腹腔鏡肝切除術治療小肝癌的中遠期療效及對患者外周血T淋巴細胞亞群的影響

王 松 劉 建 劉彥立

原發性肝癌是常見惡性腫瘤之一,致死率高且預后較差,在我國男性患病幾率高于女性[1]。小肝癌是指單個腫瘤直徑≤3 cm的一類癌癥[2],目前臨床上針對小肝癌治療仍以手術為主。近年來,隨著腹腔鏡技術的發展,腹腔鏡肝切除術逐漸成為治療小肝癌最有效的方式之一,其具有微創、安全、并發癥少的優點,在臨床上得到大量應用及推廣,但其遠期療效的相關研究報道較少[3-4]。本研究采用腹腔鏡肝切除術治療小肝癌,探究其中遠期效果及對機體T淋巴細胞亞群的影響?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于2015年4月至2017年6月本院收治的小肝癌患者112例為研究對象,隨機分為觀察組(n=57)和對照組(n=55)。觀察組男性28例,女性29例;年齡32～75歲,平均年齡(48.14±5.70)歲;肝功能Child分級:A級27例,B級30例。對照組男性27例,女性28例;年齡30～77歲,平均年齡(47.78±5.83)歲;肝功能Child分級:A級26例,B級29例。比較2組患者的一般資料,無統計學差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 選取標準

納入標準:①符合《原發性肝癌診療規范》診斷標準[5],且經影像學檢查和病理檢查確診為肝癌;②單發腫瘤,且直徑≤3 cm;③未進行其他藥物治療;④無肝外其他臟器轉移和血管侵犯等;⑤患者自愿簽署知情同意書且經本院倫理委員會通過。

排除標準:①合并凝血功能障礙者;②合并其他肝臟疾病者;③合并心肝腎等其他臟器腫瘤患者;④患有頑固性腹水者;⑤合并免疫系統功能障礙者;⑥對本研究過敏者。

1.3 方法

對照組患者進行傳統開腹肝切除術,全麻后于右肋緣切口入腹,剝離肝周圍韌帶、游離肝葉等,充分暴露病灶,采用電刀沿著預切線將患者肝腫瘤及腫瘤周圍1 cm范圍正常肝組織切除,然后進行縫扎止血,生理鹽水沖洗肝斷面,噴灑生物膠后放置引流管,術后實施抗感染治療。觀察組則進行腹腔鏡肝切除術,患者保持平臥位,全麻后于肚臍下1 cm處切口入腹,建立四孔二氧化碳氣腹,置入腹腔鏡鏡頭探查,根據腫瘤的具體位置和大小確定后續器械操作。剝離患者肝周圍韌帶、游離肝葉等,采用超聲刀沿著預切線將患者的肝腫瘤及腫瘤周圍1 cm范圍正常肝組織切除,可采用電凝或鈦夾夾閉止血,生理鹽水沖洗肝斷面,噴灑生物膠后放置引流管,術后實施抗感染治療。

1.4 觀察指標

(1)客觀緩解率和疾病控制率[6]:患者病灶和臨床癥狀完全消失為完全緩解(complete response,CR);病灶直徑總和縮小程度≥50%,臨床癥狀大幅改善為部分緩解(partial response,PR);病灶直徑總和縮小程度<50%,臨床癥狀部分改善為疾病穩定(stable disease,SD);病灶直徑總和增加程度≥25%或有新的病灶出現且臨床癥狀無改善為疾病進展(progressive disease,PD);客觀緩解率(objective response rate,ORR)=(CR+PR)/總例數×100%,疾病控制率(disease control rate,DCR)=(CR+PR+SD)/總例數×100%。(2)手術指標:監測并記錄2組患者的手術時間、術中出血量和住院時間。(3)生活質量評分:采用歐洲癌癥治療與研究組織生活質量測定量表[7](european organization for research and treatment of cancer quality of life questionnaire-C30,EORTC QLQ-C30)于治療前后評價,包括情緒、認知、身體等方面,生活質量與得分呈正相關。(4)對2組患者進行隨訪,調查并比較2組患者術后3年和5年的生存率。(5)肝功能指標:采用全自動生化分析儀(日立診斷產品有限公司,3100型)檢測2組患者治療前后谷丙轉氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、谷草轉氨酶(aspartate aminotransferase,AST)、總膽紅素(total bilirubin,TBIL)、直接膽紅素(direct Bilirubin,DBIL)的水平。(6)T淋巴細胞亞群水平:抽取患者晨起空腹靜脈血5 ml,離心后得到上層血清,采用流式細胞儀(貝克曼庫爾特國際貿易有限公司,CytoFLEX S)檢測2組患者治療前后分化簇3細胞(Cluster of differentiation3,CD3+細胞)、分化簇4細胞(Cluster of differentiation4,CD4+細胞)、分化簇8細胞(Cluster of differentiation8,CD8+細胞)水平,操作均按照說明書進行。(7)觀察并比較2組患者術后并發癥發生情況(胸腔積液、肝衰、切口感染等)。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 2組患者ORR和DCR比較

