社區獲得性肺炎臨床特征及病原菌、耐藥性分析*

侯永杰, 楊海軍, 彭慧斌

(安陽市腫瘤醫院 河南科技大學附屬安陽市腫瘤醫院實驗室,河南 安陽 450000)

社區獲得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)即院外肺炎,發病率在我國平均為7.13‰,外國報道為1‰～12‰,CAP誘發的下呼吸道感染病死率極高,是引起全球重大公共衛生負擔的感染疾病[1]。肺炎鏈球菌一直是CAP的主要病原菌,但隨著抗生素的廣泛應用及濫用現象加劇,病原菌的分布及耐藥性也發生變化[2]。有報道顯示[3],銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌也在CAP發生、發展中占據重要地位,可對多種抗生素耐藥,治療難度大。對此,本研究調查安陽市腫瘤醫院近2年成人CAP檢出病原菌分布情況及其耐藥性,并分析其臨床特征,為本地區CAP診療提供參考數據。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2020年1月—2022年12月安陽市腫瘤醫院診治的158例CAP患者的臨床資料。納入標準:①符合《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[4]CAP診斷標準。②年齡≥18歲。③病原菌感染。④入院前未接受抗菌藥物治療。⑤實驗室資料等信息完整。⑥所有患者知情同意。排除標準:①發病前2周內住院史。②人類免疫缺陷病毒感染。③合并肺結核、肺水腫、肺栓塞、肺血管炎。④妊娠或哺乳期婦女。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 收集158例CAP患者一般資料,包括性別、年齡、基礎疾病、發病季節、臨床表現、影像學檢查(肺部CT)、實驗室檢查(白細胞計數、中性粒細胞百分比、C-反應蛋白、降鈣素原),肺部CT在入院24 h內完成,實驗室檢查在入院次日清晨收集空腹外周肘靜脈血,使用流式細胞儀(美國BD公司,型號:FACSCalibur)檢測白細胞計數[(4.0～10.0)×109L-1為正常]、中性粒細胞百分比(50%～70%為正常),3 000 r·min-1離心血標本10 min得到血清標本,采用免疫透射比濁法(芬蘭Orion Diagnostica公司)檢測血清C-反應蛋白(≤3 mg·L-1為正常),電化學發光法(德國Roche公司)檢測降鈣素原(≤0.5 μg·L-1為正常)。并在入院第1天采用肺炎嚴重程度指數(pneumonia severity index, PSI)[5]評估患者嚴重程度,PSI包括年齡、精神狀態、呼吸頻率等共20個參數,并根據評分評估危險分級,其中Ⅰ～Ⅲ級為低危,Ⅳ～Ⅴ級為高危。

1.2.2 病原菌檢測方法 所有患者收集入院次日清晨漱口后的深部痰液標本,按照《全國臨床檢驗操作規程(第3版)》[6]分離培養病原菌,真菌培養在顯色培養基(鄭州安圖生物公司)28 ℃環境下培養48 h,細菌培養在細菌培養基(鄭州安圖生物公司)35 ℃培養24 h,使用全自動微生物鑒定儀(珠海美華醫療科技有限公司,型號:MA120)鑒定菌株類型,同一患者培養出的重復菌種只計入1次。

1.2.3 耐藥性分析 藥敏試驗按照美國臨床實驗室標準化研究所制定的標準[7],將分純菌種接種于美華耐藥監測MIC藥敏板復合板(珠海美華醫療科技有限公司)行藥敏試驗,質控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC29213、大腸埃希菌ATCC25922(菌株來自中國食品藥品檢定研究院)。

2 結果

2.1 CAP臨床特征分析 158例CAP患者男女比例相近(52.53%vs47.47%),年齡以65歲及以上者居多(43.04%),基礎疾病以高血壓居多(28.48%),冬春季發病最常見(67.72%),發熱(81.65%)、咳嗽(85.44%)、咳痰(84.18%)、肺部濕啰音(77.22%)表現均常見,肺部CT以肺實變影(66.46%)、支氣管充氣征(43.67%)、多發小結節(40.51%)多見,實驗室檢查以C-反應蛋白水平升高居多(86.08%)。見表1。

表1 158例CAP患者臨床特征分析

表2 CAP病原菌分布

2.3 耐藥性分析CAP 檢出的36株肺炎克雷伯菌及34株銅綠假單胞菌均對氨芐西林耐藥率較高,分別為88.89%、91.18%,對美羅培南及亞胺培南的耐藥率均較低,均分別為2.78%、5.88%;32株肺炎鏈球菌對克林霉素、阿奇霉素、四環素耐藥率均較高,均為96.88%,對左氧氟沙星耐藥率較低,為3.13%。見表3-4。

表3 主要革蘭陰性菌耐藥性分析

表4 主要革蘭陽性菌耐藥性分析

3 討論

2016年指南中指出[4],成人CAP以新發咳嗽、咳痰、發熱、白細胞計數異常為主要臨床表現,且細菌感染可見肺部實變或濕啰音,及肺部浸潤或實變呈葉段分布的影像學表現。本研究中,158例CAP患者臨床表現以發熱(81.65%)、咳嗽(85.44%)、咳痰(84.18%)、肺部濕啰音(77.22%)多見,C-反應蛋白水平升高占86.08%,肺部CT可見肺實變影(66.46%)、支氣管充氣征(43.67%)、多發小結節(40.51%),與指南一致。另外,本研究成人CAP中老年人占比最大(43.04%),高血壓、慢性阻塞性肺疾病分別占28.48%、24.05%,以冬春季好發(67.72%)。這可能與老年人器官功能退化,免疫力低下,且伴基礎疾病,易受病原菌侵襲有關,且冬春季為呼吸道疾病高發季節一致,患者臨床癥狀不典型,可能導致延誤治療[8]。

CAP病原菌分布及耐藥性變遷是臨床關注的重點,目前相關報道均指出[9-10],革蘭陰性菌是主要病原菌,其中具體菌種分布存在不同。本研究中,158例CAP患者共檢出189株病原菌,以革蘭陰性菌居多,革蘭陽性菌其次,真菌最少,肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌為3種主要病原菌,提示肺炎鏈球菌仍是本地區CAP的主要病原菌,且銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌感染也需要重視。另外,本研究還發現,PSI高?；颊哒婢鷻z出率明顯高于低?；颊?提示真菌感染的CAP病情進展更快、更嚴重?？紤]與真菌定植或感染可增加金黃色葡萄球菌等致病菌的致病性,且念珠菌可與葡萄球菌形成混合生物膜,協同抵抗抗菌藥物的殺滅作用,導致病情進展快、治療難度大[11-12]。

耐藥性分析顯示,肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌均對氨芐西林耐藥率較高,對美羅培南及亞胺培南的耐藥率均較低,考慮其原因為氨芐西林為青霉素類常用藥物,使用范圍廣,導致近年的耐藥菌株增多,而美羅培南及亞胺培南為新型碳青霉烯類高效抗菌藥,對超廣譜內酰胺酶穩定,耐藥性低[13-14]。而肺炎鏈球菌對克林霉素、阿奇霉素、四環素耐藥率均較高,對左氧氟沙星耐藥率較低,與目前的報道的鏈球菌耐藥性一致,該結果可指導臨床用藥[15]。

綜上所述,成人CAP臨床表現及病原菌分布與指南基本一致,但合并真菌感染者病情更嚴重,值得臨床關注,肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌均對美羅培南、亞胺培南敏感性較高,肺炎鏈球菌對左氧氟沙星敏感性較高,可為臨床制定抗菌藥物治療方案提供參考。