不同管飼方法對腦卒中后吞咽障礙患者營養狀況、吞咽功能及并發癥的影響

牛振娥

(皖北煤電集團總醫院腦科中心監護病房,安徽 宿州 234000)

腦卒中是突發且進展迅速的腦出血或腦缺血性疾病,具有高發病率、高致殘率、高致死率的特點。吞咽障礙即為臨床常見的腦卒中后遺癥,發生率高達37%～78%[1]。吞咽障礙可嚴重影響患者營養攝入,隨病程延長將大幅提高患者營養不良發生風險;且還會引起窒息、吸入性肺炎等,增加患者生理、心理負擔,延緩康復并降低康復質量[2]。持續鼻-胃管管飼法(continuous nasogastric tube feeding,NGT)是既往臨床常用的能量攝入方法,可有效改善患者營養狀況。但除影響患者面部美觀外,NGT還會因堵塞患者鼻腔、留置時間長等引起刺激性疼痛、鼻咽腔不適、胃食管反流、鼻胃管綜合征等[3]。因此,改進患者管飼方法具有重要臨床意義。間歇口-胃管管飼法(intermittent orogastric tube feeding,IOE)是一種將藥物、食物等通過胃管注入后再拔出的營養支持方案,不僅可代替鼻飼,其反復插管操作對咽喉部的間歇性刺激還可促進咽部感覺恢復、食管下部蠕動。既往報道[4]指出,IOE可作為吞咽障礙的一種治療方式,促進吞咽功能恢復。但關于兩組管飼方式的優劣仍缺乏大量臨床研究證實。因此,本研究擬探究IOE和NGT對腦卒中后吞咽障礙患者營養狀況、吞咽功能及并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2022年8月皖北煤電集團總醫院收治的120例腦卒中后吞咽障礙患者為研究對象。納入標準：(1)確診為腦卒中,且經磁共振(MRI)或電子計算機斷層掃描(CT)檢查證實為缺血性腦卒中;(2)年齡40～80歲;(3)經洼田飲水試驗(≥3級)檢查證實存在吞咽障礙,需依靠管飼提供營養;(4)生命體征平穩,認知及溝通能力正常;(5)知情同意參與研究。排除標準：(1)合并口腔、食道、鼻咽部腫瘤或結構異常;(2)合并嚴重肝腎功能障礙、心肺功能不全、神經系統疾病;(3)治療期間因病情變化需要轉院或轉科治療;(4)合并精神疾病、智力障礙者;(5)鼻咽部有黏膜破損等不適合或不耐受管飼者;(6)臨床資料不全。本研究符合《赫爾辛基宣言》,且通過醫院醫學倫理委員會審批。按照管飼方式不同將患者分為IOE組和NGT組,每組各60例。兩組一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 管飼方法

兩組患者均接受腦卒中常規治療及護理,均由同一組醫務人員進行置管操作。兩組管飼液均由醫院醫務人員指導統一配制,為糊狀無渣飲食,進食時溫度為38～40 ℃,每次進食量為300～500 mL。

IOE：患者呈坐位或半坐位,無法坐起者則將床頭搖起≥45 °,若有義齒則在操作前取出,便于插管操作;用滅菌注射用水將胃管前段20 cm潤滑,囑患者張口,將胃管沿麻痹側或癱瘓側從口腔向咽后壁推進,當胃管處于咽喉部(8～10 cm)時囑患者做吞咽動作,同時繼續將胃管推進,插入25～30 cm停止;觀察、詢問患者是否存在嗆咳、嘔吐、惡心等不適反應,若有嚴重嗆咳表現則立即拔除胃管,待患者休息恢復后重新置管,若無嚴重嗆咳表現,則待患者呼吸平穩后將胃管末端放入水中,無氣泡溢出即為插管成功;確定插管成功且胃管處于食管上端后,通過助食器用溫開水潤滑胃管管腔,隨后緩慢注入藥液、管飼液,結束喂食后再次注入少量溫開水清潔胃管,反折胃管,拔管時囑患者做深呼吸,迅速在呼氣末拔除;體位保持20～30 min后方可改變。插管時間與生理進食時間保持一致,按患者需求進行插管,3～6次/d;拔除的胃管及時用溫水洗凈,晾干備用;硅膠胃管在使用7 d后更換。

NGT：患者呈坐位或半坐位,無法坐起者則將床頭搖起≥30 °,并協助患者呈仰臥或側臥位,若有義齒則在操作前取出,便于插管操作;用液狀石蠟將胃管前段20 cm潤滑,將其從鼻腔向鼻咽部推進,插入13～15 cm停止;囑患者做吞咽動作,同時迅速將胃管推進45～55 cm;在插管過程中密切觀察患者是否存在不適表現,以胃管末端放入水中無氣泡溢出或將聽診器放在胃部,注入少量空氣后,聽到氣過水聲為插管成功;確定插管成功且胃管處于胃內后,溫開水潤滑胃管管腔,隨后緩慢注入藥液、管飼液,結束喂食后再次注入少量溫開水清潔胃管;妥善固定胃管,避免其移位或脫出;體位保持20～30 min后方可改變。

