舍曲林和辯證行為療法治療青少年抑郁障礙伴非自殺性自傷行為效果初探

汪曉靜，湯義平，許瑞智，陳倩倩，許毅

（1.浙江大學醫學院，杭州 310000；2.臺州市第二人民醫院心身科，臺州 317200；3.浙江大學第一附屬醫院，杭州 310000）

非自殺性自傷（non-suicidal self-injury, NSSI）是指個體故意地、經常地、系統地傷害組織和器官，但是不以結束生命為目的的行為[1]。NSSI的發生率在年輕人中顯著更高，根據調查，在青春期前的青少年中為7.7%～35.6%[2]。辛秀紅等[3]采用分層隨機整群抽樣方法，在全國10 個城市抽取12449 名七至十二年級的青少年進行調查，抽樣結果顯示大約30.0%的中學生在過去一年中曾經出現過傷害自己的行為。NSSI 的出發點不是為了自殺，但其自殺的危險性要遠超出普通人群，NSSI 是青少年群體中自殺行為的強有力的預測因子之一[4]。此外，NSSI 在心境情感障礙、精神分裂癥、創傷后應激障礙以及焦慮癥中十分普遍[5]。一項Meta 分析提示，NSSI 與抑郁癥密切相關[6]。

現有的研究顯示[7]，NSSI和個人性格、家庭教育以及童年經歷相關，對伴NSSI的青少年抑郁癥患者進行早期識別和干預治療具有非常緊要的、積極的臨床和社會意義。辯證行為療法（dialectical behavior therapy，DBT）是在傳統認知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）基礎上改良而來的一種新的認知行為療法，常常用于治療邊緣型人格障礙，特別是有自殺想法和行為的個體，已被成功應用于暴食、NSSI等行為中[8，9]。DBT的主要作用在于幫助患者控制壓力性情緒，確?；颊咴诓皇タ刂苹虺霈F破壞性行為的情況下改善解決困境的能力[10]。本研究以伴NSSI的青少年抑郁患者為研究對象，對他們分別進行單純的藥物治療、辯證行為治療以及藥物聯合辯證行為治療，比較三種不同的干預方式的臨床療效，為以后的臨床診療提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象

選取2020年1月到2022年6月期間在心身科就診的伴有非自殺性自傷行為的90 名年齡12～18 周歲的患有抑郁癥的青少年作為本研究的對象，采用隨機數字表法將患者隨機分入3 個研究組中，包括舍曲林組、辯證行為組、聯合組，各30 例。納入標準：（1）年齡12～18歲；（2）符合《精神障礙診斷與統計手冊》（第5版）[11]中關于抑郁障礙的診斷標準（不伴有精神病性癥狀）；（3）曾經或當前存在導致軀體表面的可能誘發出血、淤傷或疼痛等的非自殺性自傷行為，且符合DSM-5非自殺性自我傷害的診斷標準；（4）17 項漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）評分≥18分，≤24分，并且第3個條目評分為0。排除標準：（1）存在嚴重軀體性或器質性疾病，或其它可能干擾試驗評估的疾??；（2）先前被診斷為雙相情感障礙、精神分裂癥、人格障礙等其他精神疾??；（3）存在頻繁的自殺意念或自殺行為；（4）3個月內接受過抽搐電休克治療；（5）因身體殘疾不能完成量表。