比較2組患者治療后的ORR和DCR,觀察組高于對照組(P<0.05)。具體見表1。

表1 2組ORR和DCR比較(例,%)

2.2 2組患者手術指標比較

比較2組術中出血量、手術時間和住院時間,觀察組均低于對照組(P<0.05)。具體見表2。

表2 2組患者手術指標比較

2.3 2組患者生活質量評分比較

治療后2組生活質量評分均較治療前升高,且觀察組高于對照組(P<0.05)。具體見表3。

表3 2組患者生活質量評分比較分)

2.4 2組患者3年和5年生存率比較

治療后觀察組3年和5年生存率顯著高于對照組(P<0.05)。具體見表4。

表4 2組患者3年和5年生存率比較(例,%)

2.5 2組患者肝功能指標比較

治療后,2組ALT、AST、DBIL和TBIL水平均較治療前降低,且觀察組低于對照組(P<0.05)。具體見表5。

表5 2組患者肝功能指標比較

2.6 2組T淋巴細胞亞群水平比較

治療后2組患者CD3+細胞、CD4+細胞水平均上升,且觀察組高于對照組;CD8+細胞水平均降低,且觀察組低于對照組(P<0.05)。具體見表6。

表6 2組患者T淋巴細胞亞群水平比較

2.7 2組患者術后并發癥發生情況比較

觀察組患者發生1例胸腔積液、2例切口感染,術后并發癥發生率為5.26%(3/57);對照組患者發生3例胸腔積液、4例切口感染和3例肝衰,術后并發癥發生率為18.18%(10/55)。2組術后并發癥發生率比較,觀察組低于對照組(χ2=4.553,P=0.033)。

3 討論

小肝癌即直徑≤3 cm的腫瘤,屬于原發性肝癌,主要發生于人體肝臟的實質細胞中,發生的基礎多為肝硬化[8-9],同時也是多因素綜合作用的結果[10]。大多數小肝癌患者伴有肝功能降低、門靜脈高壓和脾臟腫大等癥狀。早期常采用切除術治療小肝癌,但因肝臟腫瘤周圍分布許多血管和神經,所以手術治療易引發并發癥[11-12]。

隨著腹腔鏡技術的發展,腹腔鏡肝切除術在臨床上得到了越來越廣泛的應用[13]。肝臟具有較高的解剖難度,腹腔鏡可以放大腫瘤組織,有利于更加準確、徹底地切除腫瘤,同時腹腔鏡肝切除術還具有微創、恢復快、臨床適應證廣泛等優點[14-15]。此外,腹腔鏡肝切除術對肝葉損傷較輕,有助于改善患者術后生活質量[16]。本研究結果中,術后觀察組患者的ORR、DCR、3年和5年的生存率以及生活質量評分均高于對照組,說明腹腔鏡肝切除術治療小肝癌的中遠期療效較好,可提高患者生存率,延長患者生存時間,改善患者生活質量。術后觀察組患者的出血量、手術時間、住院時間和并發癥發生率均低于對照組,說明腹腔鏡肝切除術治療小肝癌術后恢復快,住院時間短且安全性較高,分析原因可能是因為腹腔鏡肝切除術切口小,術中內臟暴露面積小,從而減少了對胃腸功能的影響和并發癥的發生[17]。

小肝癌的手術過程涉及到肝臟的切除,因此對肝功能的影響較為明顯。肝臟血液檢測可用于評估肝臟功能或肝損傷程度。ALT和AST主要分布在肝細胞內,當肝臟受損時,兩者便會由肝細胞進入血液,血液中ALT和AST水平升高[18]。DBIL是由間接膽紅素與葡萄糖醛酸結合生成的,其水平升高表示TBIL在肝臟的代謝出現異常[19]。本研究結果中,治療后2組ALT、AST、TBIL和DBIL水平均降低,且觀察組低于對照組,說明腹腔鏡肝切除術有利于患者術后肝功能的恢復。分析原因可能是腹腔鏡的使用可減少對患者肝臟的擠壓,從而減輕肝損傷[20]。研究表明,機體免疫功能對腫瘤的發生和發展至關重要,機體免疫下降則可能引發原發性肝癌[21]。T淋巴細胞在機體免疫中扮演重要角色,CD3+是其主要的活性細胞,是腫瘤免疫反應中的關鍵,可分為CD3+-CD4+和CD3+-CD8+細胞亞群。CD4+細胞可以調節人體免疫,它還可以激活和輔助CD8+細胞,CD8+則抑制T淋巴細胞,兩者相互協調制約,共同調節免疫器官功能[22]。本研究結果中,術后2組CD3+細胞和CD4+細胞的水平均升高且觀察組高于對照組,2組CD8+細胞均降低且觀察組低于對照組,說明腹腔鏡肝切除術可有效調節小肝癌患者T淋巴細胞亞群分布,改善患者免疫功能。

綜上所述,腹腔鏡肝切除術治療小肝癌的中遠期療效顯著,可以有效提高手術效率和術后3年及5年的生存率,減少術中出血量并縮短患者住院時間,同時還可改善患者肝功能和免疫功能,安全性高。