重復經顱磁刺激聯合頭眼感覺運動整合訓練在腦卒中偏癱康復治療中的應用

陳蓓，邵夢鳴，李輝

腦卒中包括腦出血和腦梗死，是致殘致死的常見原因[1]。當腦卒中影響一側運動皮層或皮質脊髓束時，就可能出現偏癱，表現為一側肌肉無力或完全不能活動、協調喪失或運動困難，給患者的生活質量和康復治療帶來嚴重挑戰[2]。以往的腦卒中偏癱康復干預主要包括物理療法、康復訓練和藥物治療，盡管這些方法在一定程度上能夠改善患者的癥狀和功能，但很多患者依然需要長期康復及功能恢復不完全的問題[3]。重復經顱磁刺激（repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一種無創性腦部干預技術，磁場滲透顱骨以激活大腦皮質區，能夠調整神經信號傳播并優化大腦的功能表現，已在多種神經障礙性疾病的治療中取得一定的成果[4]。頭眼感覺運動整合訓練是一種結合頭部運動和眼睛注視的訓練方法，可以促進肢體平衡，對于偏癱患者的康復有潛在的益處[5]。本研究評價rTMS 與頭眼感覺運動整合訓練對患者的運動能力、認知狀態及生活質量的影響，旨在為腦卒中導致的偏癱患者提供更加高效的康復手段，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2023 年3 月就診于浙江康復醫療中心收治的115 例腦卒中偏癱患者，采用信封法隨機分為兩組。對照組58 例，其中男35 例，女23 例；年齡40 ～75 歲，平均（61.9±8.8）歲；病程4 ～24 周，平均（9.84±2.36）周；腦卒中類型：缺血性32 例，出血性26 例；偏癱側別：左側30例，右側28 例；Brunnstrom 分期：Ⅱ期37 例，Ⅲ期21例。觀察組57 例，其中男32 例，女25 例；年齡40～75 歲，平均（62.4±9.4）歲；病程4 ～24 周，平均（10.02±2.44）周；腦卒中類型：缺血性35 例，出血性22例；偏癱側別：左側26 例，右側31 例；Brunnstrom 分期：Ⅱ期34 例，Ⅲ期23 例。兩組上述資料差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。所有患者均知情同意，本研究經浙江康復醫療中心醫學倫理委員會審批通過。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》的腦卒中診斷標準[6]，且得到影像學證實，未行手術或介入治療，病程＞4周；（2）年齡40 ～75 歲；（3）首次發作；（4）單側偏癱；（5）臨床資料及隨訪資料完整無缺失。排除標準：（1）卒中前伴有骨骼肌肉系統疾病，影響平衡功能；（2）伴凝視或復視等眼部疾病，影響頭眼感覺運動整合訓練干預結果判定；（3）伴有造血、免疫系統疾??；（4）伴有聽覺、意識障礙。

1.3 康復治療方法 兩組均采用神經肌肉促進技術、運動療法等常規康復方案進行干預。對照組在此基礎上聯合頭眼感覺運動整合訓練干預，主要包含仰臥、坐位及站立位3 種體位進行訓練。（1）仰臥位：①在患者面前50 cm處放置一個目標，頭頸和眼球同時跟隨目標物進行移動，保持目光始終集中在目標物上；②患者將頭頸保持靜止，只用眼球跟隨目標物進行左右、上下或對角線運動；③眼球保持注視目標物，頭頸部單獨進行左右、上下或對角線運動；④繼續注視著目標物，頭頸部將朝著與目標物相反的方向進行運動。（2）端坐位：①十字圖訓練，患者坐在床邊，面前約50 cm處放置一張十字圖，患者戴上輕質鐳射激光燈，然后以燈光為目標，沿著十字路線進行左右和上下運動；②迷宮圖訓練，使用鐳射激光燈，沿著迷宮圖逐步引導燈光移動，使其慢慢離開迷宮；③患者嘗試坐在軟墊上、使用巴氏球等方式，增加訓練的難度。（3）立位訓練：患者站立，雙足與肩同寬，剩余訓練方法同坐位訓練。連續干預8周。

