經劍突下入路與經肋間入路胸腔鏡術治療前縱隔腫瘤的效果差異

李春雷, 方漢林, 方德根

(1安徽省宣城市人民醫院心胸外科, 安徽 宣城 242000 2.安徽醫科大學第一附屬醫院胸外科, 安徽 合肥 230000)

前縱隔腫瘤指位于胸部前部、胸骨部位的腫瘤,包括了多種不同類型的腫瘤,如胸腺瘤、甲狀腺腫瘤、淋巴瘤等,這些腫瘤可以分為良性和惡性兩種類型[1]。前縱隔腫瘤的臨床表現因腫瘤類型、大小、位置、生長速度等因素而異,包括咳嗽、呼吸困難、聲音嘶啞、胸痛等。目前,前縱隔腫瘤的發生機制并不完全清楚,但與遺傳、環境、患者個體因素等有關[2]。手術切除、放化療、靶向治療及免疫治療是前縱隔腫瘤患者的主要治療方式,其中手術治療是關鍵[3]。胸腔鏡手術是一種微創手術技術,相對傳統的開胸手術具有更小的創傷、較短的恢復時間和更低的并發癥風險[4]。但手術入路的選擇與患者的手術療效相關,不同入路的胸腔鏡手術帶來的手術結局存在差異[5]?；诖?本研究通過對100例患者進行對比分析,旨在分析不同入路的胸腔鏡手術結局差異,為患者尋求一種更有效的治療方式,為其預后良好提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料:選2020年1月至2023年1月于宣城市人民醫院行胸腔鏡手術的前縱隔腫瘤患者100例,根據其手術入路方式將其分為劍突組(經劍突下入路,60例)、肋間組(經肋間入路,40例)。其中,劍突組男性36例,女性24例;年齡24～56歲,平均(40.18±12.41)歲;病理類型為胸腺瘤、胸腺癌、胸腺囊腫、增生分別有16例、10例、14例、20例;病灶直徑平均(4.01±0.51)cm。肋間組男性24例,女性16例;年齡25～57歲,平均(41.05±11.98)歲;病理類型為胸腺瘤、胸腺癌、胸腺囊腫、增生分別有10例、8例、10例、12例;病灶直徑平均(4.06±0.53)cm。兩組患者上述資料比較差異無統計學意義(P>0.05),可比。納入標準:①符合《現代胸外科學》中關于縱膈腫瘤的定義,入院后經影像學、實驗室檢查確診前縱隔腫瘤;②病灶局限;③胸腺瘤Masaoka分期在Ⅰ～Ⅱ期范圍內;④符合手術指征,在同一組醫師團隊下完成手術。排除標準:①合并其他惡性腫瘤;②病灶之間超過10cm或存在肺部結節;③術前接受放療或化療干預;④存在腹腔鏡手術史;⑤合并心、腦血管疾病;⑥合并肝腎等臟器功能異常。

1.2方法:劍突組:患者接受全身麻醉并被安置在平臥位上,外科醫生在手術部位消毒,防止感染,在劍突下方作一個3～4cm小切口,用特殊的擴張器將剖口擴大到所需的大小。插管和氣壓調整,胸腔鏡由預先設定好的小孔安裝。然后,醫生通過縫隙注入二氧化碳來擴展胸腔,以便進行操作。在顯微鏡下清晰地觀察到內部器官,如肺、縱膈和胸膜等情況,醫生取出病變物、取樣或修復組織,而后將殘留物與氣體從體內排出,將胸腔鏡取出,并將傷口縫合。肋間組:麻醉、消毒等其他操作與劍突組一致,肋間組選擇合適的肋間隙作一小切口進行手術。為確保拔管正常,患者均于上午進行手術。

1.3觀察指標:比較兩組圍術期指標,包括術中出血量、術后引流量、手術時間及鎮痛泵使用次數(患者通過“自控”鍵追加藥物,單次給藥劑量為按壓一次的量,鎖定時間為10min～1h)。比較兩組康復指標,包括引流管滯留(于術后48h拔除)、術后止痛藥使用及住院時間。比較兩組不同時點(術前、術后1d、2d、3d)的VAS評分,評分標準:將疼痛分為:①0級(0分),代表沒有疼痛;②1級(1～3分),代表輕微疼痛,患者能夠忍受;③2級(4～6分),代表中度疼痛,在患者可忍受范圍;④3級(7～10分),代表強烈疼痛,無法忍受。比較兩組不同時點(術后7、15、30、45d)KPS評分,評分標準:總分0～100分,死亡為0分,體征正常且無相關臨床癥狀為100分,分數越高表示患者機體健康水平越佳。觀察兩組并發癥發生情況,包括胸腔積液、肺不張、氣胸、肺部感染等。

2 結 果

2.1兩組患者圍術期指標比較:兩組患者圍術期指標比較,劍突組術中出血量、術后引流量、手術時間以及鎮痛泵按壓次數均低于或少于肋間組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較

2.2兩組患者康復指標比較:兩組康復指標水平比較,劍突組引流管滯留時間、術后止痛藥使用時間、住院時間均少于肋間組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組康復指標水平比較

