惡性腫瘤病人失志綜合征研究的范圍綜述

譚 秋,沈 芳,倪欽敏,董麗婷,周 巧,楊 婧,付艷芬*

1.大理大學護理學院,云南671000;2.滇西應用技術大學健康科技學院;3.空軍軍醫大學第一附屬醫院

國際癌癥研究機構發布的2020年癌癥統計報告顯示,全球約有新發癌癥病例數1 929萬例[1],發病率呈逐年上升趨勢。癌癥診斷及其治療并發癥嚴重影響病人的身體健康和整體生活質量,同時出現一系列心理問題。失志綜合征由Clarke等[2]于2002年提出,是一種長期面對壓力不能適應的心理痛苦狀態,主要表現為無助感、無望感、無意義感、應對無力感、主觀無能感及自尊心下降。失志綜合征是癌癥病人普遍存在且獨特的心理問題[3],不同程度地影響著病人治療及疾病預后,甚至會導致病人產生自殺意念或自殺行為[4]。目前,已有多個對癌癥病人失志綜合征及影響因素的研究,但不同研究中失志水平及影響因素存在差異。因此,本研究以Arksey等[5]的范圍綜述方法學為框架,對國內外關于惡性腫瘤病人失志綜合征的研究現狀、測量工具及影響因素等進行范圍綜述,以期為醫護人員對惡性腫瘤病人的失志綜合征進行有效識別并根據影響因素制定針對性的干預措施提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 確定研究問題

根據PCC(population,concept,context)原則,圍繞研究對象、概念和情境,提出以下研究問題:1)惡性腫瘤病人失志綜合征現狀;2)失志綜合征測量工具及其使用情況;3)惡性腫瘤病人失志綜合征的主要影響因素。

1.2 納入與排除標準

納入標準:1)研究對象為惡性腫瘤病人;2)研究內容為惡性腫瘤病人失志綜合征現狀、主要影響因素;3)研究方式為使用工具測量病人的失志綜合征;4)文獻類型為原始研究。排除標準:1)非中文、英文文獻;2)重復發表的文獻;3)綜述、會議摘要;4)無法獲取全文。

1.3 檢索策略

以Arksey和O′Malley的范圍綜述方法學為框架檢索PubMed、EMbase、CINAHL、the Cochrane Library、PsycINFO、Scopus、Web of Science、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、維普數據庫和萬方數據庫,檢索時限為建庫至2022年5月4日。采用主題詞和自由詞相結合的方式進行檢索。以“neoplasms/neoplas*/tumor*/cancer*/malignan*/carcinoma*”“demoralization/demoralization syndrome”為檢索詞檢索英文數據庫。以“癌癥/腫瘤/惡性腫瘤”“失志/失志綜合征/失志癥候群/志氣缺失/志氣缺失綜合征”為檢索詞檢索中文數據庫。

1.4 數據提取與分析

由2名研究員根據納入和排除標準獨立進行文獻篩選、提取數據,并交叉核對。如遇分歧,則通過討論或咨詢第3名研究員協商解決。用EndNote軟件對獲取文獻進行去重后,首先閱讀題目和摘要排除明顯不相關文獻后,再閱讀全文,確定最終納入文獻。采用統一表格對資料進行提取,內容主要包括納入研究作者、發表年份、國家、研究對象、測量工具、樣本量、主要影響因素。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

首先根據檢索策略初步檢索文獻1 087篇,去重后得到文獻420篇。接著根據納入和排除標準通過閱讀標題和摘要,再閱讀全文復篩,排除重復發表的文獻、無全文和會議摘要類文獻、研究內容不符的文獻后,最終納入58篇文獻。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖及結果