觀察組對照組基礎上聯合rTMS 干預。通過使用武漢奧賽福醫療科技有限公司生產的OSF-4/T型重復經顱磁刺激儀進行治療?；颊呷∽?，把表面肌電圖電極安放于健康側的拇指短展肌上。利用國際腦電圖10-20 系統來定位，找到對應的健康側C3或C4 點。以這個點為中心，分別向前、后、左、右各移動1 cm，來設定刺激點。進行10 次刺激操作，確保至少5 次能在拇短展肌檢測到50V的運動誘發電位。這樣確定的點成為刺激的目標區域。刺激的強度調整到靜息運動閾值（resting motor threshold，RMT）水平。接下來，讓患者躺平，將“8”字形磁線圈中央與選定的刺激點貼合。在此位置實施刺激。開始時對患者患側的M1區域進行10 Hz的高頻rTMS，共進行1 000 次連續刺激。緊接著，對患者健康側的初級運動皮層（M1 區）進行低頻rTMS，頻率設置為1 Hz，持續實施1 000 次刺激。每輪刺激持續5 s，伴隨1 s 的間歇時間，如此循環1 000 個脈沖。治療時長為20 min，每天實施1 次，每周6 次，整個療程持續8 周。

1.4 步態分析 參數在干預前后使用Northern DigitalInc公司生產的Optotrak三維運動捕捉系統進行三維步態分析，包括步速、步頻、步態周期及跨距比率。

1.5 中樞運動傳導時間（central motor conduction time，CMCT） 采用經顱磁刺激設備的“8”字形線圈，對準大腦中風側M1 區的手部控制區域進行定位，設定刺激強度為靜息運動閾值的80%。在患者偏癱的一側，把電極貼在拇短展肌的中部，通過觀察運動誘發電位來選取5 個波形，這些波形具有較大的振幅和一致的潛伏期。計算這些波形的平均值，從而得到該患者大腦皮層的潛伏時間。確?！?”字形線圈中心與患者同側的第七頸椎棘突旁邊保持對齊，接著以80%的RMT 進行刺激，在患側的拇短展肌處記錄下運動誘發電位。選擇5 個振幅大且重復性好的波形，記錄它們的潛伏時間，并通過計算這些波形的平均值來確定脊髓的潛伏時間。皮質運動傳導時間（cortical motor conduction time，CMCT）計算公式為：CMCT=大腦皮層潛伏時間―脊髓潛伏時間。CMCT 是用來評估皮質脊髓束通路功能狀態的指標。CMCT 數值越低，意味著神經傳導速度越快，表明CMCT 功能更加健全。

1.6 起立步行（imed up and go test，TUG）測試及評分標準 TUG 測試[7]：從椅子站起-步行3 m-返回椅子的完成時間。Fugl-Meyer 運動評定量表（Fugl-Meyer assessment scale，FMA）評分[8]：分為上肢和下肢兩個部分，分別涵蓋33 項和17 項內容，兩個部分對應分值范圍0 ～66 分和0 ～44 分，分值越高運動能力越好。Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）評分[9]：量表由14 項組成，評分范圍0 ～56 分，分值越高平衡能力越好。功能性步行量表（functional ambulation category scale，FAC）評分[10]：共6 個等級對應0 ～5分，分值越高運動功能越好。改良Barthel指數（modified Barthel index，MBI）評分：量表由10 項組成，總分0 ～100 分，分值越高自理能力越好。改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評分：分值0 ～5 分，分值越高殘疾程度越重。

1.7 療效標準 基本治愈：肌力正常，存在的癥狀體征消失，生活能自理；顯效：肌力改善＞Ⅱ級，存在的癥狀體征顯著改善，生活基本能自理；好轉：肌力改善＞Ⅰ級，癥狀體征有所改善，難以自理日常生活；無效：癥狀體征和肌力無改變，生活無法自理。

