1990—2019年中國結直腸癌疾病負擔變化趨勢分析

周海茸，王巍巍，羅鵬飛，洪忻

0 引言

據國際癌癥研究機構全球癌癥統計（GLOBOCAN2020）估計[1]，2020年全球結直腸癌新發病例193萬例，結直腸癌死亡約93萬例，分別位居惡性腫瘤發病譜第3位，死亡譜第2位，結直腸癌已成為影響人類健康的主要疾病之一。改革開放以來，我國經濟快速發展，帶來社會人口的轉型和生活方式的改變，我國已邁入深度老齡化社會[2-3]，且期望壽命呈現上升趨勢[4-5]，結直腸癌在2020年成為我國第2大常見癌癥和第5大癌癥死因[6]，當前研究多認為這一結果與人口增長和老齡化有關，老齡化所帶來的結直腸癌疾病負擔增長可能會掩蓋由疾病本身嚴重程度增加所帶來的疾病負擔增長，但尚缺乏對人口因素的定量歸因分析。本研究利用2019全球疾病負擔（global burden of disease, GBD）數據[7-8]和GBD2015[9-11]中Das Gupta分解法從人口增長、老齡化和年齡別患病率、疾病嚴重程度4個方面對結直腸癌疾病負擔變化的貢獻進行量化分解，并對結直腸癌11種可改變危險因素進行趨勢分析，綜合評估老齡化背景下的結直腸癌防治工作的效果，為制定更有針對性的公共衛生干預策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 疾病分類和數據來源

本研究所有相關數據均獲取自GBD2019公開數據庫，按照《國際疾病分類》第十版（ICD-10）對各類疾病進行編碼，結直腸癌編碼范圍為C18-21、D01.0-D01.2和D12-D12.8[7]，提取結直腸癌傷殘調整壽命年率（disability adjusted life years rates, DALY rates）、壽命損失年（years of life lost, YLL）和傷殘壽命年（years lived with disability, YLD）數據，以及主要11種危險因素及其歸因DALY值。11種可改變的危險因素分別是吸煙、飲酒、體力活動不足、高血糖、高BMI、全谷物攝入不足、牛奶攝入不足、纖維攝入不足、鈣攝入不足、紅肉攝入過量、加工肉制品攝入過量。人口數據主要來自歷次人口普查。上述數據源均可從GBD全球健康數據交換索引（http://ghdx.healthdata.org/gbd-2019/data-input-sources）查詢。

1.2 統計學方法

利用Excel 2010和R軟件（R4.0.3）進行統計分析。采用Joinpoint回歸分析1990—2019年結直腸癌的DALY、YLL和YLD變化趨勢，計算平均年度變化百分比（average annual percentage change,AAPC）及其95%CI。并根據GBD2019標準人口年齡構成計算年齡標化DALY率、YLL率和YLD率。利用Gupta分解法[11]估計人口增長、人口老齡化、年齡別患病率、疾病嚴重程度對DALY變化情況的貢獻情況。分解計算公式為：

公式中，①為人口增長，②為人口老齡化，③為年齡別患病率，④為疾病嚴重程度，下標y：年份，a：年齡組，d：疾病，pop sizey：某年總人口數，pop sizeay：某年某年齡組人數。

再以1990年為對照組，分別計算1991—2019年歸因于各因素的DALY變化值，并應用R軟件（R4.0.3）對其進行Cox-Stuart趨勢性檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 結直腸癌疾病負擔總體情況和變化趨勢

1990—2019年我國結直腸癌標化DALY率呈上升趨勢，標化YLL率和標化YLD率變化趨勢與標化DALY率一致；DALY、YLL和YLD值分別較1990年增長191.12%、183.12%和573.14%。1990—2000、2000—2010、2010—2019年3個年份段結直腸癌DALY值變化速度最快的為2000—2010年份段，最慢的為2010—2019年份段；YLL值變化趨勢與DALY類似；YLD值變化速度最快的為2000—2010年份段，最慢的為1990—2000年份段。標化DALY率、標化YLL率在2000—2019年份段間呈平穩趨勢，標化YLD率呈現上升趨勢，變化速度較2000—2010年份段減緩，見表1。

表1 1990—2019年中國結直腸癌疾病負擔變化情況Table 1 Changes of colorectal cancer burden in China from 1990 to 2019