本研究經醫院倫理委員會批準（倫理編號：TEZY2020020），所有受試者自愿參加并簽署知情同意書。18 周歲以下受試者由家屬/監護人共同簽署知情同意書。

最終納入舍曲林組30 例，辯證行為組30 例，聯合組30例，三組之間的年齡、性別、受教育年限等一般資料比較，差異不存在統計學意義。詳見表1。

表1 受試者臨床及人口學信息

1.2 方法

舍曲林組：受試者接受藥物鹽酸舍曲林（商品名左洛復，生產批號FT1097，輝瑞制藥有限公司），依照患者病情變化調整用藥劑量，最終舍曲林平均劑量為（194.5±15.5）mg/次。辯證行為組：選擇經過DBT半年專職培訓學習、DBT實踐在200小時以上、實踐期間由督導師督導2個月以上的兩位心理治療師。用盲法選擇治療師，患者隨機接受兩位DBT治療師治療。DBT 一共干預12 次，每周一次，一次1小時。DBT主要給患者提供四個重要的技巧：正念、承受痛苦、情緒調節和人際效能技巧。DBT 第一階段為使用正念聯合承受痛苦技巧，改善患者情緒和行為控制的能力，將消除NSSI以及自殺行為作為首要目標；第二階段為使用正念聯合情緒調節技巧，目標為增加患者正性情緒；第三階段為使用正念聯合人際效能技巧，解決青少年的人際困擾問題；第四階段為正念的技巧，進一步提高患者使用DBT技能的熟練程度[12]。聯合組：聯合舍曲林組和辨證行為組方法一起干預，舍曲林最終劑量為（160.0±44.3）mg。

1.3 評價指標

采用一般情況量表、HAMD-17[13，14]、HAMA[15，16]、渥太華自傷問卷[17]、特質應對方式問卷[18]對三組患者進行基線水平的評估。開始治療后，分別于第4周、第8 周和第12 周對患者進行HAMD-17、HAMA評估，在第12 周對患者進行渥太華自傷問卷、特質應對方式問卷評估。

1.4 統計分析方法

采用SPSS 22.0對獲取的數據進行統計分析。

2 結果

2.1 人口學信息分析

本研究最終完成研究的有舍曲林組30人，辨證行為組30人以及聯合組30人。三組間在年齡、性別以及受教育年限上無顯著差別，三組間HAMD、HAMA以及TCSQ評分在治療前無顯著差異（見表1）。

2.2 三組治療前后自傷行為比較

比較三組間非自殺性自傷頻率，發現治療前三組間自傷頻率不存在顯著差異，而治療12周后三組受試者“每日一次”（自傷頻率）自傷行為消失，在辨證行為組和聯合組治療后自傷行為消失的受試者占了半數以上。比較治療后三組間自傷頻率差異，發現辨證行為組（P=0.018）和聯合組(P=0.002)自傷頻率均顯著低于舍曲林組，聯合組自傷頻率顯著低于辨證行為組（P=0.018）（見表2）。

表2 過去1月內非自殺性自傷行為頻率（包括治療前后）

2.3 治療前后HAMD、HAMA以及TCSQ評分變化

比較三組受試者基線和治療第4周、8周以及12周的量表評分發現，治療后HAMD 評分、HAMA 評分以及TCSQ消極因子評分均顯著降低，而TCSQ積極因子評分顯著增加。數據見表3～表5。

表3 三組治療前后HAMD評分

表4 三組治療前后HAMA評分

表5 三組治療前后TCSQ積極和消極因子評分

評估三組受試者治療第12周抑郁療效發現，達到抑郁治愈的（HAMD 評分減分率≥75%或評分＜7分），舍曲林組有11人，辨證行為組有16人，而聯合組有23 人，三組間抑郁療效存在顯著差異，聯合組顯著優于其他兩組（見表6）。比較三組受試者治療第12周焦慮療效同樣發現三組間存在顯著差異，聯合組療效優于其他兩組（見表7）。

表6 治療12周后抑郁癥狀（HAMD評分）療效比較

表7 治療12周后焦慮癥狀（HAMA評分）療效比較

2.4 三組間治療后HAMD、HAMA 以及TCSQ 評分差異

比較治療第4 周、8 周以及12 周三組間量表評分后，發現三組間HAMD 評分均存在顯著差異（治療第4周：F=7.39，P=0.001；治療第8周：F=8.185，P=0.005；治療第12 周：F=9.028，P＜0.001）。三組間HAMA評分在治療第8、12周存在顯著差異（治療第4 周：F=2.684，P=0.074；治療第8 周：F=6.291，P=0.003；治療第12周：F=6.064，P=0.003）。三組間TCSQ積極和消極因子評分在治療第12周存在顯著差異（積極：F=8.988，P＜0.001；消極：F=3.839，P=0.025）。

