3 例新生兒期起病的血友病A 臨床特點及基因分析報道

黃玲玲 王寧玲 儲金華 涂松濟 吳正玉

1 病例資料

患兒1：男性，9 d，因“皮膚黃染1 周”入院，查體：重度黃染，頭頂部可觸及10 cm×6 cm 血腫，右腋下及上臂靜脈穿刺處血腫。實驗室檢查示活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）164.9 s（正常參考值25～31.3 s），凝血因子活性檢測示凝血因子Ⅷ活性0.9%（正常參考值50.0%～150.0%），凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及血管性血友病因子（von willebrand factor，VWF）均正常。凝血因子Ⅷ內含子22 及內含子1正常，二代測序（2021.11）在FⅧ基因Exon8 上檢出無義變異c.1063C＞T（p.R355*）（半合），患兒母親攜帶無義變異c.1063C＞T（p.R355*）（雜合）。確診為血友病A 型（Hemophilia A，HA）。

患兒2：男性，1 h 55 min，因“胎齡（35+6）周，生后反應差24 min”入院，住院期間出現黃疸及右上肢肘窩靜脈穿刺處血腫、雙側手腕靜脈穿刺處血腫，實驗室檢查示APTT 116.9 s，凝血因子Ⅷ活性1%，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及VWF 正常。肘關節超聲示右肘內側肌層內低回聲（考慮血腫），腕關節超聲示左腕部皮下無回聲（考慮血腫）。凝血因子Ⅷ內含子22 及內含子1 正常，二代測序（2021.12）在FⅧ基因Exon4 上檢出錯義變異c.464A＞G（p.Y155C）（半合），據目前數據庫檢索，未見報道，暫不明確病理意義，但HGMD 中收錄變異位點 c.464A＞C（p.Y155S）為病理性位點；在Exon14 上檢出錯義變異 c.4531G＞A（p.V1511I）（半合），據目前數據庫檢索，該變異為HA 相關的病理性位點（CM082634） ＜PMID：33706050，PMID28056528＞?；純耗赣H同時攜帶c. 464A＞G（p. Y155C）（雜合）和c. 4531G＞A（p. V1511I）（雜合）。確診為HA。

患兒3：男性，1 個月25 天，因“反復多部位出血1 月余”入院，期間曾有黃疸及抽搐發作，頭顱MRI 提示：①考慮雙側大腦半球大面積腦梗死；②考慮雙側顳頂部枕部硬膜下出血。住院期間右側腹股溝抽血處出現皮下血腫，治療期間多次監測APTT明顯延長。實驗室檢查示 APTT 99.7s、凝血因子Ⅷ活性0.53%，凝血因子Ⅸ、VWF 正常。超聲檢查示雙側肘關節及膝關節未見異常、右側腹股溝低回聲包塊（考慮血腫）。凝血因子Ⅷ內含子22 及內含子1 正常，二代測序（2023.04）示FⅧExon14無義變異c. 2294C＞G（p. S765X）（半合），見圖1?；純耗赣H攜帶c.2294C＞G（p.S765X）（雜合），見圖2。確診為HA。

圖1 患兒c.2294C＞G半合突變

圖2 患兒母親c.2294C＞G雜合突變

2 討論

HA（OMIM：306700） 是一種凝血因子Ⅷ缺陷引起的X 染色體連鎖隱性遺傳性出血性疾病。FⅧ基因位于X 染色體長臂末端（Xq28），長度超過180 kb，結構相當復雜，包含26 個外顯子[1］。FⅧ基因的突變位點遍布整個基因，截至2020 年2 月已有4 344 種FⅧ基因突變被收錄在人類基因突變數據庫（human genetic mutation database，HGMD）中。這些突變類型多樣，包括內含子22 及1 倒位突變、大片段缺失/插入、無義突變、錯義突變、剪接位點突變、小片段缺失/插入、調控區域突變、復雜重排等，其中點突變為最常見的基因缺陷，存在于約90%的HA 患者中。本研究報道了3 例新生兒或嬰兒期的HA 患兒，這些患兒均攜帶FⅧ基因的點突變，并且這些突變是通過母親遺傳給患兒。值得注意的是，病例3 中的無義變異p.S765X 是首次報道。

