HDSMP結合CDSMP模式對老年高血壓患者疾病應對和自我管理能力的影響

山曦, 萇靜

鄭州大學第一附屬醫院保健辦公室(河南鄭州 450000)

高血壓是一種老年人群最常見的慢性疾病,其不可治愈且需終身治療,會嚴重損傷身體各靶器官,影響患者的生活質量。據統計[1],全世界高血壓患者總數達9.72億,占成人25%～35%左右。我國目前高血壓患者人數達2億,且發病率呈不斷升高的趨勢。2018年修訂版的《中國高血壓防治指南》[2]中明確提出,任何高血壓患者都應該采用健康的生活方式進行有效的治療,可控制高血壓的危險因素、降低血壓,緩解靶器官損傷相關癥狀。所有患者都應通過不同程度的自我管理模式來進行血壓管理。因此,探討科學且合適的高血壓患者自我管理模式,提升其疾病應對和自我管理能力,是提高和改善患者血壓達標率及其生活質量的研究熱點。美國斯坦福大學病人教育研究中心的Loring等首創的普適性慢性病自我管理項目(chronic disease self-management program, CDSMP)是適合各種慢性病患者的以自我效能理論為理論框架設計的自我管理模式[3]。該項目是以團體輔導形式在社區內開展,其指導者可以是專業人員,也可以是經過專業培訓的患者自己,參與者通過集體輔導能系統學習如何明確和解決自己的問題,如何制定和實施行為計劃等[4]。國外多項循證研究均證實,CDSMP模式能明顯改善參與者的健康行為和狀況,并且還能明顯縮短其住院時間[5-6]。目前,許多歐洲國家和澳大利亞、加拿大等國家的社區都開始普及該模式。在我國,鑒于發達國家在慢性病人自我管理模式中取得的成功經驗,使得我們也開始關注和探索患者的自我管理模式,但有關CDSMP在國內應用的研究報道并不多。高血壓、糖尿病自我管理教程(hypertension &diabetes self-management program, HDSMP)是張曉等[7]針對國家當前基本公共衛生服務的要求提出的一項本土化的以高血壓和2型糖尿病患者為主的慢性疾病自我管理課程。研究顯示,HDSMP模式同樣能改善社區慢性病患者的生活方式、自我管理效能和健康狀況。本研究中整合了HDSMP和CDSMP兩種課程各自的優勢,選取2021年6—12月在鄭州大學第一附屬醫院內科門診就診的300例老年高血壓患者,將兩種模式聯合應用于老年高血壓患者中,與以健康講座和宣教手冊為主的常規健康教育進行比較,探討其對老年高血壓患者疾病應對和自我管理能力的影響,現將具體結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年6—12月在鄭州大學第一附屬醫院內科門診就診的符合納入和排除標準的300例老年高血壓患者作為研究對象,采用隨機數字表法隨機分為對照組150例和干預組150例。

納入標準:(1)符合原發性高血壓診斷標準(收縮壓/舒張壓≥140/90 mmHg),或既往有高血壓病史,正在服用降壓藥物,但血壓尚未達到140/90 mmHg以下;(2)年齡在60～85歲范圍內;(3)服用至少1種降壓藥物;(4)病情穩定且意識清楚;(5)參與者均對本研究知情,自愿參與,簽署知情同意書。

排除標準:(1)繼發性高血壓者;(2)智力障礙、語言表達不清、老年癡呆、溝通障礙、行動不便者;(3)共同生活的直系親屬、夫妻等同時入組者。

對照組中男79例,女71例;平均年齡(66.24±8.40)歲。受教育程度:大專及以上28例,初中和高中95例,小學及以下27例?；疾r間:10年以上者36例,5～10年79例,5年以內35例。合并疾病:糖尿病22例,冠心病47例,肺部疾病7例,關節疾病15例,其他21例。

干預組中男83例,女67例;平均年齡(64.13±9.06)歲。受教育程度:大專及以上25例,初中和高中101例,小學及以下24例?；疾r間:10年以上者32例,5～10年85例,5年以內33例。合并疾病:糖尿病26例,冠心病43例,肺部疾病11例,關節疾病12例,其他24例。

兩組患者上述一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),有可比性。本研究經本醫院倫理專家委員會審核通過(2019-KY-143),所有入組患者均簽署知情同意書。

1.2 干預方法 對照組患者接受以健康講座和宣教手冊為主的健康教育。每周五下午為患者舉辦1次高血壓相關知識的講座,時間為1.5～2 h,共計6次,講授內容包括高血壓概念、癥狀、診斷、預防和治療方法、并發癥防治、預后、飲食干預、心理調節、適量運動、低血壓表現、監測與預防、常規護理、血壓監測方法和注意事項、出院后的自我管理等,同時向患者發放自制的宣傳教育手冊。