比較舍曲林組和辨證行為組量表評分發現，僅在治療第4周舍曲林組HAMD評分顯著高于辨證行為組（t=2.06，P=0.044）。比較舍曲林組和聯合組量表評分發現，在各個評估時點舍曲林組HAMD 和HAMA 評分均顯著高于聯合組（HAMD：治療第4周：t=3.935，P＜0.001；治療第8 周：t=4.335，P＜0.001；治療第12 周：t=4.258，P＜0.001。HAMA：治療第4周：t=2.198，P=0.032；治療第8 周：t=3.505，P=0.001；治療第12周：t=3.384，P=0.001）。兩組TCSQ積極和消極因子評分在治療第12 周存在顯著差異（積極：t=-4.011，P＜0.001；消極：t=2.693，P=0.009）。比較辨證行為組和聯合組量表評分發現，辨證行為組HAMD 評分僅在治療第12 周顯著高于聯合組（t=2.519，P=0.015），而辨證行為組HAMA 評分在治療第8 周顯著高于聯合組（t=2.205，P=0.031）。兩組TCSQ 積極因子評分在治療第12 周存在顯著差異（t=-2.872，P=0.006）。

3 討論

韓國的一項研究分析了青少年NSSI 與抑郁和焦慮的關系[19]，結果發現抑郁是誘發NSSI 的獨立危險因素。國內的一項研究發現，有NSSI的青少年患者，其抑郁量表和焦慮量表評分較不伴NSSI的青少年顯著增高[20]。由于自殺意念和非自殺性自傷具有共同的風險因素，如情緒障礙和物質濫用等[21]，已有研究報道青少年的非自殺性自傷和自殺企圖之間存在很強的關聯[22]。因此盡早對伴NSSI 的青少年抑郁癥患者進行診療是非常有必要的。

本研究結果發現，單用舍曲林藥物治療、單用辯證行為療法以及聯合舍曲林和辯證行為療法都能夠顯著地降低伴NSSI 的青少年抑郁癥患者的抑郁和焦慮癥狀，降低患者的消極應對評分，減少患者非自殺性自傷的頻率和次數。辯證行為療法最初是為伴有慢性自殺和自殘癥狀的邊緣型人格障礙的成年患者開發，后來研究者們通過不斷整合不同流派的治療技術，將其擴展并應用到高自殺風險的青少年[12]。目前已經有大量文獻支持辯證行為療法對于高危成人的治療價值[23]，但在青少年群體中的研究較為有限。來自挪威的一項隨機對照試驗報告，DBT 在減少青少年的自殘頻率方面較傳統的治療方式具有顯著的優勢[24]。在接下來第一年和第三年的隨訪中，辯證行為療法在自殘方面的優勢仍然存在[25]。另一項在美國進行的隨機對照試驗發現，辯證行為療法能有效減少自殺意念和自殘事件[26]，在治療后6 個月和12個月隨訪期間，予辯證行為療法的青少年自殘緩解效果較好。比較藥物治療和辯證行為療法對青少年抑郁障礙患者的治療效果，本研究結果顯示，在治療前期（治療第4周）單用辯證行為療法在緩解患者抑郁癥狀方面優于舍曲林治療。隨著治療進展兩種治療方式在降低青少年抑郁患者抑郁和焦慮癥狀方面沒有顯著性差異。提示單用DBT 在輕中度青少年抑郁癥患者中也具有顯著的情緒調節作用，在短期治療上可能優于藥物治療。

本研究發現，聯合療法對于患者的抑郁、焦慮癥狀的治療效果均顯著好于單用其中的任何一種治療方式，并且聯合治療能更好地降低青少年抑郁障礙患者NSSI 次數。林信竹等研究[27]發現DBT 聯合舍曲林較單用舍曲林治療6周后能更顯著地降低患者的焦慮抑郁評分，且NSSI的減少更多。然而上述研究的樣本數量較少（每組14 例），且隨訪時間較短。本研究在增加了每組樣本量的基礎上也增加了隨訪時間，以便觀察更為遠期的治療效果。