2.2 疾病負擔分解的時間變化趨勢

1990—2019年我國結直腸癌DALY值由1990年的218.11萬人年上升到2019年的634.96萬人年，較1990年增長了191.12%。以1990年為對照，對1991—2019年各年結直腸癌所致DALY值的增長進行分解，其中34.54%可歸因于人口增長、111.36%可歸因于人口老齡化、77.56%可歸因于年齡別患病率的增加、-32.34%歸因于疾病嚴重程度。對1991—2019年歸因于4種因素的DALY變化值進行Cox-Stuart趨勢性檢驗，結果顯示：由人口增長、老齡化、患病率所致的DALY值變化均持續上升，疾病嚴重程度所致的疾病負擔呈下降趨勢，均有趨勢性P＜0.001，見表2，圖1。

圖1 1990—2019年中國結直腸癌疾病負擔分解的時間變化趨勢Figure 1 Temporal trends of the decomposition of colorectal cancer burden in China from 1990 to 2019

表2 1990—2019年中國結直腸癌疾病負擔分解的時間變化趨勢Table 2 Temporal trends of the decomposition of colorectal cancer burden in China from 1990 to 2019

2.3 危險因素順位變化

對結直腸癌相關的11種可改變的歸因危險因素所致的標化DALY率排序，2019年前5位的結直腸癌歸因危險因素依次為奶制品攝入不足、谷物攝入不足、鈣攝入不足、吸煙和飲酒，與1990年前5位類別相同只是位次改變。11種危險因素中，9種危險因素所致的標化DALY率均較1990年提高，其中高BMI所致標化DALY率增幅最大（225.15%），年均增長4.14%；其次是紅肉攝入過度，較1990增長141.03%，年均增長3.07%；其中2種危險因素所致標化DALY率較1990降低，纖維素攝入不足所致標化DALY率較1990年降低-44.23%，年均降低2.00%；鈣攝入不足所致標化DALY率較1990年降低4.39%，年均降低0.17%，見圖2。

圖2 1990年和2019年中國結直腸癌危險因素歸因標化DALY率的變化情況Figure 2 Changes in the DALY rates of risk factors related to colorectal cancer in China between 1990 and 2019

3 討論

結直腸癌是導致我國人口死亡和傷殘最主要的消化道惡性腫瘤[12-14]，結直腸癌的發生和進展是眾多危險因素不斷積累的過程，年齡增長則是推動危險因素聚集的重要不可改變因素，但老齡化并不完全意味著人群健康狀況的惡化，早診早治項目的推進和醫療技術進步可以在一定程度上減少人口老齡化帶來的負面健康影響。本研究結果顯示：1990—2019年我國結直腸癌標化DALY率呈上升趨勢，DALY值增長191.12%，增幅高于全球同期水平（96%），2019年結直腸癌占我國惡性腫瘤疾病負擔的9.47%[8]。1990—2000、2000—2010、2010—2019年3個年份段中結直腸癌DALY值變化速度最快的為2000—2010年份段，最慢的為2010—2019年份段，可能原因為：隨著2000年中國成功加入世界貿易組織，我國經濟高速發展，國民經濟水平快速提升，歐美不良生活方式和飲食習慣也在國內流行，而結直腸癌是一種與生活行為和飲食習慣密切相關的癌種，使得2000—2010年間結直腸癌造成的DALY快速增長。為減輕腫瘤造成的疾病負擔，在黨和政府的大力支持下，2005年中央轉移支付地方重大公共衛生項目先后在農村和淮河流域開展結直腸癌早診早治項目，2012年城市結直腸癌早診早治項目啟動，居民通過參與腫瘤篩查項目，得以早期發現、早期診斷和早期治療，從而有效降低癌癥死亡率并延長生存時間，大大減輕癌癥疾病負擔，在2010—2019年間，結直腸癌造成的疾病負擔增速減緩。

本研究利用Das Gupta分解法從人口增長、老齡化、年齡別患病率、疾病嚴重程度4個方面對結直腸癌疾病負擔變化的貢獻進行量化分解，結果顯示：2019年，我國結直腸癌DALY值較1990年增長191.12%，其中34.54%歸因于人口增長、111.36%歸因于人口老齡化、77.56%歸因于年齡別患病率的增加、-32.34%歸因于疾病嚴重程度。人口增長、老齡化、年齡別患病對結直腸癌疾病負擔增長呈現正向貢獻（223.46%），但疾病嚴重程度對結直腸癌疾病負擔增長呈負向貢獻，使得疾病負擔增長減少了32.34%，抵消了人口增長、老齡化、年齡別患病帶來的增長，但未能改變DALY的增長趨勢。