干預組患者接受HDSMP結合CDSMP模式的慢性病自我管理,以自我管理小組的形式進行。HDSMP結合CDSMP模式的課程包括:高血壓認識、合理膳食、有效運動、如何增強自信、如何處理負面情緒、良好溝通、目標設定、行動計劃制定與實施、戒煙、限酒、藥物合理使用、自我監測血壓等,每周五1次,時間為1.5～2 h,共計連續6次課程。由經過培訓的志愿授課小組長(專業的醫護人員或患者)以自我管理小組的形式進行傳播,每組15～20人?；顒有问綖榛邮?除了知識講解外,還包括組員交流和現場體驗等。同時為患者發放自制的高血壓患者自我管理手冊。在此次基礎上,為每個小組指派一名接受患者自我管理培訓的醫務人員,主要負責患者自我管理的支持工作,提供咨詢服務。

1.3 觀察指標 評價患者干預前后的疾病認知情況、生活質量、疾病應對能力、自我效能、自我管理能力、血壓控制效果。(1)疾病認知情況:應用自制的高血壓相關知識問卷調查患者對疾病的任職情況,包括疾病診斷標準、高危因素、高血壓危害、治療方法知曉率。(2)生活質量:應用健康調查簡表(the MOS 36-item short from health survey,SF-36)進行生活質量評價,該量表共含有8個維度內容,由同一位經過培訓的專業醫務人員對每位患者進行測評,在統一指導語指導下對被調查者進行判定,評分越高表示生活質量水平越高。(3)疾病應對能力:應用醫學應對方式問卷(medical coping modes questionnaire, MCMQ)進行疾病應對能力評價,該量表共含有面對、屈服和回避3個維度,分別為8個條目、5個條目和7個條目, 共計20個條目,每個條目評分1～4分,評分越高表示越傾向于采用該種應對方式。(4)自我管理能力:應用趙秋利等[8]編制的高血壓患者自我管理行為測評量表進行評價,該量表包括飲食管理、情緒管理、用藥管理、工作與休息管理、運動管理、病情監測6個維度,共計22個條目,每個條目評分1～5分,總33～165分,評分越高表示患者自我管理能力越高。(5)血壓控制效果:測量患者血壓,測量前0.5 h禁煙酒、咖啡、茶,應用常規方法測量,靜坐休息5 min后開始測量,每位患者連續測量3次取平均值。同時計算干預前后血壓控制達標率,以測量血壓值<140/90 mmHg為血壓控制達標。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0統計學軟件包對本研究收集到的所有數據資料進行統計學檢驗。計量資料的表述方式為均數±標準差,統計學檢驗方法為t檢驗;計數資料為頻數(n)和百分率(%),統計學檢驗方法為卡方檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 高血壓疾病知識知曉率比較 干預后干預組患者的高血壓疾病知識知曉率相比較干預前和對照組患者干預后均顯著升高,干預后對照組患者的高血壓疾病知識知曉率相比較干預前也明顯升高,差異有統計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者干預前后高血壓疾病知識知曉率比較 例(%)

2.2 生活質量水平比較 兩組患者干預后SF-36各維度評分相比較干預前均明顯升高,且干預組干預后SF-36各維度評分相比較對照組干預后也均顯著升高,差異有統計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者干預前后SF-36評分比較 分

2.3 疾病應對能力評分比較 干預組干預后MCMQ中的面對得分相比較干預前和對照組干預后明顯升高,屈服、回避得分相比較干預前和對照組干預后明顯降低,比較差異有統計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者干預前后疾病應對能力評分比較 分

2.4 自我管理能力評分比較 兩組患者干預后自我管理能力各維度評分及總評分相比較干預前均顯著升高,且干預組干預后自我管理能力各維度評分及總評分均顯著高于對照組干預后(P<0.05)(表4)。

表4 兩組患者干預前后自我管理評分比較 分

2.5 血壓控制效果比較 兩組患者干預后舒張壓和收縮壓相比較干預前均明顯降低,其中對照組干預前后舒張壓和收縮壓降低分別為(10.14±2.53)mmHg和(13.76±3.01)mmHg,干預組分別為(12.28±2.96)mmHg和(19.03±3.41)mmHg,兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。干預后兩組患者血壓控制達標率與干預前比較均明顯升高,干預組干預后也明顯高于對照組(P<0.05)(表5、6)。

表5 兩組患者干預前后血壓水平比較

表6 兩組患者干預前后血壓控制達標率比較 例(%)