2.2 納入文獻研究的基本特征

共納入58篇文獻[3-4,6-61],其中24篇為中文文獻,34篇為英文文獻,樣本量為55～922例。納入文獻基本特征見表1。

2.3 惡性腫瘤病人失志綜合征的測量工具使用情況

納入的研究中使用了DS、DS-Ⅱ、SIS、DCPR 4種測量工具。DS由Kissane等[62]于2004年研發,包括無意義感、情緒不安感、沮喪感、無助感及失敗感5個維度,共24個條目,采用0～4級評分,總分為96分,得分越高表示病人的失志程度越重,具有較好的心理測量學特性,目前已被多個國家廣泛應用。DS-Ⅱ是Robinson等[63]于2016年在DS的基礎上改良而成,包括意義和目的、痛苦和應對能力2個維度,共16個條目,采用0～2級評分,總分為32分,量表信效度好,且條目較少,被廣泛應用于癌癥病人。DCPR是由專業的醫生采用半結構式訪談去評估病人的12種心身綜合征[51],失志綜合征是其中一種,主要根據以下標準做出診斷:1)未能達到自己和/或他人的期望;2)不能應對一些緊迫的情況;3)無助/無望或想要放棄;4)癥狀持續時間≥1個月;目前已在包括癌癥病人在內的許多疾病病人中進行了驗證。SIS由Cockram等[35]于2010年研發,主要用于測量病人的主觀無能感,由12個條目組成,采用0～3級評分,目前較少被應用。納入文獻中49篇使用了DS,7篇研究使用了DS-Ⅱ,2篇使用了DCPR,1篇使用了SIS。對于失志程度的臨界值劃分標準有所不同,DS及DS-MV的劃分主要包括以下方式:17篇文獻[4,11-12,14,16,22,27,33,38,46-48,50,54,58-59,61]采用30分為臨界值;9篇文獻[8-9,26,37,42-43,55-57]采用30分和36分劃分為輕、中、重3個程度失志;6篇文獻[10,18,28,34,36,49]各自采用其研究數據的均數±標準差為界劃分為輕、中、重3個程度失志;1篇文獻[32]采用四分位數劃分,<25%為輕度失志,25%～75%為中度失志,>75%為重度失志;2篇文獻[40,51]采用均數±標準差和四分位數兩種方式進行劃分。DS-Ⅱ的劃分:3篇文獻[17,20,30]以得分≤9分為輕度失志,10～19分為中度失志,20～32分為重度失志;2篇文獻[41,60]采用百分位數劃分,<25%為輕度失志,25%～75%為中度失志,>75%為重度失志。

2.4 惡性腫瘤病人失志綜合征的研究現狀

納入文獻中,34篇報告了惡性腫瘤病人失志綜合征發生率,以DS、DS-MV為測量工具,采用30分為臨界值的12篇文獻[4,11-12,27,33,46-48,54,58-59,61]中失志綜合征發生率為21.00%～86.57%;采用30分和36分為臨界值的7篇文獻[26,37,42-43,55-57]中,中度失志的發生率為5.20%～53.40%,重度失志的發生率為9.00%～38.1%;采用均數±標準差為界的6篇文獻[10,18,28,34,36,49]中度失志的發生率為63.00%～79.10%,重度失志的發生率為7.00%～15.50%;采用四分位數進行劃分的文獻[32]中度失志的發生率為50.20%,重度失志的發生率為22.60%;采用百分位數和均數±標準差兩種方式進行劃分的2篇文獻,其中Grassi等[40]的研究中度失志的發生率為53.60%～69.10%,重度失志的發生率為17.00%～24.20%。Nanni等[51]的研究中度失志的發生率為51.50%～68.60%,重度失志的發生率為18.00%～22.20%。以DS-Ⅱ為測量工具,采用9分和19分為臨界值的3篇文獻[17,20,30]中度失志的發生率為27.00%～47.20%,重度失志的發生率為4.00%～25.88%;采用四分位數進行劃分的2篇文獻中,中度失志發生率為48.90%～54.70%,重度失志發生率為20.90%～23.20%。使用了DCPR的2篇文獻[39,51]中失志綜合征的發生率為25.10%～28.00%。