2.3兩組VAS評分比較:重復測量方差分析顯示,VAS評分組間效應、時間效應及分組與時間的交互作用均有統計學意義(P<0.05),提示VAS評分有隨時間變化趨勢,并且該趨勢組別不同存在差異。時間上,兩組VAS評分在術后1d最高,后隨著時間延長而不斷降低。組別上,術前,兩組VAS評分比較無差異(P>0.05),術后1d、2d、3d,劍突組VAS評分均低于肋間組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3,圖1。

圖1 兩組VAS評分變化情況

表3 兩組VAS評分變化情況

2.4兩組KPS評分比較:重復測量方差分析顯示,KPS評分組間效應、時間效應及分組與時間的交互作用均有統計學意義(P<0.05),提示KPS評分有隨時間變化趨勢,并且該趨勢組別不同存在差異。術后7d、15d、30d.45d,劍突組KPS評分均高于肋間組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4,圖2。

圖2 兩組KPS評分變化情況

表4 兩組KPS評分變化情況

2.5兩組并發癥發生率比較:兩組并發癥發生情況,見表5,兩組并發癥發生率比較,劍突組并發癥發生率低于肋間組,差異有統計學意義(P<0.05)。

表5 兩組并發癥發生情況比較

3 討 論

前縱隔腫瘤臨床主要采用手術治療的方式。李子凡等[6]在一項2021年的研究中指出,通過對比經劍突下入路手術與經側胸入路手術在前縱隔腫瘤切除患者中的作用,表明劍突下組療效理想,能夠達到滿意的安全性與治療效果。周軍正等[7]研究結果顯示,無管化在胸腔鏡經劍突下入路治療老年前縱隔腫瘤中能夠達到較好的治療結局,且該種方式符合臨床對于快速康復理念的需求。Chen X等[8]在一項國外研究中指出,劍突下和肋下胸腔鏡胸腺切除術可能是治療前縱隔腫瘤的一種安全可行的方法。以上學者研究均對本研究具有較好的指導意義,本研究在上述學者研究基礎上納入了更多不同類型的康復指標進行比較。本研究結果顯示,劍突組術中出血量、術后引流量、手術時間、鎮痛泵使用次數較肋間組少,且引流管滯留、術后止痛藥使用與住院時間也均較對照組短,提示劍突組患者手術康復進程更快,這可能是因為:經劍突下入路的胸腔鏡手術避開了肋骨,手術過程中對患者的傷害更小,因有效避免肋間損傷,不會對肋間神經及相關血管進行刺激及損傷,故術中出血量較少[9]。在經劍突下入路的操作中,只需要3～4cm的器械操作,削減了手術部位的創傷面積,這樣就降低了術后引流量。相對于肋間入路而言,經劍突下入路無需將肋骨分開或移動,手術時間會更短,因為手術過程中使用的器械較小,術后疼痛會相應較輕,患者也會更容易承受,故可以減少患者使用鎮痛泵的次數。另外,經劍突下入路的胸腔鏡手術在操作過程中對患者的傷害更小,故能夠縮短患者引流管滯留時間,使患者術后康復更迅速,該種入路方式可以將手術視野完整的暴露,使醫生操作中能更清晰的觀察解剖結構,提高腫瘤的切除率,從而患者療效更理想,一定程度上縮短了住院時間。且患者不需要依賴大量的止痛藥物,能夠減少止痛藥使用時間,降低藥物對患者的副作用和風險。

劍突組術后1d、2d、3d的VAS評分均較肋間組低、術后7d、15d、30d、45d的KPS評分均較肋間組高,表明劍突組術后疼痛下降更為顯著,且日常生活水平、健康質量更好,究其原因在于:經劍突下入路的胸腔鏡手術使用的器械小巧,可以減少肺部、心臟等重要器官的損傷,同時也能夠較為準確地進行手術,相對于傳統的手術方式,切口較小,創傷較小,因此可以減輕手術創傷,從而減輕患者的疼痛[10]。在手術過程中,往往可以使用局部麻醉藥物,減少全身麻醉藥物的使用。這種局部麻醉方式可以減輕患者的疼痛,從而降低患者的VAS評分。KPS評分是衡量癌癥患者生活質量的一項指標,能夠反映患者的精神狀態、活動能力和日常生活自理能力等。胸腔鏡手術通過顯微鏡進行手術,醫生可以直觀地觀察手術部位,能夠更加精確地操作,并避免對周圍正常組織的損傷[11],從而提高手術成功率和患者的KPS評分。另外,經劍突下入路的手術術后恢復較快,使得患者能夠更快地回歸正常生活和工作狀態,提升了KPS評分。除此之外,劍突組并發癥的發生率較肋間組低,提示劍突入路的安全性更好,這是因為:經劍突下入路胸腔鏡術通過減小手術創傷、直觀觀察病灶、更為精準的操作和減少麻醉藥物使用等多種機制,另外,經劍突下入路不需要在胸口開切口,可以減少對肋間神經與相關肌肉造成的影響,能夠大大降低手術并發癥的發生率,提高手術的安全性和成功率[12]。

綜上所述,經劍突下入路胸腔鏡術在前縱隔腫瘤治療中療效更顯著,能夠有效降低術后疼痛并改善功能狀態,促進術后康復并降低并發癥的發生風險,值得臨床參考借鑒。但本研究還存在著不足,例如并非是大樣本的研究,且未納入更多的相關指標進行比較分析,未對更為遠期的療效進行追蹤觀察,在今后將會針對此做出改進,使研究結果更具有可信度。