肝臟血管肉瘤的臨床病理特征及診斷難點分析

劉周英 杜俊 張勁松 劉東戈 楊重慶

肝臟血管肉瘤(hepatic angiosarcoma,HAS)是一種少見的肝臟惡性腫瘤,占肝臟惡性腫瘤的0.1～2.0%[1]。本文分析6例HAS患者的病歷資料、影像學檢查、病理形態特征及免疫組化染色特點、治療方案等,旨在提高臨床與病理醫師對此病的認識水平。

對象與方法

一、研究對象

納入北京醫院2014年6月至2022年6月病理診斷為HAS的患者6例,收集臨床病歷資料、影像學檢查、腫瘤標志物及肝功能指標?；颊咧?例男性,2例女性,平均年齡為62.7歲。其中5例患者為健康檢查時偶然發現,僅有1例患者出現腹痛。所有患者術前均進行了B超、腹部CT等影像學檢查,5例患者影像學提示為肝臟多發占位,1例患者為單發占位。術后隨訪時間6～34個月,所有患者均死亡,1例患者隨訪過程中出現骨髓轉移。

二、方法

肝臟切除標本取材部位包括腫物及周圍肝臟,肝臟穿刺標本常規取材。脫水、浸蠟,石蠟包埋并切片(5～6 μm),蘇木素-伊紅染色及免疫組織化學染色,光學顯微鏡下觀察。采用EnVision兩步法進行免疫組織化學染色。一抗抗體(CD31、CD34、ERG、Fli-1等)、二抗抗體及顯色液(DAB)均購自北京中杉金橋生物技術有限公司,以棕黃色顆粒為陽性。PBS緩沖液代替一抗作為陰性對照。

結 果

一、 臨床特征

5例患者無明顯不適,為健康檢查時偶然發現,僅有1例患者出現腹痛。5例患者影像學提示為肝臟多發占位,1例患者為肝臟單發占位,見表1。3例患者影像學隨訪2～3個月后,發現結節體積增大,結節數量增多,另3例患者無影像學隨訪數據。1例患者發現時已有遠處轉移, 1例患者2年后出現骨髓轉移。

表1 6例患者的臨床資料及隨訪結果

血清學檢查發現,1例患者CA125升高為87.7 U/mL,其余患者腫瘤標志物(CEA、CA125、CA199、AFP、SCC)均在正常范圍內。1例出現AST(45 U/mL)、GGT(235 U/L)、LDH(475 U/L)水平升高,1例患者ALT(252 U/mL)及AST(90 U/mL)升高。

術后隨訪患者的生存時間為6～34個月,平均生存時間為12.8個月。

二、 病理檢查

1例影像檢查為單發結節,行部分肝臟切除術,5例為肝臟多發占位,行肝臟穿刺活檢術。肝臟切除標本見腫物為肝實質內單一結節,最大徑3.5 cm,切面呈灰褐色、實性、質軟、腫瘤無包膜、邊界尚清楚。穿刺標本為灰黃至灰白色組織,長0.5～1.7 cm,直徑均為0.1 cm。

5例為高分化血管肉瘤,多結節型,低倍鏡下可見病變區域肝板有不同程度的萎縮或消失,肝板周圍肝竇內被覆異型腫瘤細胞,可形成血管腔結構,細胞呈短梭形、長梭形或卵圓形,胞質較少,核漿比顯著增高,核呈多泡狀,核仁不明顯,呈新月形襯覆于肝竇內或鞋釘樣突出至周圍肝竇內,隨著腫瘤細胞的浸潤可見肝板斷裂,形成粗鈍的乳頭狀結構(圖1-2)。

圖1 腫瘤細胞突出至肝竇內,形成粗鈍的乳頭狀結構(HE 染色,×200)

圖2 異型腫瘤細胞襯覆于或突出至肝竇內,可見肝板斷裂,伴出血(HE 染色,×200)

肝臟切除標本鏡下為中-低分化血管肉瘤,巨塊型,腫瘤與周圍肝組織分界截然,腫瘤細胞形成血管腔或竇隙樣結構,細胞異型性顯著,細胞核呈梭形,核仁明顯,細胞核呈空泡狀,核分裂像多見(18個/10HPF)(圖3),增殖指數高達70%,較高分化血管肉瘤明顯增高,同時伴廣泛出血及大片壞死。

圖3 中-低分化血管肉瘤可見明顯異型的腫瘤細胞(HE 染色,×400)

三、 免疫組化

高分化血管肉瘤免疫組化染色顯示萎縮的肝細胞(圖4),肝竇內襯覆的異型腫瘤細胞不表達肝細胞及上皮標記(AE1/AE3,CK8),血管內皮標記CD31(圖5)、CD34(圖6)、ERG(圖7)、Fil-1(圖8)染色陽性,其中,CD31和CD34為胞膜著色,ERG及Fil-1為細胞核染色。Ki-67染色陽性腫瘤細胞占10%～25%。中-低分化血管肉瘤同樣表達血管內皮標記,且Ki-67高表達(70%)。

