射血分數保留的心力衰竭患者心房利鈉肽前體A 基因多態性與5 年全因死亡的關系

馬江云 陳金煥 徐勝華

心力衰竭是各種原因引起心肌病變發展至終末階段的共同表現，5 年病死率約50%，10 年病死率超90%，嚴重危害人類生命健康[1]。射血分數保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）是指左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）＞50%的心力衰竭，主要表現為心臟舒張功能及順應性降低而非收縮功能降低[2]。研究指出，心房利鈉肽前體A（natriuretic peptide precursor A，NPPA）基因多態性與心血管疾病的發生、發展密切相關，但其與HFpEF 患者5 年全因死亡的關系研究較少[3]。此外，氨基末端腦鈉肽前體（Nterminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）被證實在各種臨床收縮性心力衰竭的診治、病情和預后評估方面具有較好的參考價值[4-5]。本研究探討NPPA 基因多態性與HFpEF 患者5 年全因死亡的相關性及對NT-proBNP 水平的影響，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2013 年1 月至2016 年1 月杭州市第九人民醫收治的HFpEF 患者233 例，男133例，女100 例，年齡39～88（65.93±11.43）歲，體重指數（body mass index，BMI）19.8～27.6（23.82±1.81）kg/m2。根據5 年全因死亡（包括心血管死亡和非心血管死亡）情況分為死亡組31 例和存活組202 例。納入標準：符合心力衰竭診斷標準[6]；LVEF≥50%。排除標準：血液系統疾??；嚴重肝腎功能障礙；嚴重呼吸系統疾病、腦血管疾??；惡性腫瘤；精神疾??；妊娠或哺乳期；存在其他可引起檢測指標異常的疾?。ㄈ绺腥?、應激、發熱等）。本研究經本院醫學倫理委員會審查通過（批準文號：WH8675），患者或家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集并比較兩組患者一般資料，包括性別、年齡、民族、BMI、飲酒史、吸煙史、紐約心臟病協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級、既往病史[糖尿病、冠心病、高血壓、慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）、心房顫動、慢性腎功能不全、貧血]、既往用藥。

1.2.2 血脂、NT-proBNP、心功能指標檢測 采集兩組患者入院時（治療前）外周靜脈血6 mL，抗凝處理后保存于-80 ℃冷藏室，由專業檢測人員統一檢測。兩組患者均取2 mL 血液標本，采用杭州艾康生物技術有限公司CCM-101 型血脂分析儀測定血脂指標，包括總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）。另取2 mL 血液標本，3 500 r/min 離心5 min，取上清液，采用蘇州光景生物科技有限公司的試劑盒、時間分辨熒光免疫層析法檢測血清NT-proBNP 水平，比較不同基因型患者血清NT-proBNP 水平。采用蘇州飛依諾科技有限公司VINNO M50 型數字化彩色超聲診斷儀測定心功能指標，包括LVEF、左心室輸出量、左心室舒張末容積、左心室收縮期橫徑、A 峰、E 峰。

1.2.3 NPPA 基因檢測 兩組患者均取入院2 mL血液標本，解凍后提取DNA，采用徐州賽恩生物試劑有限公司全血基因組DNA 快速提取試劑盒，以熒光PCR 技術進行NPPA 基因擴增及基因型測序，共檢測NPPA 基因的2 個單核苷酸基因多態性位點，即rs5063 位點、rs5065 位點。rs5063 位點正引物為5'-GACCAGAGCTAATCCCATGTACA-3'，負引物為5'-GCTTTCCTGGCCCTACCTT-3'；rs5065 位點正引物為5'-AAGTGTTGACAGGAAGCTGC-3'，負引物為5'-AAGTTCAGAGGATGGGCACA-3'，材料均購自廣州銳博生物科技有限公司。采用美國Invitrogen 公司Taq DNA Poly-merase High Fidelity 試劑進行電泳鑒定。采用美國ABI 公司ABI3730 XL 全自動DNA 測序儀進行基因型測序,分析rs5063、rs5065 位點基因是否存在多態性，并比較兩組患者NPPA 基因rs5063、rs5065 位點基因型、等位基因分布情況。

1.2.4 治療和隨訪方法 兩組患者出院后5 年均嚴格按照《心力衰竭合理用藥指南》給予利尿劑、血管擴張劑、血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β 受體阻滯劑、洋地黃類正性肌力藥物及醛固酮受體拮抗劑等聯合治療[7]。通過門診或電話隨訪，出院后第1 年每3 個月隨訪1 次，第2～5年每6 個月隨訪1 次，隨訪截至2021 年1 月，統計隨訪期間兩組患者存活情況。

1.3 統計學處理 采用SPSS 22.0 統計軟件。符合正態分布的計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。通過Cox 回歸模型進行多因素回歸分析，運用R 語言隨機森林模型對5 年全因死亡影響因素進行重要性排序。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 死亡組患者的NYHA 心功能分級Ⅳ級、COPD、心房顫動、慢性腎功能不全患者占比高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組患者其他指標比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者血脂、NT-proBNP、心功能指標比較死亡組患者的NT-proBNP 水平高于存活組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者血脂及其他心功能指標比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者血脂、NT-proBNP、心功能指標比較

