某院3 121 例銀屑病住院患者用藥及經濟負擔

萬小敏 劉金艷 劉 俏 易利丹 羅 霞*

銀屑病是一種免疫介導的慢性、復發性、炎癥性皮膚病[1]，好發于青壯年，冬季加重。銀屑病的發病原因復雜，目前尚不清楚，多認為是免疫、遺傳和環境等因素共同作用的結果[2]。目前，銀屑病尚無根治的方法，治療以控制及穩定病情，減緩發展進程，改善生命質量為主。治療方法包括外用藥物治療、光療、系統治療和聯合治療等，目前常用的藥物包括糖皮質激素類、鈣調磷酸酶抑制劑、維生素D3類似物、維A 酸類藥物、免疫抑制劑、生物制劑等[3]。銀屑病患者一般需要終身治療[4]，且以藥物治療為主，因此具有一定的經濟負擔。目前，與國外相比，國內銀屑病不同范圍、層次、群體的經濟負擔研究相對匱乏[5]。本研究擬分析銀屑病住院患者的用藥和經濟負擔，為我國銀屑病的合理用藥及衛生資源的優化配置提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究的數據來源于中南大學湘雅二醫院住院病案系統，收集整理2012 年1 月1 日至2022 年9 月30 日臨床診斷包含銀屑病的住院患者信息，包括性別、年齡、醫保類型、診斷、各項醫療費用、使用的藥品種類及數量、藥品單價等。

1.2 納入與排除標準

納入標準：1）入院診斷為銀屑??；2）出院主要診斷為銀屑病。排除標準：1）嚴重心、腦、肝、腎和血液系統疾??；2）惡性腫瘤。

1.3 方法

本研究采用回顧性分析的方法，通過分析某大型綜合醫院2012 年1 月1 日至2022 年9 月30 日銀屑病住院患者的相關信息，統計患者基本情況、各藥品的使用情況以及各項醫療費用，其中藥品使用情況的指標是人次數，醫療費用中的總住院費用包括中成藥費、化驗費、床位費、手術費、護理費、檢查費、治療費、特殊材料費、草藥費、西藥費、診查費、陪護費。

1.4 統計學分析

采用SPSS 25.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以±s 表示，分類資料采用頻數及頻率（%）進行統計描述。為了明確住院總費用的影響因素，對采集的數據進行單因素回歸分析和多元線性逐步回歸分析。住院時間、住院總費用、西藥費呈正偏態分布，對其進行對數（lg）轉換，使其滿足近似正態分布后再進行統計分析。單因素回歸分析的檢驗水準α=0.10，多元線性逐步回歸分析的檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 患者基本情況

本研究共納入3 121 例銀屑病患者，男性占總人數的73.50%，年齡主要集中在30～60 歲，絕大部分來自湖南，醫療保險類型主要是自費和城鎮職工醫保，住院天數6～10 d 占比最多，57.07%患者具有并發癥，23.97%患者使用了生物制劑。見表1。

表1 銀屑病患者基本情況

2.2 各藥品使用情況

本研究中，使用人數最多的藥品種類依次為糖皮質激素、抗組胺藥物、維生素D3類似物等；生物制劑從2015 年開始使用，英夫利西單抗粉針使用人數較多。見表2。

表2 2012—2022 年各藥品使用患者例數

2.3 各項醫療費用

患者人均住院天數為（7.54±4.35）d，人均住院總費用為（10 216.97±7 303.53）元，人均醫保費用為（3 773.69±4 865.74）元，人均西藥費為（5 998.60±5 913.94）元。共納入3 121 例患者，其中2 223 例患者報銷了部分住院費用，報銷住院費用的患者比例為71.23%，醫保報銷總費用占總住院費用的比例為36.94%。從表3 中可以發現，人均住院總費用、人均醫保費用、人均西藥費及日人均住院費用從2012 年開始大致呈上升趨勢，在2019 年達到頂峰；醫保費用占住院總費用的百分比未發現明顯規律。

