頭針聯合Bobath頭控訓練對腦性癱瘓患兒運動障礙的作用

侯太甫, 李俊才, 劉振寰

(1.漯河市第六人民醫院兒童康復科,河南 漯河 462003; 2.南海婦兒醫院 廣州中醫藥大學附屬醫院兒童康復醫學科,廣東 佛山 528000)

腦性癱瘓(cerebral palsy,CP)是由于大腦的發育不成熟、發育遲緩或缺陷及窒息、缺血缺氧性腦病、核黃疸等非進行性腦損傷所致,以中樞性運動功能障礙和姿勢控制異常為主的一組綜合征。臨床上多表現為中樞性運動功能障礙,如運動遲緩、姿勢步態異常和感覺缺損等癥狀,常伴或不伴有感知覺和智力缺陷等[1-6]。在祖國傳統醫學《諸病源候論》一書中將腦癱歸屬于“數歲不能行候”“四五歲不能語候”癥?！痘钣仔臅?·五軟》一書中對 “五軟”記載為“精髓不足,筋骨痿軟”癥,與現代醫學腦癱患兒肌張力低、身體痿軟無力的診斷相對應[1]。CP運動功能障礙嚴重影響導致患兒與家長的身心健康及生活質量下降,因此康復如何及時有效介入成為醫學界亟待解決的問題。近年來,人們不斷探索祖國傳統醫學療法結合康復訓練療法治療CP,以期改善CP患兒運動功能障礙,提高生活質量,但是這些方式均存在著一些不足,近年來本院嘗試采用頭針聯合Bobath頭控訓練治療CP患兒運動功能障礙,遠期治療效果良好,報道如下。

1 對象與方法

1.2 方法 2組患者均行常規康復和頭針治療,觀察組在基礎康復治療的基礎上給予頭針聯合Bobath頭控訓練治療,對照組在基礎康復治療的基礎上接受頭針治療。隨訪時間為2年。

1.2.1 康復治療 基礎康復治療的內容包括:電子生物反饋、痙攣治療、普通針刺、中醫推拿、運動療法、作業療法、蠟療。

1.2.2 頭針 患兒取坐或者臥位,頭針取穴:頭臨泣、頭維、當陽、曲差、五處、正營、承光等,相當于中央前回和中央旁小葉前部(Brodmann4、6區)頭皮上的投影區,采用15度無痛快速進針法,治療每日1次,每5分鐘行針一次,每次30 min,每周6次,4周為一個療程。間隔一周后開始第二療程,持續治療3個月。

1.2.3 頭針聯合Bobath頭控訓練 頭針聯合Bobath頭控訓練是在頭針基礎上增加一項Bobath頭控訓練治療,每日1次,每次45 min,通過臥位,坐位,直立位,動態翻轉等更換患兒頭部控制的方式以調節患兒骨骼關節的控制角度和肌肉狀態,進而實現患兒本體感覺(位置覺、運動覺和前庭覺等感覺)的輸入,抑制以原始反射為主導的不正常體位,而促進以頭控技術下的直立、平衡反應為主導的正常體位及動作[8],每周6次,4周為1療程。每個療程之間間隔1周,共治療3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 運動能力和日常生活活動能力 運動能力評分采用粗大運動功能量表 (GMFM-88)[9],GMFM-88包括88個項目,分為A區(臥位與翻身)、B區(坐位)、C區(爬行與跪)、D區(站立位)、E區(行走與跑跳)5個能區,每項均采用4級評分法。具體標準:0分:動作還沒有出現的跡象;1分:動作開始出現—只完成整個動作的10%以下;2分:部分完成動作—可以完成整個動作的10%～90%;3分:整個動作可以全部完成[11],得分愈高表示患兒自主行動越好。日常生活活動能力采用日常生活活動能力(ADL)評分量表[10],滿分100分,<20分為極嚴重功能缺陷,生活完全需要依賴20～40分為生活需要很大幫助,40～60分為生活需要幫助,>60分為生活基本自理。

1.3.2 異常表現及不良反應 記錄在治療過程中可能出現的治療區域血腫、出血、癲癇、興奮、暈針,滯針等異常表現及不良反應。

1.3.3 療效評定標準[9-10]治療后患兒(GMFM-88和ADL得分)自主運動功能趨向于同年齡正常兒童為顯著;治療后患兒(GMFM-88和ADL得分差較高)自主運動功能有所改善為有效;治療后(GMFM-88和ADL得分差幾乎無變化)自主運動功能無改善為無效?？傆行?(顯著例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組患兒治療前后運動功能及日常生活活動能力比較 觀察組患兒在為期3個月的治療后,其運動能力及日常生活活動能力評分均優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒治療前后GMFM-88及ADL量表評分比較

表2 2組患兒療效比較[n=32,n(%)]