2.5 惡性腫瘤病人失志綜合征的影響因素

2.5.1 社會人口學因素

性別[11,17,20,55,59]、年齡[4,16,18,22-23,25,44,55]、文化程度[7-8,10,14,17-18,23,26,34,43,48,54,57,61]、婚姻狀況[11,44,48]、宗教信仰[11,30]、子女數量[18,49]、家庭收入[8,10,16-18,20,34,48-49]、醫療費用支付方式[8,49]、職業[14,46]、職業狀態[15,18]均影響失志綜合征。靳玉源等[11]研究結果表明,相對于女性病人來說,男性病人的失志程度更高。而其他研究結果[17,20,55,59]顯示,女性病人失志程度高于男性。且性別與年齡之間可能存在交互作用。Vehling等[55]的研究顯示,男性中年齡與失志程度呈正相關,而女性年齡與失志程度呈負相關。沈歆宜[18]研究表明,40歲以下乳腺癌病人的失志分數最高。肖雪等[23]研究顯示,年齡越小,病人失志水平越高。與朱亞飛等[4]的研究結果相同,即高齡是乳腺癌病人發生失志綜合征的保護因素。羅春苗等[16]對宮頸癌病人的研究也表明,年輕宮頸癌病人失志狀況更為嚴重。Koranyi等[44]研究結果顯示,最大年齡組病人失志程度最低。另外2項研究[22,25]結果顯示不同觀點,病人年齡越大,失志得分越高。研究顯示,文化程度越低失志水平越高[7-8,10,14,17-18,23,26,34,43,48,54,61]。而Vehling[57]的研究結果發現,受過良好教育的病人會更加容易發生失志。靳玉源等[11]對肺癌病人的調查顯示,相對于未婚/離婚/喪偶的病人來說,已婚病人的失志程度更高,而另外2項[44,48]研究結果顯示不同觀點。2項研究[11,30]結果表明,相對于有宗教信仰的病人來說,沒有宗教信仰的病人失志發生風險更高。對于有無子女的兩項研究[18,49]顯示相反的結果,沈歆宜[18]的研究表明,無子女的病人失志水平更高。9項研究[8,10,16-18,20,34,48-49]結果均表明,經濟收入越高的病人失志程度越輕,反之則越重。梁寅寅等[14]研究結果顯示,農民的失志得分高于其他職業類別的失志得分。劉培培等[15,18,46]研究結果表明,失業的癌癥病人發生失志的概率明顯高于其他工作狀態。

2.5.2 疾病相關因素

多項研究[4,7-8,11,13,16,18,26,34]結果表明,疾病分期為Ⅲ期與Ⅳ期的癌癥病人失志水平高于Ⅰ期癌癥病人,但也有研究顯示,失志與腫瘤分期無關。Fang等[36]研究結果顯示,肺癌病人的失志程度高于血液系統惡性腫瘤病人。Koranyi等[44]的研究結果也顯示了肺癌病人失志得分最高。Ko等[43]研究發現,婦科癌癥的失志得分明顯高于其他類型的癌癥病人。Lee等[46]的研究顯示,與宮頸癌或胃腸道癌病人相比,頭頸癌病人的失志得分更高。王丹丹[20]的研究結果也表明婦科癌癥、頭頸部癌及膀胱癌等病人的失志得分較高。一些研究[11,44,46,49]也表明治療方式對失志也具有顯著影響,非化療的肺癌病人相較于化療的肺癌病人失志綜合征的嚴重程度更高[11],接受放療的頭頸癌病人的失志發生率明顯高于未接受放療的病人[46]。Koranyi等[44]的研究結果則相反。Fang等[36]研究表明,診斷在1～2年的癌癥病人失志程度更高。李丹等[13,23]研究結果顯示,術后時間越短癌癥病人失志程度越高。

2.5.3 其他心理反應

21項研究[3,6,14-15,17,24,30,32,35,37,40-41,43-44,46,50-51,55,58,60-61]表明了抑郁與失志的關系,有10項研究[6,11,17,24,30,32,42,44,51,61]報道了焦慮與失志綜合征的關系,提示癌癥病人抑郁、焦慮癥狀程度越重,失志水平越高。5項研究[39,40,46,50,54]結果表明絕望是失志的預測因素。一些研究[3,43-44,52]描述了癌癥病人失志與心理痛苦、壓力水平有關。失志與死亡焦慮也呈正相關[29,53]。失志與加速死亡的愿望之間存在顯著關聯,高失志病人比低失志病人的自殺意念[36,43,50-51,58,60]水平高。

