超早期腸內營養干預對ICU重型顱腦損傷患者營養狀況、并發癥及臨床預后的影響

王婷,許彬,侯慧

(南京醫科大學第一附屬醫院,1.神經外科ICU;2.胃外科二病區,江蘇 南京 210003)

重型顱腦損傷(severe craniocerebral injury,SHI)是神經外科常見危重癥,指頭部受暴力作用引起昏迷或精神狀態異常改變持續≥6 h,格拉斯哥昏迷量表(glasgow coma scale,GCS)分級為3～8分的顱腦損傷,致殘率、死亡率較高[1-2]。該類患者往往伴隨吞咽、胃排空障礙,使得營養攝入不足,加之機體存在急性應激反應、代謝亢進等致使營養需求高,容易出現營養不良[3]。營養不良的發生可導致低蛋白血癥和電解質紊亂,并使感染風險增高,對SHI患者臨床預后有嚴重影響[4]。研究[5]表明,對SHI患者予以早期腸內營養支持,能夠使其營養狀況得以改善,維護機體免疫功能,減少并發癥,利于患者康復。然而,盡管SHI患者實施腸內營養支持已成為共識,但關于啟動腸內營養的時機尚缺乏統一標準,且尚無規范化的護理方案。本研究通過與常規早期(術后24 h內)腸內營養支持相比,探討超早期(術后6 h內)腸內營養干預對SHI患者營養狀況、并發癥及臨床預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2020年1月至2022年10月于南京醫科大學第一附屬醫院神經外科重癥監護室(intensive care unit,ICU)收治的96例SHI患者為研究對象。納入標準：(1)經頭顱CT或MRI證實為顱腦損傷;(2)符合《神經外科危重癥診治指南》[6]中SHI診斷標準;(3)GCS評分為3～8分;(4)年齡18～70歲;(5)接受手術治療,預計生存期≥14 d。排除標準：(1)合并其他系統嚴重外傷者;(2)伴重要臟器(如心、肝、腎等)嚴重功能不全者;(3)腦損傷前即伴有營養不良者;(4)合并嚴重代謝性疾病者;(5)惡性腫瘤患者;(6)合并嚴重免疫功能障礙者;(7)伴消化道出血者。本研究通過醫院倫理委員會批準(倫審號：2022-SR-203),且經患者家屬知情同意。按照不同的干預方式將研究對象分為對照組與試驗組,每組各48例。兩組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預方法

對照組患者予以常規早期腸內營養干預,于術后24 h內實施,選用能全力(紐迪希亞制藥有限公司)作為腸內營養劑,患者均予以硅膠鼻胃管留置,采用持續泵注鼻飼法予以腸內營養,通過營養泵勻速輸注,初始速率為10～20 mL/h,劑量為400～500 mL/24 h,再根據患者耐受情況,逐步將滴速提高至80～120 mL/h,劑量為1 500～2 000 mL/24 h,目標熱卡為25～30 kcal·kg-1·d-1。在干預過程中,由責任護士對患者進行密切監護,當出現明顯不適反應時,立即將情況反映給醫師,并觀察患者喂養不耐受、反流、腹瀉等并發癥發生情況,做好預防和對癥處理。

試驗組予以超早期腸內營養干預,具體如下：(1)于術后6 h內實施,予以硅膠鼻胃管留置,采用持續泵注鼻飼法輸注能全力腸內營養劑,根據患者耐受狀況嚴格控制營養液的滴速、輸注量,在6～24 h內利用重力泵經鼻腸管勻速輸注,使腸道迅速適應營養支持,遵照“由少到多,由稀至濃”的原則,如第1 d予以50%的標準濃度,占總量的30%營養制劑;第2 d開始予以標準濃度,占總量的30%營養制劑;第3 d予以標準濃度,占總量的50%營養制劑;從第4 d開始則予以全量、標準濃度的營養液,控制營養液溫度為35～37 ℃,避免溫度過低而造成腹痛、腹瀉等。(2)護理配合：嚴格無菌操作,使用一次性腸內營養輸液器;在予以腸內營養輸注過程中,將患者床頭抬高35～45 °,以防止誤吸的發生;定期對患者胃內容物進行回抽,以觀察是否存在胃潴留,并考慮減慢輸注速度或者暫時停止輸注;當患者出現明顯胃腸道不適如腹瀉、腹痛等時,及時予以對癥干預,如調整輸注速度、減少輸入量、暫停輸注和及時疏通導管等;此外,根據患者病情予以靜脈輸液、止血等護理措施。