疾病嚴重程度的下降可能與結直腸癌早診早治及篩查項目的推行、醫療水平和衛生資源可及性的提高有關。早在20世紀70年代，基于結直腸癌發生發展的“腺瘤—癌”序列規律，結直腸癌高發現場（浙江省嘉善縣和海寧市）開始探索結直腸癌篩查策略，在癌前病變階段，及時施加干預，遏制腺瘤向癌的轉變，近10年來，更多的地區逐步開展了人群結直腸癌篩查項目，一項關于腫瘤生存率研究數據顯示[15]，我國結直腸癌5年合計相對生存率從2003年的47.2%提高至2015年的56.9%。對早期無癥狀病例做到早發現、早診斷、早治療，提高患者5年生存率，降低疾病嚴重程度。

2019年，在11種與結直腸癌相關的可改變的危險因素中，導致結直腸癌疾病負擔前3位危險因素均為不合理膳食行為：牛奶攝入不足、谷物攝入不足和鈣攝入不足。根據《中國居民營養與慢性病狀況報告（2020年）》[16]，我國城市居民平均每日奶及奶制品攝入量為42.2 g，農村居民為14.8 g，均沒有達到《中國居民膳食指南（2016）》[17]推薦的每天攝入300g奶或相當量乳制品的推薦攝入量；報告也顯示我國超過80%的成年居民全谷物攝入嚴重不足，歸因于其他不合理飲食行為的標化DALY率也呈現不同程度的升高，其中紅肉攝入過多的歸因標化DALY率增幅高達141.03%。不合理膳食行為造成的結直腸癌疾病負擔增長，可能與過去30多年的我國經濟快速發展有關。隨著經濟發展我國居民膳食結構變化較大：谷類、纖維素攝入減少，紅肉及精加工肉類等攝入快速增加，奶制品、高鈣食品攝入不足[18]。針對這些問題，我們應當加大科普宣傳力度，全面普及膳食營養知識，促進居民養成良好的飲食習慣，促進營養與健康。

2019年，歸因于吸煙、飲酒及體力活動不足的行為危險因素的標化DALY率較1990年分別增加60.23%、82.75%和18.38%。其原因可能與我國吸煙率、飲酒率較高和體力活動水平較低有關[19]。我國每年因吸煙相關疾病所致的死亡人數超過100萬，根據全球成人煙草調查（GATS）結果，2010年到2018年，我國15歲以上人群現在吸煙率有所下降（2010年為28.1%，2018年為26.6%）[16]，但差異無統計學意義。雖然《“健康中國2030”規劃摘要》明確提出“全面推進控煙履約，加大控煙力度”，控煙工作依然任重道遠。GBD2016全球飲酒疾病負擔報告將飲酒的最低健康危害效應計量降為零，我國亟需制定并推行限制飲酒的相關措施，營造良好的社會支持性環境。

代謝危險因素方面，歸因于高血糖和高BMI的標化DALY率增幅較大，分別為56.08%和225.15%，并分別以平均每年1.53%和4.14%的速率增長。GBD2019顯示高血糖已成為我國居民疾病負擔第3位危險因素，有研究[20]顯示我國高血糖的知曉率、控制率、管理規范率有所提高，但由于其患病基數大且常合并多種代謝異常，其流行現況和健康危害依然嚴峻，2019年我國糖尿病患病率約11.9%，高于2015年（9.7%）?！吨袊用駹I養與慢性病狀況報告（2020年）》顯示[16]：我國居民超重肥胖上升速度較快、流行水平較高，全國18歲及以上成年居民超重率和肥胖率分別為34.3%和16.4%，均高于2015年（超重率為30.1%，肥胖率為11.9%）。當前代謝危險因素的普遍流行和聚集已成為我國結直腸癌防治工作的重要阻礙。

本研究也存在不足之處：一是本研究基于GBD2019的數據和方法進行估計，存在GBD研究本身的局限性，直接采用全球綜合分析的PAF值估計我國的歸因疾病負擔可能產生一定偏倚。二是Gupta分解法未分析分解因素的聯合或交互作用。三是本研究未分析不同年齡人群危險因素的分布差異，今后應針對不同年齡人群及其多種危險因素暴露的疾病負擔開展研究。

綜上所述，30年來我國結直腸癌疾病負擔持續上升，去除老齡化、人口增長等影響后，篩查與早診早治項目的推行、醫療技術水平和衛生資源可及性的提高帶來結直腸癌疾病嚴重程度的下降，并未抵消飲食、行為、代謝各方諸多危險因素的不利趨勢所帶來的疾病負擔增長。因此，以降低不合理膳食行為的疾病負擔為主要目標，促進居民采取健康生活方式為主要途徑，加強符合我國國情、適合我國人群的癌癥篩查與早診早治模式探索，提升廣大群眾的防癌意識，推進群眾主動參與癌癥篩查項目，開展多因素的綜合防治應成為應對老齡化背景下結直腸癌防治挑戰的關鍵。

利益沖突聲明：

所有作者均聲明不存在利益沖突。