一種新的預定位法鑒別寬QRS波群節律的可行性研究

倪紅林 王志勇 潘筱蔚 徐麗芳 朱建芳

準確診斷寬QRS 波群心動過速（wide QRS complex tachycardias，WCT）對于制定治療方案有重要意義，WCT 的鑒別方法一直是心電學研究熱點，但目前每種方法在實際運用中都有缺陷[1]。近年來臨床對心律失常發病機制的理解不斷加深，診治能力不斷提高，射頻導管消融（下稱消融）技術取得了較大進展[2]，為突破傳統分析思維診斷WCT 提供了依據。寬QRS 波群心律失常是指QRS 時間≥120 ms 的室性心律失常（ventricular arrhythmia，VA）與室上性心律失常（supraventricular arrhythmia，SVA），包括WCT。本文旨在探討一種新的理論推演寬QRS 波群節律鑒別方法即預定位法的可行性，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2018 年1 月至2022 年9 月嘉興市第一醫院收治的VA 與呈WCT 的SVA 患者372例，男166 例，女206 例，年齡19～82（53.2±5.6）歲；VA 268 例，SVA 104 例。納入標準：經常規心電圖檢查發現VA，包括室性期前收縮、室性心動過速，QRS 時間≥120 ms；經常規心電圖檢查發現呈WCT 的SVA，QRS 時間≥120 ms，頻率＞100 次/min。排除標準：病史資料不完整；心電圖干擾大。本研究經本院醫學倫理委員會審查通過（批準文號：2022-KY-140），患者或家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 運用3 種方法鑒別寬QRS 波群心律失常分別采用預定位法、Griffith 法、aVR 法通過QRS 形態診斷為VA 或SVA，流程圖見圖1-3[3-4]。VA 通過心內三維電解剖標測系統（CARTO）標測最早心室起源點明確診斷，SVA 通過心內電生理標測或觀察SVA 發生前后的心電圖明確診斷。將3 種鑒別方法診斷結果與心內標測等結果對比分析。

圖1 預定位法鑒別寬QRS 波群心律失常流程圖

圖2 Griffith 法鑒別寬QRS 波群心律失常流程圖

圖3 aVR 法鑒別寬QRS 波群心律失常流程圖

1.2.2 預定位法4 步流程預判VA 起源部位 第1步預判心室流出道（ventricular outflow tract，VOT）起源，第2 步預判左側游離壁或心室底部或心尖部起源，第3 步預判偏左側游離壁與心室底部及心尖部交界部位起源，第4 步預判鄰近室間隔起源，以CARTO 標測結果作為診斷標準進行對比分析。

1.3 統計學處理 采用SPSS25.0 統計軟件，計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性），特異度=真陰性/（真陰性+假陽性），準確度=（真陽性+真陰性）/（真陽性+假陰性+真陰性+假陽性）。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 預定位法、Griffith 法、aVR 法、心內標測4 種方法診斷寬QRS 波群心律失常的結果 見表1。

表1 預定位法、Griffith 法、aVR 法、心內標測4 種方法診斷寬QRS 波群心律失常的結果（例）

2.2 預定位法、Griffith 法、aVR 法診斷VA 的結果比較 預定位法診斷VA 的靈敏度、特異度、準確度高于Griffith 法和aVR 法，差異均有統計學意義（χ2=21.18、42.07，10.26、4.79，28.58、40.24，均P＜0.29），見表2。預定位法4 步流程診斷VA 的準確度為0.99、0.50、0.90、0.93。

表2 預定位法、Griffith 法、aVR 法診斷室性心律失常的結果比較

2.3 CARTO 標測VA 最早心室起源部位的結果心室流出道186 例，左心室乳頭肌28 例，束支分支17 例，希氏束區域14 例，心室間隔6 例，室上嵴3例，二、三尖瓣14 例，4 步流程診斷病例見表3。

表3 CARTO 標測室性心律失常最早心室起源部位的結果

2.4 預定位法4 步流程預判VA 最早心室起源部位的結果 預定位法4 步流程預判VA 最早心室起源部位具有較高的靈敏度、特異度，見表4。鄰近希浦系統的VA 患者共59 例，預定位法診斷VA 的靈敏度為0.96，aVR 法為0.46。

表4 預定位法4 步流程預判室性心律失常最早心室起源部位的結果

3 討論

WCT 的鑒別診斷一直是心電圖領域的熱點。國外一項發表在Europace的研究比較運用了WCT 5種心電圖方法診斷VT 的靈敏度、特異度和準確度，發現Brugada 流程、Bayesian 法、Griffith 法、aVR 法、Ⅱ達峰時間雖在靈敏度、特異度方面比較有統計學意義，但僅有中等準確度（0.69～0.77）[5]。本研究Griffith 法、aVR 法的準確度相似，預定位法診斷VA的靈敏度、特異度和準確度均高于Griffith 法、aVR法，差異均有統計學意義。