1.3 觀察指標

(1)營養狀況：干預前后檢測兩組體質量指數(BMI)、血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、總蛋白(TP)水平。血樣為空腹外周靜脈血。(2)吞咽功能：于置管治療14 d后使用功能性經口攝食量表(functional oral intake scale,FOIS)[5]評價整體吞咽功能,FOIS依據患者經口進行或管飼進食情況及食物種類分為7級,計1～7分,評分越高提示患者整體吞咽功能越好。(3)管飼舒適度：于置管10 d后進行管飼舒適度評價,包括鼻腔不適、口腔干燥、吞咽不適。(4)并發癥：記錄兩組治療期間并發癥發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組營養狀況比較

干預前,兩組各項營養指標比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。干預后,兩組BMI、Hb、ALB、TP均提高(P<0.05),且IOE組高于NGT組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組營養狀況比較

2.2 兩組吞咽功能比較

干預后,IOE組FOIS評分高于NGT組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組FOIS評分比較

2.3 兩組管飼舒適度比較

IOE組鼻腔不適、口腔干燥、吞咽不適發生率均低于NGT組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組管飼舒適度比較 [n(%)]

2.4 兩組并發癥情況比較

IOE組并發癥總發生率為8.33%(5/60),低于NGT組的26.67%(16/60)(P<0.05)。見表5。

表5 兩組并發癥情況比較 [n(%)]

3 討論

隨醫療技術的發展,腦卒中急性期死亡率得以明顯下降,但患者神經功能損傷現象仍較難完全修復,吞咽障礙為臨床最為常見的癥狀[6]。通常,腦卒中后吞咽障礙多由口腔期、咽期異常引起,對食管和胃的影響極微,因此臨床常采用NGT法來保障患者的營養攝入。但NGT存在弱化吞咽反射的缺點,不利于自主吞咽功能的恢復,且胃管長期留置會擾亂消化道生理環境,增加誤吸、食管黏膜壓迫性潰瘍、胃腸道感染等發生風險,增加患者身心痛苦[7]。IOE是一種新型腸內營養支持方法,可改善合并吞咽障礙的帕金森、腦卒中等疾病患者的營養狀況和吞咽功能[8-9]。本研究發現,IOE組BMI、Hb、ALB、TP水平均明顯高于NGT組,表明IOE相比于NGT可更好地改善腦卒中后吞咽障礙患者的營養狀況,與張艷麗等[10]研究結論基本一致。這可能是因為IOE的插管時間與生理進食時間保持一致,與人體正常生理節律更相符;且僅在進食期間插入胃管,進食結束后即可拔除,插管時間較NGT更短,且插管深度更淺,可有效避免因長期胃管留置而引起的反流發生,減小對胃部的刺激,減少胃管對胃腸道正常生理環境的影響,更有利于食物消化和營養吸收;加之IOE引起的并發癥更少,可減少能量的消耗。

本研究顯示,IOE組FOIS評分高于NGT組,表明IOE對患者吞咽功能的整體改善效果更顯著。這可能是因為IOE對腦卒中后吞咽障礙患者的口咽部組織結構的影響較NGT更小。NGT由于導管難以完全固定,當患者做吞咽動作或咳嗽時極易引起導管與周圍組織發生摩擦,鼻咽部、咽喉部黏膜頻繁受到刺激,不僅會誘發局部黏液大量分泌,還會因持續壓迫導致局部疼痛、異物感、黏膜損傷,引起咽喉部水腫或潰瘍癥狀[5]。而IOE由于僅在進食時插入胃管,可明顯減輕甚至避免上述癥狀的發生,且IOE每日置管次數達4～6次,在此過程中,患者受被動刺激做出吞咽動作,并可誘發主動吞咽動作;另外,IOE對口咽部的反復刺激也可避免患者的吞咽肌肉因長期靜止出現廢用性萎縮,促進吞咽反射、自主吞咽能力的恢復,更有利于患者吞咽功能的改善[11]。對兩組患者舒適度的調查也顯示,IOE組鼻腔不適、口腔干燥、吞咽不適發生率均明顯低于NGT組,表明IOE具有更良好的舒適性,患者接受度更高。本研究還發現,IOE組并發癥總發生率明顯低于NGT組,表明IOE可有效減少誤吸、鼻黏膜損傷、吸入性肺炎、消化道出血等的發生,這可能是因為IOE對鼻腔無刺激,胃管留置總時間更短,且有利于患者吞咽功能的恢復,因而可減少相應并發癥的發生,與楊俊鋒等[12]研究結論基本一致。

綜上,IOE對腦卒中后吞咽障礙患者的營養狀況及吞咽功能的改善程度較NGT更加顯著,且IOE相比于NGT的舒適度更高,并可明顯減少誤吸、鼻黏膜損傷等并發癥的發生,更有利于患者康復。