生態瞬時評估應用于自殺研究的可行性評價

朱佳鑫，牛璐，侯筱菲，曾夢，陳騰偉，李同赫，陶好娟，馬亞榮，林康廣，周亮

（1.中南大學湘雅公共衛生學院社會醫學與衛生事業管理系，長沙 410078；2.天津市安定醫院，天津 300000；3.中南大學湘雅二醫院精神科，國家精神心理疾病臨床研究中心，長沙 410011；4.廣州醫科大學附屬腦科醫院，廣州 510000）

自殺是一個重要的公共衛生問題。據世界衛生組織估計，全球每年約有70.3萬人死于自殺，且自殺是15～29歲年齡組中第四大死亡原因[1]。既往綜述發現，自殺死亡者中大部分患有心境障礙（mood disorder）[2，3]。在我國一項大型流行病學調查中顯示，心境障礙患者（包括重性抑郁、雙相情感障礙I 型、Ⅱ型）中自殺行為（包括被動和主動自殺意念、自殺計劃及自殺未遂）的過去一個月報告率為53.2%[4]。及時有效地識別出自殺危險性高的個體是開展針對具體個人干預的前提，但這也是自殺預防領域的難題[5，6]。

生態瞬時評估方法（ecological momentary assessment, EMA）在自殺研究領域中漸受關注[7]。它是指在自然情境下，科學地選取多個時點，重復對個體的瞬時體驗和行為進行評估，描繪個體體驗和行為隨時間和環境變化的動態軌跡[8，9]。EMA 方法適用于捕捉真實情境下自殺想法和行為產生和變化的規律，并探究短期預測因素和作用機制[10，11]。隨著互聯網和個人智能移動終端設備的普及，以及數據收集軟件的開發，自殺相關EMA研究在近幾年快速增長[11]。結合智能手機和可穿戴設備的EMA 方法對自殺意念的變化規律和動態預測因素進行研究，將有助于發現自殺危險性的客觀行為標記，為未來通過客觀測評識別高危個體奠定科學基礎[11-13]。

多項研究支持基于智能手機和可穿戴設備的EMA在自殺預防研究領域的可行性[14-16]。然而國內利用EMA 動態監測自殺危險性的研究尚在發展階段，有研究者采用紙筆日記形式的生態瞬時評估方法對精神科住院患者的自殺意念變化進行了初步探索[17，18]?？紤]到不同國家社會文化背景差異，該方法在中國社會文化背景下應用的可行性有待進一步驗證。

本研究采用基于智能手機（主觀報告）和可穿戴式設備（客觀測量）的EMA方法，對心境障礙成年患者進行為期28 天的自殺想法和相關因素的動態監測，探索在中國社會文化下該方法應用于自殺預防及研究的可行性。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究在2021年11月～2022年10月期間于國內三家醫院的精神科門診招募符合以下入組標準的研究對象：①年齡為18～65歲；②符合國際疾病分類（international classification of diseases, ICD-10）[19]關于心境障礙的診斷標準；③精神科醫生判斷或患者自我報告最近2 周存在自殺意念；④擁有一部智能手機（Android或iOS系統）。

排除標準：①既往或目前存在精神病性癥狀或合并其他精神疾??；②精神科醫生判斷目前躁狂發作；③認知功能損傷導致無法提供知情同意或回答自評問題；④精神科醫生判斷自殺危險性高，需立即進行強化干預或住院治療。

1.2 研究程序

本研究程序主要包括樣本招募和基線調查、EMA 動態監測期以及監測結束后的線上隨訪調查三個階段。

（1）樣本招募和基線調查：招募主要通過門診醫生推薦，患者也可自主與研究團隊聯系。調查對象簽署知情同意書后，研究人員與調查對象進行時長45～60分鐘的面對面訪談，搜集基線信息。

（2）EMA 動態監測調查：從完成基線調查后第一天開始，需進行為期28 天的動態監測調查。本研究采取混合抽樣（基于時間和事件的抽樣）的評估方式[8]，運用智能手機（mEMA軟件或訊康測評系統）和可穿戴設備（小米手環6）來收集數據。具體EMA執行框架為：①基于時間抽樣：根據調查對象的作息時間，每日選取5～8個時間點通過手機軟件發送調查，包括1 次晨起調查（固定時點）、3～6 次瞬時調查（隨機時點）和1 次睡前調查（固定時點）。②基于事件抽樣：在既定時點外研究對象若出現自殺意念和/或行為可在任意時間通過手機進行主動報告。