表3 2012—2022 年各項醫療費用

所有住院費用可分為6大項，西藥類費用占比最高，其次是診斷類和治療類費用，中成藥及草藥類費用占比最低。見表4。

表4 2012—2022 年患者人均住院費用及構成

2.4 不同臨床分型的銀屑病患者各項醫療費用

在2012—2015 年，各臨床分型的銀屑病患者人均住院總費用由大到小排列依次為紅皮病型、膿皰型、關節病型、尋常型。關節病型銀屑病的人均住院總費用在2016—2019 年上升至最高，而在2020—2021 年下降至最低。見表5。

表5 2012—2022 年不同臨床分型的銀屑病患者人均住院總費用(元,±s)

表5 2012—2022 年不同臨床分型的銀屑病患者人均住院總費用(元,±s)

年份 尋常型 膿皰型 紅皮病型 關節病型 未分型2012 7 312.33±2 427.67 9 077.58±4 397.56 10 137.91±5 045.55 8 549.02±2 961.61 7 895.66±3 583.09 2013 8 115.67±2 678.88 10 856.73±5 749.06 12 172.83±16 981.67 8 501.27±4 364.05 9 298.00±4 147.16 2014 7 742.21±2 581.12 9 959.20±3 430.15 10 251.06±7 872.48 8 489.31±2 422.94 8 624.20±6 210.77 2015 8 375.97±3 631.09 10 764.41±8 585.30 11 292.67±5 268.37 9 657.13±6 336.67 10 360.98±4 595.22 2016 9 370.87±5 235.49 13 762.92±8 308.24 14 393.91±8 182.15 13 826.77±6 403.39 10 992.63±6 403.39 2017 9 051.28±5 233.59 11 648.51±5 434.80 12 802.90±9 435.17 15 584.76±8 868.29 11 045.62±6 010.30 2018 11 038.01±7 412.81 12 018.12±4 454.73 12 657.53±6 920.77 15 386.19±11 453.99 9 696.29±6 438.08 2019 12 315.31±7 403.88 10 136.36±5 099.69 14 033.52±6 798.72 14 832.18±6 664.26 12 653.34±5 071.98 2020 7 335.81±4 063.24 8 122.65±3 502.73 10 313.46±6 842.36 6 412.11±4 237.96 10 739.81±11 429.66 2021 8 389.09±3 146.14 10 660.77±4 417.61 11 452.25±5 192.92 8 145.47±3 869.72 9 954.62±9 173.18 2022 7 823.97±2 954.50 12 609.04±6 199.13 10 804.55±4 832.74 12 440.38±6 730.02 39 583.01±63 928.78

2.5 患者住院總費用的單因素回歸分析和多元線性逐步回歸分析

由表6 可知，不同年齡、銀屑病臨床分型、有并發癥、使用生物制劑、住院時間（對數轉換值）和西藥費（對數轉換值）銀屑病患者住院總費用差異有統計學意義（P＜0.05），且β均為正數，表明以上因素均可能增加銀屑病患者的住院總費用。

表6 銀屑病患者住院總費用的單因素回歸分析

為了進一步明確各個因素對住院總費用的影響，以住院總費用（對數轉換值）為因變量，以單因素回歸分析中有統計學意義的因素作為自變量進行賦值（表7），進行多元線性逐步回歸分析（表8）。多元線性逐步回歸分析模型建立成功（F=1 357.844，P＜0.001），可解釋程度較高（R2＝0.778，可解釋因變量77.8%的變異），殘差符合正態分布（回歸標準化殘差的正態P-P 圖中各點均在對角線附近），各個自變量之間無共線性關系（各自變量的VIF 值均小于5），數據中不存在強影響點（殘差統計表中庫克距離的最大值為0.061＜1）。由表8 可知，剔除年齡后，影響銀屑病患者住院總費用的主要因素從大到?。ㄒ驭屡判颍┮来螢槲魉庂M（對數轉換值）、住院時間（對數轉換值）、是否有并發癥、銀屑病臨床分型、是否使用生物制劑，其中銀屑病臨床分型的β值（0.042 5）和是否使用生物制劑的β值（0.042）近似相等。