HA 的臨床表現為延遲、持續而緩慢的滲血，出血頻度與部位取決于患者體內的凝血因子水平，根據FⅧ的水平HA 分為三型，即輕、中、重型。重型患兒出血表現明顯，而輕型患兒僅表現為外傷及手術后的出血傾向[2］。一項11 例新生兒HA 研究顯示，新生兒中重型HA 并發顱內出血發生率高，同時部分患兒存在黃疸出現時間早、程度重[3］。本研究中3 例患兒均出現黃疸及皮膚血腫，其中患兒1 及患兒3 為重型，患兒3 病程長，期間發生重要臟器出血（顱內出血），患兒1 早期明確診斷，未發生重要臟器出血。新生兒HA 合并癥和死亡的主要原因為顱內出血[3］，早期診治可改善預后。

HA 的基因突變通常與其表型相關，這是由于不同的突變對FⅧ蛋白活性產生了不同的效應。內含子22 及1 倒位、大片段缺失、無義突變常引起FⅧ蛋白大部分缺失從而導致重型血友病A，錯義突變可引起個別氨基酸替換從而導致輕/中型HA?；純? 和患兒3 的無義突變產生縮短的蛋白質分子，通常被信使RNA 的無義介導途徑（nonsense-mediated mRNA decay，NMD）[4］所識別和降解，因此會導致凝血因子Ⅷ功能的喪失或極度缺乏，進而引起重型HA 的表型?；純? 的p. S765X 經NCBI/HGMD/ClinVar/HAMSTeRS /SNP 等數據庫檢索未見報道，但根據ACMG 分類規則為HA 致病變異，系新的突變?；純?同時檢出p. Y155C 和p. V1511I 這2 個錯義突變，錯義突變引起HA 的嚴重性取決于替換的氨基酸和它的位置。Y155 位于蛋白A1 亞基，而A1 亞基與蛋白質合成及其活化密切相關[5］，p.Y155C 可能導致殘基的大小和親水性發生改變，進而可能降低蛋白質與Ca2+金屬離子的相互作用能力，導致FⅧ活性降低，經EAHADF8基因變異數據庫檢索，一例HA 患者中存在p.Y155C突變，分型為重型。V1511 位于蛋白B 亞基的未定義區域，B 亞基通過調節FⅧ蛋白的分泌影響其活性， B 亞基的錯義突變多數可能為基因多態性或非致病性突變，而且B 亞基的錯義突變多數不會導致重型HA[6］。檢索發現僅在1 例臺灣重型HA 患者中同時存在內含子22 倒位和p. V1511I[7］，并且PolyPhen-2與Mutation Taster 多個軟件預測p. V1511I 變異無致病性。因此，患兒2 的HA 致病突變為p.Y155C。

凝血因子替代治療是HA 急性出血時最有效的止血措施，預防治療是兒童HA 治療的首選方法，重型患兒應及早開始預防治療，治療過程中應監測HA 抑制物并給與相應治療[2］。需注意在重型HA 患者中，無義突變者較內含子22 倒位者具有更高的FⅧ抑制物產生風險[8］。本研究中患兒1 和患兒3 為重型、無義突變，均有出血表現，給與替代治療和預防治療，隨訪期間無出血表現，監測抑制物陰性。

綜上，隨著對HA 認識的提高及新突變位點的發現，HA 基因突變數據庫逐步完善。本病例報道總結了新生兒HA 相關臨床特點，加強臨床對該病的認識，并報告1 例FⅧ基因突變新位點，豐富了FⅧ基因突變數據庫。