乳腺癌單乳切除術后病人身體意象障礙研究進展

黃思思,嚴 梅

云南省腫瘤醫院/昆明醫科大學第三附屬醫院,云南650118

國家癌癥中心最新數據顯示,乳腺癌的發病率和死亡率均居女性癌癥第1位,并呈現年輕化趨勢[1]。我國女性乳腺癌病人每年發病約30.4萬例[2]。目前,根治性手術仍然是乳腺癌的主要治療方法之一[3]。有研究顯示,根治性手術會導致乳腺癌病人出現身體意象障礙,極大地影響病人的生活質量及幸福感[4]?，F對國內外單乳切除術后乳腺癌病人身體意象障礙的概念、原因、測評工具及干預方法進行綜述,以期為該領域的研究提供參考。

1 身體意象障礙的概念

身體意象障礙又被翻譯為身體意象失調[5-6]、身體意象紊亂[7]、負面身體自我[8]。有學者指出,身體意象障礙是指個體對身體的消極認知、消極情感體驗和消極行為調控[9-10]。有學者認為,身體意象失調是一個多維度的概念,主要是指對外觀自我認知的轉變,自我客觀與主觀評價的矛盾沖突帶來的生理、心理及社會功能變化[6]。目前,這一概念應用于心理學、醫學等學科。但身體意象障礙不同于美國《精神障礙診斷與統計手冊》第5版中的體像障礙概念[11],體像障礙是一種嚴重的心理疾患,病人過度關注自己的體像并對自身體貌缺陷表現夸張或臆想。

2 乳腺癌病人單乳切除術后身體意象障礙的危害

乳腺癌單乳切除術后,病人一側乳房缺失,可能會有術側淋巴水腫、皮瓣缺血、脊柱畸形等身體意象障礙困擾,病人不愿或不敢參加正常的社交活動,產生抑郁、自卑、社交障礙等負面情緒,這些都會引起乳腺癌術后病人身體意象障礙(body image disturbance,BID),帶來認知、情感等改變[9]。有研究對100例突尼斯女性乳腺癌病人研究發現,45%的病人出現身體意象障礙,大部分原因是術后身體形象改變導致的焦慮和恐懼[7]。有研究對乳腺癌術后病人進行身體意象的調查,結果顯示病人存在較嚴重的身體意象障礙困擾,增加病人焦慮、抑郁情緒,出現社交回避等心理問題[12]。因此,早期識別單乳切除術后乳腺癌病人身體意象障礙,對其預后康復至關重要。

3 乳腺癌病人單乳切除術后出現身體意象障礙的主要原因

3.1 手術治療因素

3.1.1 乳房缺失及皮膚瘢痕形成

乳房缺失及皮膚瘢痕形成是乳腺癌根治術后病人發生身體意象障礙的主要原因之一[12-13]。由于手術需要徹底切除有病灶的乳房[14],破壞了病人身體的完整性,加之術后出現大面積的瘢痕組織[15-16],容易導致病人出現身體意象障礙[17],病人不愿直視自己的身體,在人際交往中出現不自信和被歧視感[18]。由于年輕乳腺癌病人對身體外形有更高的要求[19],術后單側乳房缺失更易導致身體意象障礙,進而出現嚴重的社交回避[20]。

3.1.2 術側患肢淋巴水腫

單側乳房切除術后淋巴水腫發生率為13.5%～41.1%,平均為20%[21-22],嚴重者甚至有殘疾的風險[23]。研究發現,隨著淋巴水腫嚴重程度的進展,病人的痛苦及癥狀嚴重程度均增加,身體意象障礙加重[24]。重度淋巴水腫者可呈象皮腫樣改變,病人上肢關節活動度受限,上肢外形異常增大,對其生活質量、運動、日?；顒泳鶗a生影響[25]。

3.1.3 脊柱側彎或畸形

由于乳腺癌根治術后機體為平衡乳房缺失,脊柱向術側移位,2.00%～2.45%的乳腺癌病人會出現脊柱側彎、變形,出現身體姿勢畸形[26-27]。Nam等[28]研究發現,乳腺癌根治術后長期脊柱側彎或畸形會導致病人出現身體意象障礙。