2.3 NPPA 基因擴增結果 基因分型檢測結果顯示，rs5063 位點基因型包括AA、AG、GG；rs5065 位點基因型包括AA、AG、GG，rs5063、rs5065 均存在多態性。見圖1。

圖1 NPPA 基因擴增電泳圖

2.4 兩組患者NPPA 基因多態性比較 死亡組NPPA 基因rs5063 位點AA 基因型、A 等位基因占比高于存活組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組患者rs5065 位點基因型、等位基因分布比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者NPPA 基因多態性比較[例（%）]

2.5 HFpEF 患者5 年全因死亡的影響因素分析NYHA 分級、COPD、心房顫動、慢性腎功能不全、NT-proBNP、rs5063 位點AA 基因型均為HFpEF 患者5 年全因死亡的影響因素（均P＜0.05），見表4。影響因素從高到底依次為NT-proBNP、慢性腎功能不全、rs5063 基因型、COPD、NYHA 心功能分級、心房顫動，見圖2。

圖2 各影響因素的排序圖

表4 5 年全因死亡的Cox 回歸分析

2.6 NPPA 基因多態性對NT-proBNP 水平的影響NPPA 基因rs5063 與rs5065 位點AA、AG、GG 患者NT-proBNP 水平比較，差異均有統計學意義（均P＜0.01）。NPPA 基因rs5063 與rs5065 位點AG、GG 基因型患者NT-proBNP 水平低于AA 型患者，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表5。

表5 NPPA 基因多態性對NT-proBNP 水平的影響

3 討論

近年來，HFpEF 的患病率呈逐漸升高趨勢，進一步了解與研究HFpEF 發病機制對指導臨床治療意義重大[9-10]。NPPA 基因作為研究疾病遺傳易感性的候選基因受到人們的關注，NPPA 基因多態性與急性左心衰患者的易感性顯著相關[11]。

本研究NPPA 基因擴增結果顯示，rs5063 位點基因型包括AA、AG、GG；rs5065 位點基因型包括AA、AG、GG，rs5063、rs5065 均存在多態性。筆者推測NPPA 基因rs5063、rs5065 位點的基因多態性可能與HFpEF 的發生、發展有關。NPPA 基因定位于染色體1P36，編碼心房鈉尿肽（atrial natriuretic peptide，ANP），而ANP 作為一種利尿劑控制細胞外液量和電解質的平衡[12-13]。相關動物學研究顯示，通過有效措施下調ANP 表達水平，有助于改善心功能，發揮防治慢性心力衰竭的作用[14]。研究發現，ANP 參與調節電解質平衡和血壓，其調控基因NPPA 基因突變可通過引起ANP 的水平變化，進而激活炎癥和心肌纖維化引起心房顫動[15]。本研究結果顯示，死亡組患者NPPA 基因rs5063 位點等位基因A 的分布比例高于存活組患者，等位基因G 的分布比例低于存活組患者，提示NPPA 基因rs5063 位點等位基因A、等位基因G 可增加患者5 年全因死亡率。李文安等[16]通過對急性左心衰患者研究發現，NPPA 基因rs5063、rs5065 位點的基因多態性均為急性左心衰的獨立危險因子，與本研究結果存在一定差異。造成此項差異的原因可能與兩項研究的對象不同有關。本研究通過Cox 回歸分析發現NPPA 基因rs5063位點AA 基因型為HFpEF 患者5 年全因死亡的獨立危險因素，進一步證實了NPPA 基因rs5063 位點基因突變可增加HFpEF 患者5 年全因死亡發生風險。筆者認為突變型ANP 較野生型ANP 具有更強和更持續的利鈉、利尿作用，激活炎癥和心肌纖維化，從而促進HFpEF 患者心功能損傷，增加死亡率。

研究證實，血清NT-proBNP 水平變化與HFpEF 患者心功能指標存在顯著相關性，與HFpEF 的發生、發展密切相關[17]。本研究發現，NPPA 基因rs5063 與rs5065 位點AG、GG 基因型患者NT-pro-BNP 水平低于AA 型患者。NPPA 基因使ANP 活性增強，導致鈉負荷增加、心房擴張或血容量增加，從而引起BNP 的合成、釋放增多，引起NT-proBNP 水平升高。李文安等[16]的研究也證實急性左心衰患者NPPA 基因多態性與NT-proBNP 有較強的關聯性。而NT-proBNP 被證實具有擴血管、利尿、抗心肌纖維化和抑制交感神經的作用，其血清水平越高，慢性心力衰竭患者5 年全因死亡率越高[18-19]。據此筆者認為NPPA 基因rs5063 與rs5065 位點基因突變可通過上調血清NT-proBNP 水平，促進HFpEF 的疾病進展，增加患者5 年全因死亡風險。

此外，本研究還發現，NYHA 心功能分級、COPD、心房顫動、慢性腎功能不全均為HFpEF 患者5 年全因死亡的影響因素，因此對于NYHA 心功能分級較高及合并COPD、心房顫動、慢性腎功能不全的HFpEF 患者，應加強關注及進行相關治療，或可降低5年全因死亡風險。

綜上所述，NPPA 基因多態性可能通過上調NT-proBNP 水平增加HFpEF 患者5 年全因死亡風險，成為HFpEF 的獨立危險因素。但本研究存在樣本量較少的不足，研究結果可能存在一定誤差，仍需擴大樣本量進一步驗證。