2.5.4 社會支持、應對方式、人格特質、心理一致感

多項研究[4,7-8,10,12-13,18,23,25,28,49,55]結果表明,社會支持是癌癥病人失志綜合征的保護因素,高水平的社會支持能夠降低病人的失志發生率。研究顯示,高失志與社會支持水平降低有關[22]。也有研究表明,從家人、朋友等處得到越多的精神、物質及經濟等方面的支持與幫助,其失志綜合征水平越低[7-8]。多項研究[10,12,14,21,23,27-28,49,54]也表明應對方式是影響癌癥病人失志綜合征的重要因素,面對應對、屈服應對和回避應對均是失志綜合征的影響因素。Ghiggia等[38]研究結果發現,大五人格中的外向性、宜人性、盡責性、開放性人格特質與癌癥病人的失志得分呈負相關。Boscaglia等[31]研究結果心理一致感是癌癥病人失志綜合征的保護因素。

3 討論

3.1 惡性腫瘤病人失志綜合征的現狀及測量工具

由于失志綜合征的測量工具、條目數、劃分標準的不同,惡性腫瘤病人失志綜合征的發生率和程度也有所差異,還與不同國家的文化和醫療水平的差異以及研究對象的個體差異有關。雖然不同研究中病人的失志綜合征發生率有所不同,但總體情況并不樂觀,提示醫護人員應對惡性腫瘤病人的失志綜合征引起重視。目前,惡性腫瘤病人失志綜合征的測量工具臨床使用較多的是24個條目的DS量表和16個條目的DS-Ⅱ量表。使用DS量表的研究失志程度臨界值劃分標準主要有3種方式:1)采用30分為臨界值;2)采用30分和36分將失志綜合征劃分為輕、中、重3個程度;3)采用均數±標準差為界將失志綜合征劃分為輕、中、重3個程度。Kissane等[62]在編制DS量表的研究中提出,以研究中DS的中位數30分進行劃分。一些研究采用30分和36分為臨界值是參考DS量表編制中的30分和Vehling等[64]研究中的均值36分,但首次使用30分和36分為劃分標準的研究[64]并未說明為何這樣劃分。Mullane等[65]建議使用均數±標準差的方法較為合理。DS-Ⅱ研究主要有2種劃分方式:1)失志綜合征得分≤9分為輕度失志,10～19分為中度失志,20～32分為重度失志[17,20,30];2)采用四分位數劃分,<25%為輕度失志,25%～75%為中度失志,>75%為重度失志[41,60]。也有研究并未按照所使用工具的劃分標準規范進行分析,導致結果出現較大差異[13,21,24]。因此,明確測量工具的劃分標準及科學使用測量工具是有效識別病人發生失志綜合征的前提。

3.2 惡性腫瘤病人失志綜合征的影響因素

3.2.1 社會人口學因素

在不同研究中,失志綜合征與性別、年齡、文化程度等人口學因素均存在一些差異,究其原因可能與國家地區背景不同、研究對象的樣本量差異、男女比例、疾病特征及其他個體特征不同有關。多項研究[17,20,55,59]顯示,女性病人失志程度高于男性。對乳腺癌、宮頸癌的研究顯示,年齡越小,病人失志水平越高;女性病人在面對應激事件時更易出現負性情緒,手術、化療、放療等治療方式會導致乳房缺失、脫發、內分泌紊亂,還會對未婚未育的年輕病人造成巨大影響,從而導致失志狀況更嚴重[4,16,18,23]。提示對于年輕女性病人應多給予心理支持。文化程度越低的癌癥病人失志水平越高[7-8,10,14,17-18,23,26,34,43,48,54,61],這可能與不同文化水平病人對疾病及治療相關信息知識的認知、接收程度不同有關。提示醫護人員應與病人積極溝通,給病人提供并解釋更多的疾病治療信息,增加病人的治療信心。有無子女、婚姻狀況與失志關系表現出的差異的原因一方面是已婚、有子女的病人社會支持較多,失志水平較低;另一方面,由于擔心自己病情給家人帶來負擔,從而導致自身心理壓力過大,失志水平較高[11,18,44,48-49]。

