究設計及治療療效,研究者之間相互交叉核對,當遇到分歧時請專家進一步討論解決。最終納入文獻提取的數據包括:研究類型、發表時間、第一作者、研究時間、病例數、患者年齡、治療措施、結局指標及不良反應等。

1.4 文獻質量評估 文獻質量評估通過Cochrane偏倚風險評價工具進行分析,共包括7項(盲法、隨機序列產生、選擇性報告、結果數據完整性、分配隱藏、對受試者和研究者施盲、其他偏倚),分別評為“高偏倚風險” “低偏倚風險”或“偏倚風險不明”。

1.5 統計學處理 使用統計軟件(Review Manager 5.4,由Cochrane協作網提供)對納入文獻的相關數據進行分析,其中二分類變量(ORR、不良反應發生情況等)通過OR作為效應指標,時間事件數據(PFS、OS等)通過HR作為效應指標。采用I2檢驗分析不同文獻之間的異質性,當I2≤50%、P>0.10時,表明多個同類研究之間的異質性無統計學差異,通過固定效應模型進行分析;當I2>50%、P≤0.10時,表明多個同類研究之間的異質性具有統計學差異,通過隨機效應模型進行分析。

2 結 果

2.1 檢索文獻結果 根據中英文檢索詞初步搜索到文獻622篇,剔除118篇重復的文獻后,進一步閱讀標題及摘要剔除128篇動物實驗、91篇綜述、29篇會議摘要、44篇個案報道及148篇其他不相關文獻,閱讀全文后,剔除不符合納入標準的文獻58篇,最后納入6篇文獻[7-12]。

2.2 納入文獻的基本信息 共納入文獻6篇,患者1053例,其中試驗組523例,對照組530例,患者分別來自荷蘭、德國、美國、丹麥及澳大利亞。納入文獻的基本信息見表1。

表1 納入相關研究文獻的一般情況

2.3 納入文獻的質量評估 納入文獻中有4項研究[7,8,10,12]報告了隨機化過程及分配隱藏,3項研究[8,9,12]提及對受試者和研究者施盲,4項研究[8,9,11,12]對結局測量人員實施盲法進行了報告,3項研究[8,10,11]報告了失訪或脫落并解釋了原因,6項研究[7-12]均不存在選擇性報告偏倚,5項研究[7-11]未見其他偏倚。偏倚風險結果見圖1。

圖1 納入相關研究文獻的偏倚風險結果A.偏倚風險總結圖;B.偏倚風險百分比圖。

2.4 無進展生存期 5篇臨床隨機對照研究[7-10,12]報道了貝伐單抗聯合洛莫司汀治療復發性GBM患者的PFS,結果表明貝伐單抗聯合洛莫司汀治療可顯著改善復發性GBM患者的PFS(HR=0.52,95% CI:0.44～0.61,圖2)。

圖2 貝伐單抗聯合洛莫司汀改善復發性膠質母細胞瘤患者無進展生存期的Meta分析結果

2.5 總生存期 4篇臨床隨機對照研究[7,8,10,12]報道了貝伐單抗聯合洛莫司汀治療復發性GBM患者的OS,結果表明,與對照組比較,貝伐單抗聯合洛莫司汀治療對復發性GBM患者的OS無明顯改善作用(HR=0.89,95%CI:0.75～1.07,圖3)。

圖3 貝伐單抗聯合洛莫司汀改善復發性膠質母細胞瘤患者總生存期的Meta分析結果

2.6 客觀緩解率 4篇臨床隨機對照研究[7,9-11]報道了貝伐單抗聯合洛莫司汀治療復發性GBM患者的ORR,結果表明,與對照組比較,貝伐單抗聯合洛莫司汀治療可顯著改善復發性GBM患者的ORR(OR=0.33,95%CI:0.14～0.78,圖4)。

