11種非藥物干預方法對乳腺癌病人癌因性疲乏影響的網狀Meta分析

付晶晶,廖喜琳,呂開月,吳嘉慧,李雨航,王金濤

1.廣西中醫藥大學護理學院,廣西530001;2.廣西中醫藥大學附設中醫學校

2020年全球癌癥統計報告顯示,乳腺癌已成為全球第一大癌癥種類,新發病例達226.0萬例,死亡病例達68.5萬例[1]。目前,乳腺癌的治療以手術為主,并輔以化療、放療、免疫治療等[2]。放化療在殺傷癌細胞的同時往往影響機體正常功能,使病人出現癌因性疲乏(CRF)[3]。研究表明,約有50%的乳腺癌病人在治療過程中表現為中重度疲乏,超過25%的病人在治療后仍處于重度疲乏狀態[4]。癌因性疲乏嚴重影響乳腺癌病人的身體功能、情緒健康、社會互動和認知表現,并影響其生活質量[5-6]。目前,癌因性疲乏的干預措施包括藥物及非藥物干預,非藥物干預在干預效果及經濟效益方面優勢凸顯,相關研究數量增多[7]。美國國家綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)(2018版)指南推薦癌因性疲乏的非藥物干預主要包括體力活動、按摩療法、心理社會干預、睡眠、認知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT)及亮光療法等[8]。不同非藥物干預方法對乳腺癌病人癌因性疲乏的干預效果優劣對比尚未明確,使護理人員在選擇緩解乳腺癌病人癌因性疲乏的護理措施時面臨困難。本研究采用網狀Meta分析對比11種非藥物干預方法對乳腺癌病人癌因性疲乏的改善情況,以期為臨床實踐中選擇合適的癌因性疲乏緩解方法提供循證依據,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準

1)隨機對照試驗;2)確診為乳腺癌的病人,年齡≥18歲;3)干預措施:干預組采用的非藥物干預方法包括認知行為療法、有氧運動、按摩療法、普拉提、舞蹈療法、瑜伽、抗阻訓練、團體療法、正念減壓療法、音樂療法及敘事護理,對照組采用常規護理;4)結局指標為乳腺癌病人的癌因性疲乏。

1.1.2 排除標準

1)干預組聯合使用不同非藥物干預方法的研究;2)研究對象為復發或轉移的乳腺癌病人;3)會議論文;4)數據不完整的研究;5)非中英文文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、維普數據庫、PubMed、Web of Science、MedLine、EMbase、the Cochrane Library等數據庫建庫至2023年2月23日以來收錄的不同非藥物干預方法改善乳腺癌病人癌因性疲乏的研究。采用主題詞與自由詞結合的方式檢索,英文檢索詞包括:“breast neoplasms/breast neoplasm/breast tumor/breast cancer/breast carcinoma/mammary cancer/mammary neoplasm/mammary carcinoma/breast malignant tumor/breast malignant neoplasm”“fatigue/lassitude/cancer-related-fatigue/CRF”“randomized controlled trial/randomized/RCT”。中文檢索詞包括:乳腺癌、乳癌、乳房癌、乳腺腫瘤、乳腺惡性腫瘤;疲乏、癌因性疲乏、疲勞、癌癥相關疲乏、癌因疲乏、癌性疲乏、癌因性疲乏感;隨機對照、隨機、RCT。

1.3 文獻篩選和資料提取

由2名研究人員使用EndNote X9對文獻進行管理。閱讀文獻,初篩、復篩后對納入文獻進行資料信息提取。提取內容包括基本信息、樣本量、干預方法、結局指標等。如對文獻持不同意見時,與第3方討論。

1.4 文獻質量評價

采用Review Manager 5.4中的風險偏倚評估工具進行質量評價,并由2名研究員交叉核對。納入文獻完全滿足標準,評價等級為A級;部分滿足標準,評價等級為B級;完全不滿足標準,評價等級為C級。本研究納入的為B級文獻。

1.5 統計學方法

連續型數據采用標準化均方差(standardized mean difference,MD)和95%置信區間(confidence interval,CI)表示。采用Stata 16.0進行網狀Meta分析,繪制證據網絡圖。當存在閉環時,進行環不一致性檢驗,當P>0.05,表明直接比較與間接比較結果差異無統計學意義,采用一致性模型進行網狀Meta分析。通過累積排序概率圖線下面積(surface under the cumulative ranking,SUCRA)對每項干預措施的干預效果進行排序。最后繪制漏斗圖評價發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及納入文獻的基本特征

初步檢索獲得相關文獻8 376篇,利用軟件自動去重功能后獲得5 078篇,閱讀題目及摘要后獲得354篇,仔細閱讀全文后獲取文獻26篇[9-34]。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