3.2 個人及社會因素

3.2.1 個人心理

術前對自己外表要求較高的病人,對乳房缺失后不完美外表更加在意,更易發生身體意象障礙問題[29]。研究表明,乳房切除術引起的身體形象改變是病人心理困擾的主要來源[30]。乳腺癌術后病人身體外形改變接受度水平影響個人心理健康,病人的接受度水平越高,身體形象改變對其身心影響程度越小[31]。持續的身體意象困擾也會導致乳腺癌病人出現焦慮、抑郁等心理困擾[32]。

3.2.2 家庭支持

配偶是乳腺癌病人情感支持的主要來源[33],病人乳腺癌根治術后擔心配偶嫌棄自己,主要表現在性生活方面,例如性興趣的降低、性生活減少[34]。有研究發現,乳腺癌術后病人身體意象障礙會給夫妻關系帶來壓力,難以啟齒與配偶交流時其對乳房缺失的感受,溝通存在矛盾,病人易出現身體意象障礙困擾[35]。

3.2.3 社會支持

由于乳腺癌手術治療后病人正常生活被打斷,認為自身外形低于標準,更加在意他人對自己的評價,甚至回避與他人交往[36]。乳腺癌病人根治術后感知社會支持與身體形象呈正相關[37]。有效的社會支持能夠減輕身體意象障礙給病人帶來的困擾[38]。

4 身體意象障礙的測評工具

4.1 普適性量表

4.1.1 身體形象障礙量表(Body Image Disturbance Questionaire,BIDQ)

BIDQ是由Cash[39]團隊在2004年編制開發,沈碧玉[40]于2014年對該量表進行翻譯漢化后使用。目前,BIDQ主要用于糖尿病病人[41]、風濕病病人[42]、燒傷病人[43]等。量表共有7個條目,每個條目0～8分,得分越高說明病人身體形象障礙越嚴重。沈碧玉[40]使用中文版BIDQ在50例強直性脊柱炎病人中開展信效度檢驗,測得量表內容效度為0.915,Cronbach′s α系數為0.87,具有良好的信效度。

4.1.2 身體意象量表(Body Image Scale,BIS)

BIS是由Hopwood等[44]在2001年編制而成,可用于婦科癌癥[45]、結直腸癌[46]、口腔癌[47]、乳腺癌病人[48-49]等。量表有3個維度,共10個條目,采用Likert 4級評分法,分數越高說明身體意象水平越低[44]。有研究驗證BIS在直腸癌病人中的適用性,量表的Cronbach′s α 系數為 0.92,重測信度為0.88,內容效度為0.93,結構效度及效標關聯效度良好[45]。該量表雖能整體測評乳腺癌病人的身體形象水平,但由于是普適性量表,其特異性無法體現。

4.1.3 負面身體自我量表(Negative Physical Self Scale,NPSS)

NPSS由Chen等[50]于2006年編制而成,包括5個維度,得分越高說明負面身體自我評價越高。將該量表用于大學生中,重測信度為0.48～0.78[51]。目前,該量表主要用于青少年[52]、大學生[53]、上肢殘疾[54]等病人的負面身體自我評價情況。

4.2 特異性量表

4.2.1 身體意象與關系量表(Body Image and Relationships Scale,BIRS)

BIRS是由Hormes等[55]于2008年編制而成,主要用于評估乳腺癌病人對身體意象改變的感知及態度,病人身體形象改變對生理、心理及社會功能的影響程度。采用Likert 5級評分法,分數越高,表明病人相應功能的負面影響越大。王曉燦[56]于2017年對該量表進行修訂,修訂后量表共27個條目,量表Cronbach′s α系數為0.922,有良好的內部一致性信度、重測信度。適用于中國乳腺癌病人身體意象水平的評估。

4.2.2 乳腺癌病人身體意象量表(Body Image After Breast Cancer Questionnaire,BIBCQ)

BIBCQ是由Baxter等[57]于2006編制,用于評估乳房缺失后對乳腺癌幸存者身體形象的長期影響。量表包括6個維度,共53個條目,采用Likert 5級評分法,分值越高代表身體意象水平越低。楊玉玲[58]2013年對該量表進行翻譯漢化,并在517例乳腺癌病人中進行研究,量表具有良好的信度、效度,Cronbach′s α系數為0.96,重測信度為0.80。該量表是《中國腫瘤心理治療指南》中推薦的適用于評估乳腺癌病人身體意象水平的特異性測評工具[59]。其優點在于可以長期監測乳腺癌手術治療相關性身體意象障礙的發生情況[60]。