（3）線上隨訪調查：在28 天動態監測結束并征得被試同意后，由經過培訓的調查人員進行線上隨訪，訪談內容根據研究目的并參考既往研究制定，主要詢問研究對象參與調查的體驗和感受。未同意隨訪的人，詢問原因并做好記錄。

所有研究對象皆簽署知情同意書，充分告知研究信息，隨時可以中斷或退出。在信息收集過程中，研究對象的相關信息嚴格保密。既往研究結果表明，對研究對象進行自殺方面問題的評估和討論不會增加自殺風險[20-22]。但出于倫理考慮，在基線時研究人員與每位調查對象共同制定安全計劃[23]，并提供求助資源卡片。監測期間也設置了危險預警和聯系機制[24]。這些措施已廣泛應用于既往類似研究[14，15，25-28]。本研究已通過中南大學湘雅公共衛生學院倫理審查委員會批準（XYGW-2021-73）。

1.3 測量工具

EMA 動態監測調查通過簡短條目來收集研究對象自殺想法和影響因素（情緒、孤獨、絕望、主觀社會支持等）[24]。其中自殺想法采用2 個條目來評估個體自殺想法和自我安全能力，即“現在（或者幾小時前）你是否有不如死掉或用某種方式結束自己生命的念頭？”“目前你自己控制自殺想法，不把它變成行動的能力如何？”。每個條目采用1“沒有/完全能控制”至7“十分強烈/完全不能控制”七級評分，2個條目相加，得分越高，自殺想法越嚴重。第1個條目改編自9 條目患者健康問卷[29]中“有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭”，第2個條目引自Beck自殺意念量表中文版[30]。

可行性評價通過描述縱向調查各階段研究對象的實際參與率以及調查對象對EMA 執行框架的依從性（EMA 調查和手環佩戴）情況來進行。相應計算公式為：①EMA完成天數=實際應答天數÷實際監測天數；②EMA 調查依從性=實際填答次數÷實際調查總數；③手環佩戴依從性=實際佩戴天數÷實際調查天數。

可接受性評價是通過線上訪談收集研究對象的反饋，包括對EMA 調查和佩戴手環的體驗和感受、未能完成EMA調查和未能佩戴手環的原因等。

1.4 質量控制

因EMA 研究通常時間較長、測量頻率較為密集，如何保證被試參與度是此類研究需注意的難點。參考既往研究[14，15，31]，本研究設定了提醒（例如，通過手機軟件發送提醒；根據每周調查完成情況，通過短信給予提醒）和激勵機制（例如，每周完成75%的EMA調查，給予研究對象一定金額的獎勵）。

1.5 統計分析

描述性統計樣本特征，正態分布連續變量用均數±標準差進行描述，偏態分布連續變量用中位數（上下四分位數）表示，分類變量用率或構成比表示。采用χ2檢驗對中途退組和完成監測樣本的基線人口學和社會心理特征進行比較。采用Spearman秩相關以及Wilcoxon 秩和檢驗和Kruskal-WallisH檢驗比較基線不同人口學和社會心理特征組間EMA調查依從性的差異。

2 結果

2.1 樣本基本特征

本研究于2021 年11 月至2022 年10 月期間，共收到門診醫生推薦35名符合納入標準的患者，實際入組32人。拒絕入組原因包括：①設備更新無法登入賬號，解決技術問題后拒絕參與；②認為執行框架麻煩；③受教育水平較低，不會使用軟件。

如表1所示，在32名被試中，以女性和城市戶口為主（均為68.8%），年齡中位數為21.0 歲（P25=19.0，P75=24.8），范圍為18～64歲。16人（50.0%）曾有過自殺未遂，其中有9 人（56.3%）在近一年內有過自殺未遂。

表1 樣本基線特征信息

2.2 EMA調查總體應答情況

32 名調查對象平均完成23.0±8.0 天調查（范圍7～28天），其中22人（68.8%）完成28天監測。調查期間共發送調查3780 次，獲得應答2557 次，總體依從性為67.6%，平均應答次數為79.9±47.1（范圍1～173 次）。另有6 名（18.8%）調查對象在既定時點外主動匯報自殺想法，共填答23次。在每日完成次數類型中，每日至少完成一次占91.7%。其中，每日完成5 次及以上占30.6%，每日完成四次占26.0%（圖1）。晨起、瞬時和睡前三種調查的應答依從性分別為73.5%、64.0%和72.9%。