1.8 統計方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行處理，正態分布且方差齊的計量資料用均數±標準差描述，采用t檢驗；計數資料用例數（%）描述，采用2檢驗。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組步態分析參數比較 干預前，兩組步態分析參數差異均無統計學意義（均P＞0.05）；干預后，兩組步長、步頻、跨距比率較干預前升高，步態周期較干預前降低，且觀察組步長、步頻、跨距比率高于對照組，步態周期低于對照組（均P＜0.05），見表1。2.2 兩組CMCT、TUG 測試比較 干預前，兩組CMCT、TUG 測試差異均無統計學意義（均P ＞0.05）；干預后，兩組CMCT、TUG 測試較干預前降低，且觀察組均低于對照組（均P ＜0.05），見表2。

表1 兩組步態分析參數比較

表2 兩組CMCT、TUG 測試比較

2.3 兩組FMA、BBS、FAC、MBI 及mRS 評分比較干預前，兩組FMA、BBS、FAC、MBI 及mRS 評分差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。干預后，兩組FMA、BBS、FAC 及MBI評分較干預前升高，且觀察組均高于對照組（均P ＜0.05）；對照組干預前后mRS 評分差異無統計學意義（P ＞0.05）；觀察組干預后mRS 評分低于干預前和對照組干預后（均P ＜0.05），見表3。

表3 兩組FMA、BBS、FAC、MBI 及mRS 評分比較 分

2.4 兩組療效比較 觀察組總有效率為92.98%（53/57）高于對照組的79.31%（46/58），差異有統計學意義（2=4.487，P ＜0.05），見表4。

表4 兩組療效比較 例（%）

3 討論

腦卒中具有高發病率、高死亡率及高致殘率的特點，偏癱是其常見的臨床表現，且常伴隨感覺障礙，使得患者在肌肉運動的控制和協調方面面臨困難，這些癥狀的存在對患者的日?；顒雍凸δ茉斐闪藝乐氐挠绊慬11]。單純的康復功能訓練對于提升患者的肢體運動能力和平衡能力等方面的效果并不顯著。rTMS 作為一種非侵入性的神經調控技術，通過在頭皮上放置脈沖磁場線圈，產生瞬時的變化磁場，誘發大腦皮層中的電流，以影響神經元的興奮性和可塑性。

有研究指出，腦卒中后健側大腦半球的興奮性提升，而受損側的興奮性減弱，這種抑制失衡可導致患側大腦半球所支配的對側肢體的運動功能受損，從而影響正常的運動執行[12]。本研究結果顯示，兩組患者干預后步長、步頻和跨距比率升高，且觀察組提高更顯著（均P ＜0.05）；兩組干預后步態周期降低，且觀察組降低更顯著（＜0.05）。這說明聯合rTMS干預在腦卒中偏癱患者步態改善方面更顯著。本研究結果還顯示，rTMS干預在改善肌肉功能和步行能力方面具有明顯療效。兩組干預8 周后FMA評分、BBS評分、FAC評分、MBI評分較干預前升高，且觀察組各評分均較對照組高（均＜0.05）；其次，觀察組干預8 周后mRS 評分低于干預前和對照組干預8 周后（均＜0.05）。這進一步印證了聯合頭眼感覺運動整合訓練和rTMS 干預可以顯著改善肢體運動功能、平衡能力、步態功能、生活自理能力及腦卒中后的生活質量和獨立能力。這是由于rTMS可以通過產生感應電流影響運動皮質和M1 區的神經元，導致這些區域的興奮性提升，從而誘導神經元的新生和連接，促使損傷區域神經功能的恢復和對于肢體運動功能的支配[13]。其次，頭眼感覺運動整合訓練可以增加患者對身體位置和運動的感知能力，從而提高本體感受能力，在結合rTMS 干預后，可刺激本體感受通路的激活，進一步增強感知的能力[14]。同時，多體位的頭眼感覺運動整合訓練還可以幫助增強肌肉力量，提高肢體運動的協調性和流暢性[15]。本研究結果顯示，觀察組總有效率為92.98%，高于對照組的79.31%（＜0.05），這說明rTMS 聯合頭眼感覺運動整合訓練在腦卒中偏癱康復治療中可以發揮良好的協同作用，促進患者神經系統的可塑性，進而使其康復過程中的運動功能得到更好的恢復。

綜上所述，rTMS聯合頭眼感覺運動整合訓練可改善腦卒中偏癱患者的平衡能力，加速肢體運動功能的復原，并提升患者日常生活自理水平。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突