4.2.3 乳腺癌病人體像自評問卷(Body Image Self-rating Questionnaire for Breast Cancer,BISQ-BC)

BISQ-BC是由Zhou等[61]在2018年根據身體意象多維理論編制而成,主要針對乳腺癌術后病人身體意象進行評估。量表共26個條目,采用 Likert 5級評分法,分數越高表明病人的身體意象困擾越多。安靖華等[20]在2018年使用該量表進行調查,結果表明乳腺癌術后病人存在長期身體意象障礙,問卷Cronbach′s α系數為0.90。該問卷可多維度測評乳腺癌病人身體意象水平,由于國內外使用該問卷較少,還需進一步驗證其適用性。

5 針對乳腺癌病人單乳切除術后身體意象障礙的干預

5.1 身體外形干預

5.1.1 運動干預

運動療法是指以運動學、生物力學和神經發育學為基礎,主要用于改善身體、生理、心理和精神障礙的治療方法,包括各種主動和被動的身體活動訓練[62]。目前,用于改善乳腺癌根治術后病人身體形象障礙的運動療法主要有抗阻訓練、有氧運動、放松和拉伸、八段錦等。Martin等[63]研究顯示,進行中等強度的有氧及阻力訓練可以讓病人重新認識自我,接受身體的變化,降低對身體形象的不滿,提高自我認同感。運動鍛煉可在癌癥病人氣質、身體意象及自我效能感改善方面起積極作用[64]。Paulo等[65]指導乳腺癌術后病人每周3次,持續9個月進行抗阻運動和有氧運動的聯合訓練,結果顯示病人的身體意象障礙明顯改善。臨床醫護人員可以指導乳腺癌術后病人進行有計劃、有針對性的運動鍛煉,通過重塑體形和自信心,減少身體意象障礙困擾。

5.1.2 癌癥后身體形象恢復干預

癌癥后身體形象恢復干預是一種以心理治療為主導,團隊治療與身體意象練習為輔助的干預方法,是解決身體形象和性功能方面困難的方法[66]。Esplen等[67]研究顯示,癌癥后身體形象恢復干預可以減少乳腺癌幸存者的身體形象障礙困擾。癌癥后身體形象恢復干預主要依靠專業的治療師團隊操作,在癌癥?？茩C構或初級機構都較容易開展,建議可以對癌癥后身體形象恢復干預開展進一步的研究。

5.2 個人心理干預

5.2.1 認知行為療法

認知行為療法是通過改變思維、信念及行為的方法來改變病人不良認知,進而消除不良情緒、改變行為方式,它是認知理論和行為治療相互結合形成的一種心理干預方法[68]。Lewis-Smith等[68]使用認知行為療法調查乳腺癌病人的身體意象狀況,發現干預后病人身體意象指標幾乎均得到了改善。Jetha等[69]研究結果顯示,認知行為療法可以明顯提高病人對身體形象滿意度。謝紅梅等[70]研究顯示,單乳切除術后病人進行乳房重建、佩戴義乳能夠有效預防術后病人身體姿勢的改變,減少身體形象改變。上述研究表明,臨床醫護人員可以采用認知行為療法,根據病人情況,實施個體化干預,有效解決因身體意象障礙導致的困擾,使病人更好地回歸社會。

5.2.2 正念減壓療法

正念減壓療法是一種系統的正念冥想訓練方式,能夠減輕病人的壓力,調動積極情緒,促進疾病適應性[71]。目前,用于改善身體意象障礙的方法主要有初識正念、身體掃描、正念冥想、瑜伽練習、正念行走等[72]。Wang等[73]使用正念減壓療法對乳腺癌根治術后病人進行干預,發現正念減壓療法可以提高病人對自身身體形象改變接受水平。Pintado等[71]研究發現,正念減壓療法可以提高病人身體意象水平。因此,建議臨床醫護人員可以進行多學科交叉合作,與專業的心理咨詢師合作,應用正念減壓療法,幫助乳腺癌根治術后病人樹立正確的態度,減輕心理壓力,減少身體意象障礙的困擾。

