不同入路脊柱內鏡術治療腰椎間盤突出癥的療效及影響因素分析

李 龍, 代益博, 孫英杰, 胥世凡, 石新成

(許昌市人民醫院骨外一科,河南 許昌 461000)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是一種常見的脊柱疾病,臨床癥狀為腰背痛、下肢放射痛及運動、感覺障礙等[1]。本病發病率隨著人口老齡化和生活方式改變而逐年上升[2],給患者帶來身體和心理上的困擾,嚴重影響生活質量。傳統椎板間入路手術存在手術創傷大、術后并發癥多等劣勢,無法滿足患者的需求。隨著現代醫學技術的不斷發展,脊柱內鏡手術成為治療LDH的一種新興技術[3]。椎板間入路與經皮椎間孔脊柱內鏡手術均屬于一種脊柱內鏡微創術式,兩種手術均具有創傷小、恢復快、患者疼痛感明顯減少等優點。有研究[4]顯示,入路的選擇對于手術的效果和并發癥的發生率具有重要影響。但目前鮮有對兩種入路手術療效及影響因素的研究報道。因此,本文將收治的77例LDH患者納入研究,旨在對不同入路脊柱內鏡術治療LDH的療效進行分析,并探討影響療效的相關因素,以期為能夠幫助患者臨床選擇適合的手術方式,提高手術效果。

1 資料與方法

1.2 方法

1.2.1 手術方法 A組采用經皮椎間孔脊柱內鏡術治療,方法為:患者保持俯臥位狀態,沿棘突標記后正中線,將兩側髂嵴體表投影線標記出來,C臂側位透視下,將關節突上緣連線處標記為安全線。C臂正位透視下將髂嵴最高點連線與經椎間盤的水平線標記出來,棘突后正中線旁開12～14 cm作一平行線,此線與髂嵴最高點連線的交點作為穿刺點,應用體積分數1%利多卡因局部麻醉,在透視下,將穿刺針角度給予調整,同時緩慢進針,針尖抵達上關節突尖部,將針芯抽出,置入導絲,將穿刺針拔出,在穿刺點處切皮0.8 cm左右,沿著導絲逐級置入工作套管,透視確定位置正確后將椎間孔鏡置入,并持續沖洗,開展椎間盤造影與染色,將病變髓核組織給予清除,直至清晰地看到后縱韌帶與神經根周圍脂肪組織,對硬膜囊、神經根進行探查,并給予減壓,對硬膜進行觀察,且觀察神經根搏動情況,雙極射頻輔助下徹底止血,對纖維環破口進行修補,并將工作套管給予拔出,切口縫合。

B組采用椎板間入路脊柱內鏡下手術,方法如下:全部患者將舒芬太尼與體積分數0.2%的羅哌卡因注入硬膜外導管,開展分離麻醉,待麻醉成功后,讓患者保持俯臥位,在C臂透視下,對病變節段給予確認,以椎間盤突出側椎板間隙下緣。下關節突內側位進針點插入導針,穿刺至相應結對黃韌帶層面,導針作為中心將皮膚切開0.8 cm左右,經導針置入擴張套管與工作套管,透視確定間隙與深度正確,置入Wolf椎間孔鏡,且黃韌帶部分給予切除,將視野中的脂肪組織給予切除,逐層進入椎管,將下方硬膜與神經根充分暴露,借助旋管技術將神經根硬膜推向對側,且實施保護。向椎間盤內注射1～2 mL的亞甲藍,切除藍染的病變髓核組織,徹底松懈神經根周圍,若神經根搏動良好后可開展雙極射頻消融、止血,然后將器械拔出后,切口進行縫合。

1.2.2 觀察指標 ①采用腰椎功能評分量表(oswestry disability index,ODI)[5]對術前、術后患者腰椎功能進行評估,總分50分,得分越高表明腰椎功能越差。②對2組患者圍術期指標手術時間、術中透視次數;手術定位錯誤、術后感染發生情況進行統計對比。③采用改良Macnab標準對患者術后臨床療效進行評估[6],優:臨床癥狀完全消失,工作生活不受影響。良:依然存在輕微癥狀,活動受到輕微限制,但對工作生活影響不大?？?癥狀得到一定程度減輕,但活動受限,影響日常生活工作。差:臨床癥狀未得到改善甚至加重。優良率=(優例數+良例數)/總例數×100%。④根據此標準對患者進行分組,觀察其臨床一般資料,進行單因素與logistic回歸分析,對影響預后的因素進行分析。