表7 銀屑病患者住院總費用的影響因素及賦值

表8 銀屑病患者住院總費用的多元線性逐步回歸分析

3 討論

在本研究納入的患者中，男性∶女性≈2.77∶1，近50%的患者年齡在30～60 歲，80.78%患者住院天數在10 d 內。中國銀屑病診療指南（2018 完整版）提到銀屑病的男女患病率相近，而本研究中男性明顯多于女性，可能與本研究是針對住院患者，未納入門診患者有關，同時與吸煙史、飲酒史易導致銀屑病的復發與加重也有一定關系[6-7]。

中國銀屑病治療指南（2008 版）指出治療銀屑病的常用藥物包括糖皮質激素、維A 酸類藥物、維生素D3衍生物、生物制劑（依那西普）等。中國銀屑病診療指南（2018 完整版）在2008 版的基礎上，更突出了生物制劑的使用，其中提到的生物制劑除了2008 版中唯一的依那西普外，2018 版診療指南中還增加了阿達木單抗、英夫利西單抗以及烏司奴單抗等。本研究中的常用藥物與診療指南基本相符，但兩版診療指南中均未提及使用人數較多的抗組胺藥物，這可能是因為抗組胺藥物主要是用于銀屑病瘙癢的對癥治療，文獻[8]報道60%～90%的銀屑病患者有瘙癢癥狀，因此屬于合理用藥。有研究表明甲氨蝶呤、英夫利西單抗等單抗類生物制劑常用于治療中重度銀屑病[3]，效果顯著[9-10]，已逐漸廣泛應用于臨床，本研究結果表明單抗類生物制劑的使用總人數相對較少，但從2015 年開始逐漸增加，因單價高及不良反應等原因限制了其的廣泛應用[11]。在2012—2022 年，氯苯那敏、枸地氯雷他定、阿維A、維A 酸等藥品使用人數逐漸減少，可能與藥品的不良反應[12]以及同類藥品的替代有關。

在2012—2022 年，人均住院總費用、人均西藥費以及日人均住院費用從2012 年開始整體呈上升趨勢，在2019 年達到頂峰，這應該與全國實行了藥品國家集中采購政策有關，該政策施行后，部分藥品價格大幅下降，尤其是生物制劑降幅非常大，如集中采購前英夫利西單抗粉針單價為5 173.33 元，集中采購后為2 006.8 元；同時這也很好地解釋了2016—2019 年關節病型銀屑病費用最高的現象，因關節病型銀屑病使用生物制劑的比例相對較高。目前已有研究[13]表明全球銀屑病患者的經濟負擔整體呈上升趨勢，與本研究結果基本相符。在2012—2022 年，中國國民人均可支配收入和本研究中人均自費住院總費用的差距逐漸增大，但一般認為銀屑病患者的工作能力和收入水平比正常人低，而失業率較正常人高，而且2022 年的人均自費住院總費用占國民人均可支配收入的18.7%左右，雖然與2012 年的占比38.6%相比大幅下降，但對于銀屑病患者仍存在一定經濟壓力。此外，不同臨床分型的銀屑病患者面臨的經濟壓力略有差異，從本研究結果可以看出，紅皮病型銀屑病的患者經濟負擔相對較大，尋常型銀屑病的患者經濟負擔相對較小。銀屑病患者常伴有并發癥以及焦慮抑郁等心理疾病，具有并發癥以及焦慮抑郁等心理疾病的銀屑病患者的經濟負擔相對更重[14-15]。

近年來，國家將部分生物制劑納入醫保報銷范圍的措施減輕了銀屑病患者的部分經濟壓力。但由于銀屑病患者需要終身治療、長期用藥[16]，再加上銀屑病本身對患者工作能力和收入水平的影響，因此對銀屑病患者的經濟負擔開展研究具有重要意義。本研究中影響患者住院總費用的主要因素依次是西藥費、住院時間、是否有并發癥、銀屑病臨床分型以及是否使用生物制劑，其中西藥費在住院總費用中占比超過一半，由此推測臨床上通過合理的和個性化的藥物使用方案，并對治療方案開展藥物經濟學評價，可在一定程度上減輕銀屑病患者的經濟負擔[17]。