圖4 HCC免疫組化染色顯示萎縮的肝細胞(HE 染色,×200)

圖5 腫瘤細胞CD34陽性(HE 染色,×200)

圖6 腫瘤細胞CD31陽性(HE 染色,×200)

圖7 腫瘤細胞ERG陽性(HE 染色,×200)

圖8 腫瘤細胞Fil-1陽性(HE 染色,×200)

討 論

HAS是一種少見的肝臟惡性腫瘤,其來源于肝竇血管內皮細胞,發病高峰在70歲左右,男性多發,病因不明,大約1/4的患者與氯乙烯、砷劑、氧化釷等致癌物接觸史有關,但是大多數病例無明確致癌物接觸史[1-4]。本組患者均無明確致癌物接觸史,5例為體檢時偶然發現,無明顯臨床不適,僅有1例患者因腹痛就診。

1例患者腫瘤標志物CA125升高,2例患者轉氨酶升高,其他患者均未見異常。影像學檢查包括超聲、CT等均無特異性,僅提示肝臟多發或單發占位,無法與肝細胞癌或其他肝臟富于血管病變相鑒別[5],影像學隨訪可見腫物增大,與文獻報道一致[6]。

病理大體表現呈多發或單發結節,邊界不清,腫瘤切面呈暗紅色,蜂窩狀,可伴出血及囊性變。分化好的腫瘤細胞沿肝板周圍肝竇生長,呈乳頭狀或鞋釘樣突出于肝竇表面,血管之間相互溝通融合呈迷宮樣或血管樣結構,內襯梭形、卵圓形或不規則形的腫瘤性細胞,瘤細胞體積大,核深染。同時伴有肝細胞萎縮,肝竇變寬。分化較差的腫瘤低倍鏡下可見大小不一的腫瘤性血管,呈裂隙樣血管腔樣結構及實性結構,腫瘤細胞異型性明顯,并形成多核瘤巨細胞,易見核分裂像及病理性核分裂像,腫瘤細胞間可見幼稚的血管腔形成,腔內可見紅細胞,常見出血、壞死。部分腫瘤細胞可排列成海綿狀血管腔樣結構[5, 7, 8]。免疫組化染色血管內皮細胞標記CD31,CD34,Fli-1,ERG,FVIII陽性,有研究認為CD31是其最可靠的抗體[1]。ERG及Fli-1均為細胞核著色,其較少產生非特異性著色,特異度及敏感度均較高[3]。有研究發現,血管肉瘤出現ATRX的表達缺失,ALT陽性[9]。約有10%的病例廣譜CK陽性[1],此時需要與低分化癌相鑒別,血管內皮標記陽性可資鑒別。

本病預后極差,中位生存時間僅為6個月,約有近一半患者發現時已有遠處轉移。臨床治療效果不佳,腫瘤局部切除+輔助化療可以改善預后,中位生存時間為17個月[10]。本組病例3行多種治療,包括放療、射頻消融、靶向治療及生物免疫治療,診斷后34個月死亡,生存時間最長。

該病起病較為隱匿,大多數患者無明顯臨床表現,主要有腹痛、發熱、消瘦、腹部包塊等,腫瘤標志物及肝功能大多在正常范圍。影像學表現有一定幫助,但不具有特異性,且腫瘤分化不同,影像學表現譜系較廣,難以區別高分化血管肉瘤及其他富于血管的肝腫瘤,對低分化血管肉瘤與其他肝臟實性腫瘤的鑒別也幫助不大[11]。肝臟內多發占位、腫物內出血及進行性增大對于血管肉瘤有一定提示作用[6]。由于腫瘤富于血管,少數患者行經皮肝穿刺活檢后發生大出血,因此部分學者不主張行經皮肝穿刺活檢[8]。本組病例中,僅有1例為單發結節,行腫物切除后診斷為血管肉瘤,其余均為肝臟多發結節,僅行經皮肝穿刺活檢術,穿刺術后均未出現大出血。

病理是診斷的金標準。對于單發結節,可手術切除后診斷;而對于多發結節,臨床無法手術切除,多行經皮穿刺活檢,而穿刺活檢腫瘤組織較少,且多取材于腫瘤邊緣,易見肝板萎縮,肝竇擴張,腫瘤細胞沿肝竇排列,部分肝板斷裂形成乳頭樣結構,腫瘤細胞與正常肝細胞交織在一起,診斷較為困難。且免疫組化染色僅可標記血管內皮,而無法判斷其良惡性,需要結合形態,進一步判斷,對于高分化血管肉瘤,形態學判斷較為困難,免疫組化的作用顯得比較局限,盡管有研究發現ATRX缺失對判斷良惡性有一定幫助[9],但是其特異性及敏感性尚有待進一步研究。目前分子檢測尚未發現血管肉瘤比較特異的基因改變,對診斷幫助較小。

綜上所述,HAS臨床表現、實驗室檢查及影像學檢查不具有特異性,病理診斷亦有困難,綜合患者的臨床及影像學表現,加以細致的形態學觀察,及免疫組化輔助,方可做出準確的病理診斷。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。