2 結果

2.1 2組患者圍術期指標比較 A組手術時間、術中透視次數低于B組,差異有統計學意義(P<0.05)。A組術中定位錯誤發生情況少于B組,差異有統計學意義(P<0.05);2組患者術后感染發生無差異。見表1。

表1 2組患者圍術期指標比較

2.2 2組患者術前術后ODI評分比較 A組術前ODI評分為(48.3±6.4)分,B組為(47.6±6.9)分,2組患者術前ODI評分比較,差異無統計學意義(t=0.431,P=0.668)。術后ODI評分為(18.7±3.9)分,與B組(24.7±4.9)分比較,差異有統計學意義(t=5.569,P<0.001)。見圖1。

圖1 2組患者術前及術后ODI評分比較

2.3 2組患者臨床療效比較 A組術后療效優良率高于B組,差異有統計學意義(P<0.05)。見圖2。

圖2 患者臨床療效比較

2.4 單因素分析 單因素分析結果顯示,年齡、纖維環破裂、癥狀類型、IDO評分是導致療效可和差的主要可疑因素(P<0.05)。見表2。

表2 不同預后患者單因素分析

2.5 logistic回歸分析 進行logistic回歸分析前需對數據進行賦值,其中臨床療效優及良、可及差為因變量,表2中具有統計學差異指標為自變量。具體賦值情況見表3。logistic回歸分析顯示:有纖維環破裂、癥狀腰痛合并下肢痛、ODI評分是臨床療效可和差的主要影響因素(P<0.05)。見表4。

表3 logistic回歸賦值情況

表4 logistic回歸分析結果

3 討論

LDH患者的病情多變,輕者僅有輕微不適,重者則可能導致下肢無力、大小便失禁等嚴重后果。因此一旦發現LDH疑似癥狀,應及早就醫。LDH患者經手術治療可以快速有效地緩解患者的疼痛和神經癥狀,提高生活質量。椎板間入路與經皮椎間孔入路脊柱內鏡下手術均屬于一種微創術式,它們的優勢為創傷小、出血少、手術時間短、能夠促進患者快速康復、縮短住院時間短等。對于這兩種手術的療效差異不同的學者進行了研究。袁超農等[7]研究認為,經椎板間入路脊柱內鏡能夠有效治療重度脫垂性LDH。欒靜等[8]研究表明,老年LDH患者經椎間孔內鏡手術治療后,患者的治療總有效率高達90%以上。黃震等[9]對比了椎間孔入路和椎板間入路脊柱內鏡手術之間的療效差異,結果顯示,椎間孔入路能取得更為理想的手術效果,能夠提高LDH合并側腋窩狹窄的治愈率。本研究結果亦顯示,A組手術時間、術中透視次數、術中定位錯誤率低于B組。主要原因在于,經皮椎間孔脊柱內鏡術是一種創傷小、手術時間短、恢復快的微創手術方法,在保證手術質量的前提下,術中透視次數和手術時間、術中定位錯誤率均優于椎板間入路脊柱內鏡手術。

經皮錐內鏡空脊柱內鏡手術相對于椎板間入路脊柱內鏡手術能更好地促進LDH患者腰椎功能的修復,本研究結果顯示,術后,2組患者的ODI評分呈現增高趨勢,且A組高于B組。解釋原因為,經皮椎間孔內鏡手術創傷小,對周圍軟組織的損傷少,相對于椎板間入路脊柱內鏡手術,創傷更小[10],不會對患者的腰椎結構和肌肉造成大的破壞。同時該手術需要經過影像學引導定位,手術精度高,可以精準地切除或治療病變部位,同時對周圍正常組織的損傷小[11-13],因此更容易達到良好的手術效果,有利于患者的腰椎功能恢復。

本研究結果顯示,椎板間入路與經皮椎間孔入路脊柱內鏡下手術的治療優良率存在一定差異,而兩種手術受到的影響因素較多,本研究經單因素和多因素對影響手術療效的因素進行探討,結果發現,有纖維環破裂、癥狀腰痛合并下肢痛、ODI評分是臨床療效可和差的主要影響因素?？赡茉驗榛加欣w維環破裂[14]、癥狀腰痛合并下肢痛的患者基礎狀況可能較差,例如有其他慢性疾病或年齡較大等,這些因素均可能影響患者的ODI評分[15],從而導致椎板間入路與經皮椎間孔入路脊柱內鏡下手術的效果不佳[16-18]。

綜上所述,LDH采用經皮椎間孔脊柱內鏡術治療臨床效果較好。有纖維環破裂、癥狀腰痛合并下肢痛、ODI評分影響術后療效的主要因素。本研究選取樣本量過少,望今后在臨床上繼續累積樣本量進行更深入的研究。