共納入26篇文獻。其中英文文獻12篇、中文文獻14篇。研究涉及2 333例乳腺癌病人,涉及11種非藥物干預方法,包括:認知行為療法、有氧運動、按摩療法、普拉提、舞蹈療法、瑜伽、抗阻訓練、團體療法、正念減壓療法、音樂療法、敘事護理。納入文獻對照組均采用常規護理。1篇文獻[9]采用個人疲勞強度問卷(CIS);4篇文獻[11-12,14,17]采用慢性病治療功能評估-疲乏量表(FACIT-Fatigue Scale,FACIT-F);4篇文獻[10,13,15,30]采用了簡明疲乏量表(BFI);5篇文獻[22,27,29,31-32]采用了Pipe疲乏修訂量表(RPFS);1篇文獻[16]采用了多維度疲乏量表(MFI);1篇文獻[18]采用了疲勞嚴重程度量表(FSS);1篇文獻[20]采用了疲勞評估問卷(FAQ);7篇文獻[19,21,23-26,28]采用了癌癥疲勞量表(CFS);2篇文獻[33-34]采用了癌因性疲乏測評量表中文版。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.2 文獻質量評價

納入的11項研究[9,11-12,14,20,25-28,32,34]闡述了隨機序列的產生方式(隨機數字表、計算機隨機等),其余研究僅提及“隨機”字樣,未闡述具體的隨機方法;6項研究[11,14-15,18-20]實施了盲法與分配隱藏;所有研究基線均可比;研究結果測評者是否設盲不清楚,其他偏倚的可能性與否不清楚;所有研究均被評為B級,偏倚風險評估見圖2。

圖2 納入研究偏倚風險評價結果百分比圖

2.3 各干預方法的網狀結構圖

共納入26項研究,包含11種非藥物干預方法,涉及2 333例病人,形成11種直接比較,網狀結構圖見圖3。其中,瑜伽樣本量最大,其次是認知行為療法、舞蹈療法、有氧運動,瑜伽與常規護理之間進行直線比較的研究數量最多,其次為舞蹈療法、認知行為療法及有氧運動,各種非藥物干預方法間僅存在間接比較。

圖3 不同非藥物干預方法對乳腺癌病人癌因性疲乏影響的網絡關系

2.4 網狀Meta分析結果

網狀Meta分析結果顯示,認知行為療法[SMD=-15.45,95%CI(-20.96,-9.95)]、按摩療法[SMD=-15.20,95%CI(-22.81,-7.58)]、有氧運動[SMD=-5.99,95%CI(-11.16,-0.81)]緩解乳腺癌病人癌因性疲乏的效果均優于常規護理。11種非藥物干預方法的相互比較中,認知行為療法與有氧運動比較差異有統計學意義[SMD=-9.47,95%CI(-17.02,-1.91),P<0.05];認知行為療法與敘事護理比較差異有統計學意義[SMD=-10.11,95%CI(-18.56,-1.66),P<0.05];認知行為療法與音樂療法比較差異有統計學意義[SMD=-10.50,95%CI(-18.99,-2.00),P<0.05];認知行為療法與正念減壓療法比較差異有統計學意義[SMD=-11.71,95%CI(-20.02,-3.39),P<0.05];認知行為療法與瑜伽比較差異有統計學意義[SMD=-13.73,95%CI(-20.83,-6.64),P<0.05];認知行為療法與團體療法比較差異有統計學意義[SMD=-13.89,95%CI(-24.24,-3.54),P<0.05];認知行為療法與舞蹈療法比較差異有統計學意義[SMD=-14.13,95%CI(-21.66,-6.61),P<0.05];認知行為療法與抗阻訓練比較差異有統計學意義[SMD=-15.30,95%CI(-23.83,-6.76),P<0.05];認知行為療法與普拉提比較差異有統計學意義[SMD=-15.47,95%CI(-23.80,-7.13),P<0.05];按摩療法與音樂療法、正念減壓療法、瑜伽、團體療法、舞蹈療法、抗阻訓練、普拉提比較差異有統計學差異(P<0.05)。見圖4。

2.5 累積排序概率圖

乳腺癌病人癌因性疲乏非藥物干預效果SUCRA排序依次為:認知行為療法(95.3%)>按摩療法(94.3%)>有氧運動(66.4%)>敘事護理(61.4%)>音樂療法(59.2%)>正念減壓療法(49.8%)>瑜伽(35.6%)>團體療法(35.2%)>舞蹈療法(32.5%)>抗阻訓練(27.8%)>普拉提(23.6%)>常規護理(18.7%)。見圖5。

圖5 不同非藥物干預方法對乳腺癌病人癌因性疲乏效果的累積排序概率圖

2.6 發表偏倚

對11種非藥物干預方法的研究進行發表偏倚檢驗發現,本研究納入文獻大部分處于上部,基本對稱,提示發表偏倚的可能性較小。見圖6。

圖6 發表偏倚漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究質量尚可,結果可靠

本研究共納入26項隨機對照試驗,人群代表性較好;均明確了納入標準與排除標準,與本研究的納入和排除標準相符;使用的疲乏測評工具信效度良好且被廣泛應用;其中11項研究詳細地闡述了隨機序列的生成方式,6項研究均實施了盲法與分配隱藏。本研究納入的研究均為B級研究,對其進行網狀Meta分析,且納入的研究均基線可比,未出現選擇性的結果報告。因此,本研究文獻的質量尚可,結果可靠。