預定位法的理論推演與電生理求證過程并不復雜。其診斷思路嘗試從最早心室起源部位突破，并結合其與希浦系統的關系進行判斷。第1 步：右心室流出道（right ventricular outflow tract，RVOT）位于右心室前上方，左心室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）為左心室的前內側部位[6]，位于整個心室位置偏高的心底部，無傳導系統與房室旁路的解剖基礎，且心室除極擴布的總方向指向下[7]（Ⅱ、Ⅲ、aVF 呈R 型,aVR 呈QS 型），但推測前側壁與右側前間隔心室預激可能會呈此圖形。本研究VOT 起源VA 共186 例，占69%，以RVOT 居多，aVL 多呈QS型，不呈QS 型的以RVOT 居多，且多為肺動脈瓣右竇起源。經第1 步診斷VA 的準確度為0.99。預判VA 起源部位的靈敏度0.99，特異度0.96。部分RVOT 的VA 在V1，RS＜70 ms 影響了Griffith 法的判斷，而aVR 法在部分VOT 的VA 及SVA 伴左束支傳導阻滯（left bundle branch block，LBBB）圖形鑒別時因呈QS 型的S 波無切跡或切跡在QRS 波群頂部，加上起始結束部分有時難于精確，影響Vi/Vt比值的判斷。第2 步：Ⅰ在肢體導聯從右指向左，如呈QS 型，意味著最早心室激動位于心室最左側游離壁；aVF 則從上指向下，如呈QS 型，意味著最早激動位于心室最下部；V6在胸導聯指向左后（靠近心尖部位），如呈QS 型，意味著最早心室激動靠近心尖部。這些部位最早激動來源最大可能為VA，或為SVA 經左心室游離壁或后間隔等的房室旁路順傳心室或合并心肌梗死。本研究6 例VA 均為aVF呈QS 型，源于左心室后組乳頭肌及三尖瓣環，同時發現VOT 部分VA 可見Ⅰ呈QS 型,但6 例SVA 誤判為VA（3 例合并陳舊性下壁心肌梗死，2 例伴后間隔旁路順傳，1 例伴非特性心室內阻滯），第2 步診斷VA 準確度相對較低。第3 步：Ⅰ、aVF、V6如均以S 波為主，結合第2 步，意味著最早心室激動位于偏心室左側游離壁與偏下部及偏心尖部交界區域，亦無傳導系統與房室旁路的解剖基礎，因此該處最早心室激動來源極高概率是VA。本研究第3 步多源于左心室后組乳頭肌，診斷VA 的準確度0.90。第4 步：鄰近室間隔區域（最需與SVA 鑒別），此時V1（V2）典型束支傳導阻滯特征需聯合傳導與波形特征進行鑒別：（1）V1呈典型右束支傳導阻滯（right bundle branch block，RBBB）特征：如呈rSR'或rsR'型，則需r 波銳利R'波粗鈍；如呈單相R 波，則需R 波升支有切跡，且需符合Vi＞Vt 的特點，當判斷困難時可觀察V2的起始傳導特征；如呈qR 型，則需伴升支切跡或無切跡。（2）V1呈典型LBBB 特征：V1與V2均呈rS'或V1呈QS 伴V2呈rS 型（均須符合r 波銳利），或均呈QS 型（RS＜70 ms）。

預定位法相較于Griffith 法對RBBB 特征進行了完善，其補充了呈V1呈R 型與qR 型時的診斷，對LBBB 更細化，強調銳利r 波的診斷價值，并去除了V6的診斷依據，在Griffith 法運用過程中發現合并右心室肥大等器質性心臟病時會影響其判斷。此外VA（除VOT 外）通過V1預判源于左、右心室時觀察到希氏束區域起源以呈S 波為主多見，部分左心室間隔或心尖起源的VA 因最終除極在左心室而表現為V1亦可以S 波為主。

值得探討的是預定位法重視QRS 波群的傳導特征，特別是起始部分的傳導特征是多種WCT 鑒別流程共有部分，但當束支和分支折返性VT，VT 的折返出口靠近希浦系統時，其心室的除極則在希浦系統內，使VT 的Vi/Vt 比值的判斷出現錯誤[8]，是多種流程鑒別的難點。本研究起源于鄰近希浦系統59例（左心室乳頭肌、束支分支、希氏束區域），僅希氏束與右束支各1 例VA 誤判為SVA，預定位法診斷鄰近希浦系統起源VA 的靈敏度為0.96，而aVR 法診斷靈敏度僅為0.46，顯然預定位法有效提升了鄰近希浦系統VA 的判斷靈敏度。左心室后組乳頭肌VA 因具體起源點（譬如根部、尖部）的差異在2～4步流程中均可見到。

本研究起源于房室瓣環14 例，1 例三尖瓣11點VA 誤判為SVA，2 例后間隔旁路參與的SVA 誤判為VA。預激性心動過速從某種意義上來說，其心室激動的模式與真正VT 幾乎無差別，因此一直是各種鑒別診斷流程的盲區[8]，也是預定位法鑒別的局限性。此外由于SVA 最早心室起源點很少進行三維電解剖標測，也是本研究的局限性。

綜上所述，預定位法創新性地提出新的鑒別思路，在求證過程中對VA 診斷具有較高的靈敏度、特異度、準確度，其預判VA 最早心室起源部位亦有較高的靈敏度、特異度，因此是一種可嘗試運用鑒別WCT 的新方法。但在預激性心動過速（除第1 步極高靈敏度但特異度略低與第3 步外）、合并基礎心臟疾病SVA、左右束支起源的VA 等的鑒別中存在局限性。預定位法有待于更大樣本、多中心的運用進一步證實。[1] Anthony HK, Christopher ME, Peter AN. Differentiating wide complex tachycardias: a historical perspective[J]. Indian Heart, 2021,73(1): 7-13. DOI: 10.1016/j.ihj.2020.09.006.