圖4 貝伐單抗聯合洛莫司汀改善復發性膠質母細胞瘤患者客觀緩解率的Meta分析結果

2.7 不良反應發生情況 所有納入文獻均報道了貝伐單抗聯合洛莫司汀治療復發性GBM患者不同的不良反應發生情況,主要包括出血、白細胞減少、血小板減少、血栓、高血壓、感染、惡心嘔吐、蛋白尿、疲勞、胃腸道穿孔等。Meta分析結果顯示,與對照組比較,貝伐單抗聯合洛莫司汀治療組的出血、白細胞減少、血小板減少、血栓、高血壓、感染、惡心嘔吐、疲勞、胃腸道穿孔等不良反應均無統計學差異,但蛋白尿發生率顯著增高,差異有統計學意義。另外,貝伐單抗聯合洛莫司汀治療組的3級以上不良反應發生率高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05,表2)。

表2 貝伐單抗聯合洛莫司汀治療復發性膠質母細胞瘤患者不良反應發生情況的Meta分析

3 討 論

GBM是世界衛生組織分類中級別較高的神經膠質瘤,目前對于復發性GBM的治療標準還沒有明確的定義。而GBM的組織病理學表現包括內皮細胞的廣泛增殖,具有腎小球血管樣結構,由基底層和周細胞支持,與其他顱內惡性腫瘤相比,GBM具有更顯著的血管生成和新生血管依賴性。

抗血管生成治療是近十年來研究GBM治療最多的方法之一,血管生成治療GBM的主要目的是調節腫瘤血管的通透性,減少腫瘤內新血管的生長[13]。其中,VEGF-A的人單克隆抗體貝伐單抗獲得了美國食品和藥物管理局的批準,用于治療標準放化療后復發的GBM,其可顯著延長無進展生存期,并緩解神經癥狀,有臨床試驗研究了貝伐單抗與替莫唑胺、替莫司汀、伊立替康、福莫司汀和厄洛替尼等藥物的聯合治療,但沒有一項研究顯示其對OS有顯著影響[14]。2011年4月以來,貝伐單抗聯合或不聯合洛莫司汀已被用于復發的高級別惡性膠質瘤,但其治療成本效益仍不確定[15]。洛莫司汀是亞硝基脲家族的烷基化劑,在人體內該分子可從氨甲酰胺鍵處斷裂為氨甲?；糠?、氯乙胺,前者可通過氨甲?；饔闷茐拿傅鞍锥l揮抗腫瘤效應,后者通過烷化作用破壞DNA抑制核酸及其合成。作為一種脂溶性藥物,它能很好地滲透血腦屏障,這使其成為腦腫瘤化療的藥物之一。在復發性GBM的臨床試驗中,洛莫司汀越來越被認為是一種標準的治療方案,研究顯示,抗VEGF聯合洛莫司汀治療在延長PFS方面優于單獨使用洛莫司汀[16]。