3 討論

自我管理是一種在慢性疾病發生和發展過程中所產生的能夠管理和控制自身癥狀、生理和心理變化、治療依從及其改變自身生活方式的能力,適用于糖尿病、高血壓等終身不可治愈且需要進行管理的慢性病[9]。自我管理的理論基礎來自于社會認知理論和自我效能感理論。國內外不同學者對自我管理的理解有所不同,Holroyd等[10]認為,自我管理是個人在專業的保健人員協助下進行有預防性或治療性目的的衛生保健活動;Clark等[11]認為,自我管理是個體每天必須完成的與自身健康有關的任務,其中就包括預防和控制疾病的發生與發展;Lawn等[12]認為,能夠進行自我管理的患者自身必須具備一定的疾病和自我管理相關知識,其能參與醫務人員對個體健康相關自我管理目標和任務的制定和實施。美國斯坦福大學教授Loring等基于Bandural提出的社會認知理論,在關節炎患者自我管理項目獲得成功后開創了普適性的CDSMP[13]。由于自我管理能夠改變慢性病患者的健康結局,減輕其家庭負擔,因此此類項目隨后就成為慢性病患者健康管理的研究熱點和工作重點。CDSMP本質上屬于一種慢性病人教育項目,是指通過自我管理的方法來控制慢性疾病的進展,其通過健康教育系列課程為患者教授自我管理所需要的理論知識、技能、情緒調節、信心和交流技巧等,從而能幫助患者得到更有效的醫生支持,并且在這種支持下自己解決疾病所帶來的生理黑色心理上問題。CDSMP更強調患者自己在慢性病管理方面的潛能和責任,符合以患者為中心的原則和理念,被認為是一種能有效提高和改善慢性病患者健康狀況和生活質量,減少衛生服務資源利用的有效方式。CDSMP主要是在社區以團體輔導的形式進行,其指導者可以是專業的醫務人員,也可以是經過專業培訓的志愿患者,通過1次/周、6～8周的集體輔導,參與者不僅能夠學習到專業的疾病知識,還能系統地學習到如何明確、解決自己存在的問題以及如何有效制定和實施行為計劃等[14-15]。不同于傳統的健康知識宣傳教育,CDSMP更加強調患者自我管理能力這個核心,但同時其也在一定程度上忽視了高血壓患者的特點,以及一些對個體健康有重要影響作用的社會、文化、經濟等根據廣泛意義的因素。因此,有越來越多的學者提出,對高血壓等慢性病患者進行自我管理需要在吸收國外先進經驗的基礎上綜合考慮我國國情,探索出更科學且適合我國的自我管理模式[16-17]。

HDSMP是張曉等在斯坦福CDSMP基礎上,以我國高血壓和(或)2型糖尿病患者為主所提出的一項本土化的自我管理模式。HDSMP增加了戒煙限酒和食物烹飪方式等方面的內容,通過講解飲酒和吸煙的嚴重危害來引起患者的重視,并指導其通過循序漸進的方式減少鹽和油的食用,從而改變患者的吸煙、飲酒行為和飲食習慣,其更加體現了文化的適應性。張曉等[7]研究指出,CDSMP和HDSMP兩種模式都能改變和提高慢性病人的生活方式和健康狀況,提高其自我管理能力?；谏鲜鲅芯?筆者考慮將兩種模式聯合起來,構建出一種能結合兩種模式優勢的自我管理模式。CDSMP結合HDSMP模式將兩種模式的學習內容相結合,主要分為高血壓疾病知識和自我管理知識兩大方面,其中還包含了飲食干預、戒煙限酒、家庭支持等內容;形式方面,不同與以往醫務人員講課的形式,CDSMP結合HDSMP模式采用了更加生動和靈活的互動式授課形式,增加了組員之間及醫務人員和患者之間相互交流的機會,而且還充分調動了患者的積極性和主體意識。一般認為,有效且成功的自我管理模式應該具備以下幾個方面的特點:著眼于患者未被滿足或易于被忽視的需求;對解決問題技能和知情決策等新技術的實踐和反饋;增強患者的自我效能感和自信度,提高其疾病管理能力;主動對醫療管理外的社會功能和情緒等的管理;更加重視和強調患者在醫患關系中的主動性和積極性[18]。而本研究中的自我管理模式則符合上述特點,能更好地滿足患者長期健康行為改變的需求。本研究結果顯示,與接受常規健康教育的對照組患者比較,接受CDSMP結合HDSMP模式的干預組患者干預后的高血壓疾病知識知曉率顯著提高,患者的生活質量、疾病應對能力、自我管理能力也均顯著升高,同時患者血壓降低幅度明顯增大,血壓控制達標率也更高,提示該種自我管理模式應用于高血壓患者中能使其在掌握一定疾病專業知識后更注重對自身健康的管理,進而改變不良的生活習慣,形成健康的行為方式,能促進患者自我管理水平顯著提升,并進一步提高血壓控制效果和生活質量水平。本研究的不足在于:無論CDSMP還是HDSMP模式,都來源于國外慢性病的管理模式,其規范化和個性化還需要進一步探索;樣本量較少,且研究對象均為自愿參與的高血壓患者,其相比其他患者對改變自身健康狀況有著更強烈的動機和愿望,因此研究結果可能無法代表社區中所有患者的情況;干預和評價時間短,其長期效果還需要進一步研究和驗證。

綜上所述,HDSMP結合CDSMP模式對提高和改善老年高血壓患者的疾病應對能力、自我效能和自我管理能力的效果更佳,從而能進一步提高和改善患者的血壓控制達標率及生活質量水平。

利益相關聲明:所有作者共同認可論文無利益沖突。

作者貢獻說明:山曦、萇靜設計論文、數據收集、論文書寫、數據收集、支持性貢獻;萇靜對論文內容作批評性審閱,支持性貢獻。