圖1 每日完成次數類型占總應答天數比例

10 名中途退組患者應答天數范圍為7～21 天。中途退組原因包括：①無空閑時間（n=3）；②病情原因再住院（n=2）；③經常忘記填答或不理解題目（n=2）；④不愿他人或害怕他人看到填答內容（n=2）；⑤填答時感到壓抑（n=1）。中途退組與完成監測兩組相比，基線人口學和社會心理特征均未發現具有統計學意義的差異（P＞0.05）。

本研究對基線不同人口學特征和社會心理特征組間EMA調查依從性的差異進行分析，結果顯示基線不同人口學和社會心理特征組間EMA 調查依從性的差異均不顯著（P＞0.05）。

2.3 EMA調查四周應答依從性變化情況

圖2 展示了四周EMA 調查總依從性及三種調查類型依從性的變化情況。第一周總應答依從性最低，為64.4%，后逐漸上升，第四周為70.2%。三種調查類型的四周依從性亦呈上升趨勢。

圖2 四周EMA調查總體應答及不同調查類型應答依從性變化情況

隨訪訪談顯示，大多數調查對象認為EMA調查體驗是積極且不具有負擔性的。主要的回答如：①重復填答融入日常生活形成習慣（n=17）；②有助于了解自身情緒變化，及時應對不良情緒（n=12）；③緩解情緒，有助于病情改善（n=11）；④預警后的及時聯系（n=8）；⑤提供傾訴/求助渠道（n=7）；⑥給予陪伴和關心（n=6）；⑦積極填答可獲獎勵（n=4）。

未應答原因主要有：①無空閑時間填答（n=11）；②忘記填答（n=11）；③不想填答/不愿意填答（n=6）；④前期技術問題，安卓手機無法收到提醒（n=5）。

2.4 手環佩戴情況

32名調查對象共調查736天，實際佩戴手環625天（84.9%），范圍為0～28天，平均佩戴天數為19.5±10.3 天。四周中，手環佩戴依從性約在80.0%以上且呈上升趨勢，第一周為79.3%，后上升至84.2%、87.1%和91.6%。大多數調查對象認為：①智能手環佩戴便捷，不影響日常生活（n=14）；②可提供運動和睡眠數據，了解自身運動和睡眠情況等（n=5）。

未佩戴原因主要包括：①忘記佩戴（n=17）；②不習慣佩戴（n=2）；③感覺時刻被監測，不愿意佩戴（n=1）；④因劃傷手臂而無法佩戴（n=1）。

3 討論

本研究采用基于智能手機結合可穿戴設備的EMA方法，對我國心境障礙成人患者的自殺想法和相關因素進行動態監測，探討該方法在中國文化背景下應用于自殺預防和研究的可行性。本研究結果顯示，EMA調查應答依從性為67.6%，手環佩戴依從性為84.9%，與國外既往研究結果相近[32,33]。此外，國外有研究指出由于對調查感到疲憊，EMA調查的應答依從性會隨時間推移而呈下降趨勢[14,15,34]。然而，本研究結果發現EMA調查應答依從性在四周內呈上升趨勢。據隨訪訪談顯示，大部分研究對象反映第一周不適應/不熟悉此類填答方式，導致忘記或不愿意填答，而在第二周開始逐漸適應并習慣目前的填答節奏和方式，且大多數參與者對整體調查體驗反饋積極。因此，本研究結果支持基于智能手機（主觀報告）和可穿戴式設備（客觀測量）的EMA方法在中國文化背景下應用于自殺預防及研究的可行性。

盡管本研究為在國內心境障礙成人患者中運用智能手機結合可穿戴設備的EMA 動態監測自殺想法提供了一定的證據支持，但需綜合考慮以下局限性：本研究樣本量較小，且集中在較年輕的成年人群中?？紤]到本研究工具依賴于智能手機，主要通過文字提供服務，其對于文化水平低，識字困難的中老年人群有效傳達信息存在一定阻礙[35]。雖然在研究入組過程中，調查人員進行了面對面指導以及現場演示操作，但長時間在智能手機上自主填答或許對于中老年人群存在一定的困難。盡管國外有研究結果顯示中老年人群應用EMA 具有可行性[31,33]，未來在我國自殺預防和研究中，仍需進一步探討基于智能手機結合可穿戴設備的EMA 方法應用于我國不同年齡人群的情況。