2.3 異常表現及不良反應 2組患者在治療過程中未出現異常表現及不良反應。

3 討論

CP是一個非漸進式疾病,常由胎兒期缺氧、代謝、遺傳、感染、創傷或其他原因造成。因此,異質群體,導致功能運動障礙程度不同,常伴有認知或不伴有認知異常。目前還沒有可以完全治愈的方法。這些功能障礙會影響患兒的生活質量[12]。祖國中醫學傳統基礎理論認為“腦為髓?！薄捌婧阒薄霸裰?腦在五臟六腑中居于首位[13]。頭針治療腦癱患兒的主要施術部位是相應腦部功能區體表投影區,從而達到改善其自主運動功能和提高CP患兒生活自理能力的目的,且不受場地條件限制,不良反應較小。劉振寰教授近40年研究[14]發現,頭針的介入時間愈早CP患兒治療效果愈明顯,受益愈大。有學者報道,頭針可以有效治療痙攣性腦癱,改善腦血流動力和粗大運動功能,減輕肌張力和痙攣,提高日常生活能力[15],其機制可能與修復白質纖維束、調節神經生長相關蛋白和炎性細胞因子水平有關[16]。

本文從頭針角度探討了中醫對CP患兒發育性運動障礙發病機制及針灸干預機理的認識(神經解剖基礎與臨床應用、經絡臟腑學說、經絡學說)。頭針療法雖流派眾多、選穴各異,但選穴依據大多和腦功能體表投影區域相關[13]。依據經穴、絡脈學說等理論認為頭針通過對大腦皮層各功能區的頭部投影區進行反復針灸刺激,可以明顯增加相對應腦功能區的血流灌注,增加局部物質代謝和交換,從而使受損的神經元得到有效修復,建立軸突和樹突神經網絡傳導體系[17],使神經纖維髓鞘興奮傳導功能得以恢復,神經突觸處產生的交換物質-神經遞質被很好地釋放,從而促進CP病人損傷錐體束及錐體外束體系的重建與修復,誘導和激活CP病人中樞神經系統中可配備激活的潛在功能作用[18],從而起到治療CP的作用。

Bobath氏提出運動機能之整合中樞由脊髓,腦干,中腦及皮質4個層次組成,下位中樞由上位中樞支配(皮質錐體系為抑制,錐體外系為激動與抑制,小腦為激動),CP所導致的身體癥狀除了運動發育緩慢之外,不可避免地表現為上位中樞支配解除之釋放癥狀——各種原始反射亢進之異常體位及動作,特別是中腦及皮質損傷所導致之直立反應及平衡反應障礙在CP的發病中扮演了重要角色。Bobath頭控訓練可能更接近人體正常的運動模式,從而使患兒能夠學習如何更好地運動,最常見的表達方式是頭控下的:旋轉、解離、對稱、中線、重心不同方位和角度的轉移、下肢的負重訓練,通過伸長和激活不活動的肌肉,應用運動學習的原則,加入帶有變化的重復訓練,讓患兒感受有意義的活動,把患兒“正?；边\動確定為目標,逐步融入治療活動、功能、日?；顒?并最終融入社會,醫師更專注于提高兒童的活動質量[19]。CP患者康復的基礎來自神經可塑性,主要治療方法之一是Bobath療法,可以產生對稱肌肉收縮的模式,從而實現平衡和姿勢控制。通過下節段重量的百分比分布分析證明,左右再平衡表明,Bobath方法促進抑制的姿勢/鍛煉,可以獲得對稱性[20]。本研究結果發現,觀察組患兒在進行為期3個月的治療后,其運動能力評分、日常生活活動能力評分及治療效果均優于對照組,說明采用頭針配合Bobath頭控訓練能夠提高腦癱兒童的運動能力和生活自理能力,具有良好的臨床效果和應用價值,二者具有協同治療作用。

頭皮針灸結合運動療法和常規康復訓練可以改善痙攣性腦癱患兒的粗大運動功能和進行ADL的能力[21]。但是翻閱國內外大量研究文獻資料后發現一些問題:①CP患者頭針治療的腦功能重塑的作用機制的研究循證醫學資料較少。②小兒接受度差,哭鬧嚴重,家屬宣教宜加強。③頭針治療CP目前缺少統一的國際標準,很難有針對性的全球推廣應用。④缺乏評定標準,治療效果很難為國際同行認可。希望廣大中醫工作者能對頭針針刺治療CP的研究開展大樣本量、多中心、多學科、嚴格執行 RCT 的臨床數據研究。此外,CP還與運動神經元病有關,如脊髓灰質炎后遺癥中存在著不同程度的Caspase-3陽性表達,但其具體機制尚不清楚。盡管Bobath頭控訓練對小兒CP效果顯著,但目前國內真正掌握的醫師不多,培訓學習成本過高,時間過久,臨床應用有局限性。