本研究首次以高質量的RCT直接評價貝伐單抗聯合洛莫司汀在復發性GBM患者中的作用。Meta分析表明,貝伐單抗聯合洛莫司汀改善了復發性GBM患者的ORR和PFS的結果,但對OS的結果沒有顯著的有益影響。本研究提供了進一步的證據,表明貝伐單抗聯合洛莫司汀在治療復發性GBM中是有益的,特別是在提高PFS方面。盡管有助于延長PFS,但沒有顯著的OS獲益。聯合治療缺乏OS獲益可能與腫瘤細胞耐藥、進化及治療期間不良反應發生率較高相關,這些在一定程度上降低了患者的治療意愿,導致沒有更大的總體生存獲益[17]。此外,貝伐單抗聯合洛莫司汀對OS的影響還可能與GBM亞型(原神經元型、間充質型、經典型、神經元型)相關,有研究顯示,貝伐單抗聯合洛莫司汀對經典型GBM在PFS和OS中均表現出顯著的臨床獲益,而其他亞型則沒有表現出這樣的獲益,且間充質型在聯合治療中的療效較差,FMO4和OSBPL3的表達與這種聯合治療的療效相關,表明聯合治療對于非經典型GBM的OS無顯著改善作用[18]。而洛莫司汀與其他所有亞硝基藥物一樣,在O6-甲基鳥嘌呤DNA甲基轉移酶(O6-methylguanine DNA methyltransferase,MGMT)基因啟動子甲基化的腫瘤患者中療效更好[19]。此外,復發性GBM與活化CD8 T細胞的富集也有關,高CD8 T細胞浸潤與較高的總生存率相關,研究顯示,接受貝伐單抗和洛莫司汀聯合治療的高CD8 T細胞浸潤的患者在OS和PFS方面有顯著的獲益,而低CD8 T細胞浸潤的患者則沒有這樣的獲益[20]。因此,本研究沒有顯示貝伐單抗聯合洛莫司汀對OS的臨床獲益,可能與無法對GBM亞型進行亞組分析有關。此外,與貝伐單抗聯合洛莫司汀治療類似,Ⅲ期臨床試驗表明貝伐單抗聯合替莫唑胺放化療在GBM患者中也有一定的臨床療效,但結果顯示,聯合治療并沒有導致患者OS的增加,而進一步的研究顯示,低基質金屬蛋白酶9 (matrix metalloproteinase,MMP9)表達患者使用聯合治療可將OS提高5.2個月,也表明循環MMP9可預測貝伐單抗的療效[21]。此外,較短的OS也可能與患者的年齡較大、男性、KPS評分低、MGMT未甲基化等因素相關[22]。但靶向新血管生成的治療仍然很重要,因為膠質瘤新生血管生成導致導致藥物在腦腫瘤中的分布不均勻,且血管生成會影響復發性GBM的免疫抑制腫瘤微環境,通過減少腫瘤微環境中的血管生成途徑可以增加抗腫瘤免疫反應,同時抗血管生成治療后腫瘤血管的顯著減少會導致缺氧[23]。

不良反應方面,總體來說,貝伐單抗耐受性良好,嚴重的不良反應(如胃腸道穿孔、血栓栓塞事件、腎損傷、傷口愈合過程障礙、后可逆腦病綜合征、充血性心力衰竭及不受控制的高血壓)發生率較低[24]。本研究結果顯示,聯合治療組的蛋白尿與三級以上不良反應高于對照組,這可能與洛莫司汀化療具有骨髓抑制作用及貝伐單抗抗血管生成治療的雙重作用相關。貝伐單抗不僅可作用于腫瘤內血管,且可作用于患者全身循環,與常規放化療相比,貝伐單抗不可避免地會誘發更嚴重的不良反應,且發生率高,如血液學毒性、高血壓、傷口裂開、胃腸道紊亂和蛋白尿等,部分患者會發生3～5級不良反應[25]。而洛莫司汀的骨髓抑制作用可導致血液毒性,尤其是血小板減少,3級以上不良反應的發生可能需要減少劑量、停止化療、輸注血小板,由于洛莫司汀有延遲的骨髓抑制特性,在給藥后5周達到最低點,因此需每隔6～8周口服1次[26]。盡管聯合治療方案的蛋白尿及3級以上不良事件發生率高于對照組,但對于GBM患者仍可接受。

本研究存在一定局限性,由于缺乏與膠質母細胞瘤亞型或分子病理相關的數據,OS、PFS、ORR等結果無法進一步亞組分析,可能會對結果的準確性產生一定影響;納入的臨床隨機對照研究排除了單臂臨床試驗,而非隨機對照試驗也可能為臨床提供有意義的生存結果,選擇偏差可能會影響分析結果;納入的研究數量有限,對療效及安全性的分析可能不夠準確。

綜上所述,貝伐單抗聯合洛莫司汀治療對復發性GBM的OS無顯著臨床益處,但可改善PFS及ORR,表明該聯合治療仍可優先推薦用于治療復發性GBM。同時,貝伐單抗與洛莫司汀聯合治療也與蛋白尿及三級以上不良反應率增加相關,因此,在將貝伐單抗加入洛莫司汀方案之前,仍需考慮安全性。