3.2.2 疾病相關因素

腫瘤分期對失志綜合征的影響在多項研究中的結論基本一致,疾病分期為Ⅲ期與Ⅳ期的癌癥病人失志水平高于Ⅰ期癌癥病人[4,7-8,11,13,16,18,26,34],腫瘤分期越高,意味著病情的進展和惡化程度越嚴重,可能給病人帶來更多的身體負擔和心理負擔,更易發生失志綜合征。對于腫瘤類型、治療方式與失志的關系,各研究結果存在差異,其原因與疾病特征、個體特征差異較大有關,還可能與不同國家地區醫療水平不同有關。

3.2.3 其他心理反應

研究表明,抑郁、焦慮與失志綜合征呈正相關,失志綜合征與抑郁會同時存在,但同時又是獨立且可區分的,部分病人出現失志綜合征,但沒有出現嚴重的抑郁癥,易使醫護人員忽視這部分病人[51,58]。失志與加速死亡的愿望之間存在關聯,高失志水平病人比低失志水平病人的自殺意念[36,43,50-51,58,60]高,而且失志在多項研究中被證明了比抑郁、焦慮等其他情緒障礙對自殺意念更強的預測作用[58]。提示醫護人員對病人失志發生的早期識別很有必要。

3.2.4 社會支持、應對方式、人格特質、心理一致感

高水平的社會支持能夠降低病人失志綜合征的水平[4,7-8,10,12-13,18,23,25,28,49,55]。社會支持作為個體的一種內外部資源,包括主觀支持、客觀支持、對支持的利用度。當個體面對壓力性事件時,有效利用社會支持資源有助于增強病人抵御壓力性事件的能力,從而降低病人的失志綜合征水平。Ghiggia等[38]研究表明,大五人格中的外向性、宜人性、盡責性、開放性人格特質與癌癥病人的失志得分呈負相關。有研究表明,癌癥病人的神經質(低情緒穩定性)人格特質和低外向性人格特質與焦慮、抑郁、心理痛苦的水平密切相關[66-67]。應對方式[10,12,14,21,23,27-28,49,54]是影響惡性腫瘤病人失志綜合征的重要因素,屈服應對屬于消極的應對方式,采用屈服應對方式病人失志程度較高,積極應對方式能夠幫助病人緩解失志綜合征。研究表明,心理一致感是惡性腫瘤病人失志綜合征的保護性因素[31]。也有研究表明,心理一致感水平越高的病人焦慮、抑郁水平越低[68]。心理一致感是個體對生活的總體感受和認知,心理一致感越高的病人可以感受到自身更多的可利用的內外部資源,從而幫助病人識別自身能夠獲取的社會支持資源,采用積極的應對方式去面對內外部的壓力與刺激,保護病人的心理健康。

4 小結

通過回顧國內外惡性腫瘤病人失志綜合征文獻,梳理了惡性腫瘤病人失志綜合征現狀、測量工具及相關影響因素。因不同研究使用的測評工具劃分標準不同,惡性腫瘤病人失志綜合征發生率存在差異,惡性腫瘤病人失志綜合征使用最多的測量工具為24個條目的DS和16個條目的DS-Ⅱ,惡性腫瘤病人失志綜合征的主要影響因素包括社會人口學因素、疾病相關因素、其他心理反應、心理一致感、應對方式、社會支持、人格特質。提示醫護人員應重視惡性腫瘤病人的失志綜合征,明確測量工具的劃分標準,科學使用測量工具,有效識別病人的失志綜合征并根據其影響因素制定針對性的干預措施。