1.3 觀察指標

(1)營養指標：于干預前及干預7 d后采集患者靜脈血并送檢,進行血清總蛋白(total protein,TP)、前白蛋白(prealbumin,PA)、白蛋白(albumin,ALB)和血紅蛋白(hemoglobin,Hb)的測定,檢測用美國Beckman Coulter公司全自動生化分析儀進行。(2)目標熱卡達標率：統計兩組患者干預5、7 d的熱卡達標率。(3)并發癥：對兩組患者干預期間并發癥情況進行觀察并記錄,包括腹瀉、腹脹、嘔吐、誤吸、急性胃黏膜損害和感染(肺部感染、尿路感染等)。(4)預后情況：記錄兩組患者ICU入住時間、總住院時間和住院期間死亡情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者營養指標比較

干預前,兩組患者TP、Hb、ALB、PA等營養指標比較,差異無統計學意義(P>0.05)。干預7 d后,兩組患者以上營養指標均增高(P<0.05),且試驗組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者營養指標比較

2.2 兩組患者目標熱卡達標率比較

試驗組5 d目標熱卡達標率高于對照組(P<0.05)。兩組7 d目標熱卡達標率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者目標熱卡達標率比較 [n(%)]

2.3 兩組患者并發癥比較

兩組患者胃腸道并發癥比較,差異無統計學意義(P>0.05);試驗組感染發生率低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況對比 [n(%)]

2.4 兩組患者預后情況

相比于對照組,試驗組ICU入住時間和總住院時間均縮短(P<0.05),住院期內死亡率降低(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者預后情況比較

3 討論

SHI患者由于自主進食障礙、代謝亢進及急性應激反應等因素,極易出現嚴重營養不良,進而使得顱腦繼發性損害加重,導致患者致殘和死亡風險增高[7]。因此,有效的營養支持尤為重要。近些年,早期腸內營養在重癥患者中的益處已得到廣泛認可。研究[8]表明,與延遲腸內營養相比,早期腸內營養能夠縮短重癥患者ICU時間,降低患者死亡率,改善患者臨床預后。指南[9]指出,在患者血流動力學穩定的前提下,應于24～48 h內開始予以腸內營養支持。但有證據[10]表明,腸內營養時機是影響腸內營養支持效果的重要因素,較早實施腸內營養能夠改善患者預后。本研究于術后6 h內對SHI患者予以超早期腸內營養支持和護理,發現超早期的腸內營養干預能夠使患者獲益。

TP、Hb、ALB等是衡量機體營養狀況的常見指標,根據這些指標能夠對SHI患者營養狀況進行有效評估[11]。本研究顯示,干預7 d后,試驗組血清TP、Hb、ALB、PA水平高于對照組,表明超早期腸內營養能夠有效改善SHI患者的營養狀況。分析原因可能是：顱腦損傷后,SHI患者血糖快速增高,使得糖耐受力降低,繼而造成蛋白質分解加劇;盡早的腸內營養支持不但能夠有效緩解此種不利應激,還能夠保證器官功能特別是肝臟功能,利于血清TP、ALB的合成,保障了營養輸送;此外,盡早腸內營養還能夠刺激腸道黏膜分泌,促進胃腸蠕動,這也有助于機體蛋白質的合成[12-13]。本研究還顯示,試驗組5 d目標熱卡達標率高于對照組,進一步表明超早期腸內營養能夠改善SHI患者能量供應。

本研究顯示,兩組患者胃腸道并發癥發生率對比無統計學差異,但試驗組院內感染發生率低于對照組,表明超早期腸內營養干預不僅不會增加胃腸道不耐受的發生,還有助于減少院內感染。研究[14]認為,胃腸功能長期處于不運作狀態,會使得腸黏膜功能發生損傷,進而誘發腸道感染,并使得患者免疫功能降低,不利于康復。盡早腸內營養支持有助于激發腸道的免疫防御功能,使機體免疫防御增強,從而降低感染風險。此外,早期腸內營養能夠促進胃腸消化液分泌和胃腸蠕動,有效預防腸道菌群失衡,從而有助于預防腸道感染[16]。同時在營養支持過程中,通過相關護理配合能夠進一步確?；颊呶改c耐受性,減少胃腸并發癥,確保腸內營養效果。

研究[16]表明,早期腸內營養支持對SHI患者預后有著積極影響,有利于患者康復進程,能夠降低患者死亡率。本研究顯示,相比于對照組,試驗組ICU入住時間和總住院時間均縮短,住院期內死亡率降低,表明超早期腸內營養能夠促進患者康復,改善患者臨床預后。

綜上,本研究表明,超早期腸內營養能夠改善SHI患者營養狀況,減少院內感染的發生,利于術后恢復,降低死亡率。