3.2 認知行為療法是改善乳腺癌病人癌因性疲乏的最優措施

網狀Meta分析結果表明,認知行為療法為改善乳腺癌病人癌因性疲乏的最佳干預方法。乳腺癌病人在治療過程中會出現放化療相關不良反應,其中癌因性疲乏是最痛苦的癥狀,極大地影響機體的正常功能及生活質量[35]。由于整個治療過程均伴癌因性疲乏且不能自行緩解,病人長期處于疲乏狀態會影響其治療依從性,甚至中斷治療。認知行為療法是一種通過改變病人的思維、信念,糾正其不良認知及行為,達到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法[36]。認知行為干預已被證明能夠減輕乳腺癌病人的疾病恐懼心理,緩解焦慮及疲勞,進而提高病人治療配合度及生活專注度[37-38]。黃敏等[34]對42例乳腺癌病人實施認知行為療法,包括初次會談及評估、識別不良認知、認知重建、再教育,結果表明認知行為療法能有效改善乳腺癌病人的癌因性疲乏,提高其生活質量。陳翠梅等[33]研究表明,認知行為療法對改善乳腺癌病人的焦慮及疲乏有較好的效果。許玲玲等[39]認為認知行為護理干預提升了乳腺癌病人的自我效能及認知功能,增強了病人的治療信心,有助于病人積極應對疾病,從而促進康復。研究表明,認知行為療法緩解乳腺癌癌因性疲乏是有效的。因此,護理人員應加強與病人的溝通,了解病人可能存在的錯誤認知,通過講解疾病相關知識(化療不良反應、疾病的風險因素等),使病人對疾病有新的認識;及時疏導病人的不良情緒,鼓勵家屬參與到疾病管理中去,并對病人實施放松訓練、轉移注意力等行為干預,以緩解其疲乏及負性情緒,使其更加積極主動地配合治療。

Meta分析結果和累積排序概率圖結果表明,除了認知行為療法外,按摩及有氧運動也可以改善乳腺癌病人的癌因性疲乏,且優于常規護理。按摩療法在乳腺癌病人中應用廣泛,對乳腺癌病人免疫及神經內分泌系統產生積極影響,可以減輕病人的心理壓力,增強免疫功能[40]。Kinkead等[16]對乳腺癌病人實施了以緩慢有節奏的撫摸、按壓及形式多樣的敲擊輕拍肌肉及軟組織為主要內容的按摩療法,改善了其癌因性疲乏水平,提高了其生活質量。Listing等[41]研究表明,按摩療法可緩解乳腺癌病人的疲乏,并改善其負性情緒。運動已被證明可以改善癌癥幸存者的心血管健康、肌肉力量、疲乏及負性情緒,對提高個體幸福感及生活質量起到了積極作用[42]。有氧運動是被廣泛用于臨床康復與治療的非藥物性干預措施,是指人體在氧氣充足的情況下進行強度低、富有韻律性的運動,具有強度低、有節奏和持續時間長等特點[43]。有氧運動對增強心肺功能、改善血液循環、促進新陳代謝、提高抵抗力具有重要意義[44]。有氧運動不僅可以減輕乳腺癌病人的癌因性疲乏,緩解肌肉緊張和精神壓力,還可以改善睡眠及情緒[29]。另有研究發現,有氧運動能緩解乳腺癌病人的化療不良反應,促使其積極融入社會[45]。綜上所述,有氧運動可推薦為臨床緩解癌因性疲乏的有效措施,但本研究未對不同干預時間、頻率、強度的有氧運動干預效果進行比較,有待進一步探索。

本研究中其余8種非藥物干預方法(敘事護理、音樂療法、正念減壓療法、瑜伽、團體療法、舞蹈療法、抗阻訓練、普拉提)與常規護理比較,差異無統計學意義(P>0.05),尚不能認為其乳腺癌疲乏緩解效果優于常規護理?？赡苁且驗榧{入研究數量少,樣本量小,檢驗效能低導致結果不顯著。建議今后開展更多相關高質量研究,進一步分析與驗證。

3.3 本研究的局限性

本研究存在一定的局限性:1)僅有6項研究實施了盲法與分配隱藏,存在實施偏倚及測量偏倚的可能;2)納入研究缺乏非藥物干預方法間的直接比較,可能導致未來的研究結果與本研究結果存在差異;3)納入文獻文化背景差異、種族差異、疲乏測評工具不一致等可能為異質性來源,有待進一步驗證;4)使用SUCRA值進行療效排序,確定最佳干預方法存在局限性,對結果的解釋需謹慎;5)研究以癌因性疲乏為結局指標,未從病人的睡眠、焦慮、抑郁及生活質量等方面進行整體考慮,可能存在選擇偏倚,對研究結果造成一定影響。

4 小結

網狀Meta分析結果顯示,認知行為療法為緩解乳腺癌病人癌因性疲乏的最佳非藥物干預方法,其次為按摩療法及有氧運動。護理人員可根據病人的病情及意愿,選擇合適的非藥物干預方法,以緩解乳腺癌病人的癌因性疲乏程度。