5.2.3 接受與承諾療法

接納與承諾療法旨在使病人具備應對和適應困難環境的技能[74],通過接納、認知解離、關注當下、情景化自我、價值觀及承諾行動等方法幫助病人接納身體形象改變[75]。Velasco等[74]研究發現,接受與承諾療法可以改善乳腺癌病人身體形象扭曲和情緒困擾。薛翠翠等[75]研究顯示,實施接受與承諾療法干預的乳腺癌病人身體形象水平比未使用者高。Ghorbani等[76]研究顯示,接納與承受療法可以明顯提高乳腺癌病人的接受程度。綜上所述,接納與承受療法在乳腺癌病人中的有效性已經得到了初步證實[77],建議針對乳腺癌根治術后病人接受與承諾療法的作用機制、結局效果進行研究,幫助乳腺癌病人勇敢地面對現實,積極地接納現實。

5.3 家庭社會干預

5.3.1 以夫妻為中心的干預

夫妻療法是指對乳腺癌病人及其配偶同時進行干預。王霞等[78]對乳腺癌病人實施以夫妻為中心的延續護理結果顯示,該模式有助于提高病人性調節水平,對改善乳腺癌病人身體意象起到積極作用。Kalaitzi等[79]研究結果表明,實施以夫妻為中心干預的病人對其自身身體形象滿意度高,出現身體意象障礙較少。因此,臨床醫護人員可指導并鼓勵以夫妻為中心的干預,發揮伴侶之間的二元應對作用,改善乳腺癌病人身體意象障礙。

5.3.2 家庭支持干預

有研究指出,乳腺癌病人的社會支持與身體形象之間存在直接關系[37]。通過對乳腺癌病人及其家屬進行社會支持重要性的教育,可以幫助乳腺癌病人改善社會支持狀況及身體形象。Spatuzzi等[80]研究表明,積極的社會支持可以幫助乳腺癌根治性手術后病人應對手術造成的身體形象影響。因此,臨床醫護人員可以指導乳腺癌病人家屬及社會給予足夠的支持和幫助,從而減輕其心理負擔,幫助其應對身體形象改變。

5.3.3 病友互助支持模式

病友互助支持模式是指具有相同疾病、抗病經歷的病人,在其治療后身心恢復良好、病情穩定的康復期,與病友之間傳播知識、分享經驗及提供服務的模式[81]。通過身體意象水平較高的乳腺癌志愿者的現身說法,樹立榜樣的力量,可以鼓勵病人接納自我形象。蘇曉慧[82]研究顯示,通過實施病友志愿者服務模式對乳腺癌病人進行宣教,鼓勵同類病人相互交流治療成功經驗,相互鼓勵、提高治療信心,提升病人希望水平。近年來,同伴教育在護理領域中的應用逐漸增多。丁紅萍[83]研究指出,同伴教育能有效降低乳腺癌病人身體形象紊亂發生率。面對有相同問題或有相同經歷的病人彼此能理解真實感受,病人更樂于接受同伴傳遞的信息。

6 小結

結合國內外文獻回顧,乳腺癌病人身體意象障礙相關研究仍有不足之處,一是身體意象障礙的概念尚未達成共識,身體意象障礙發生程度也無明確的界定;二是國內應用的身體意象水平測評工具均是由國外的量表翻譯而來,本土身體意象水平測評工具還有待進一步研制;三是由于身體意象障礙對乳腺癌病人的心理造成嚴重影響,目前相關的心理干預措施效果欠佳,建議臨床醫護人員與專業心理咨詢師或心理醫生共同協作,改善病人身體意象障礙干預效果。四是由于乳腺癌的發病人群主要集中于女性,有關乳腺癌病人身體意象障礙的研究主要針對女性病人,男性乳腺癌病人相關研究尚少,有待進一步擴大研究。建議相關領域學者結合乳腺癌病人的生理、心理及社會等特點,應用多學科合作的方法,進一步開展關于身體意象障礙評估及干預方法的研究,從而為提升干預效果提供科學依據。