剖宮產并子宮肌瘤切除術的可行性及母嬰結局影響因素

陳艷鴻 王 勤 黃 亮

子宮肌瘤為育齡期女性常見婦科良性腫瘤,由子宮平滑肌細胞增生所致,對女性妊娠及分娩均產生不利影響[1-3]。目前子宮肌瘤產婦分娩時子宮肌瘤的處理一直為產科難題,對于剖宮產術中是否行子宮肌瘤剔除術,臨床尚存在較多爭議。傳統觀念認為剖宮產術同時行子宮肌瘤切除術可能出現難以處理的出血問題,將增加術后并發癥風險,故不主張聯合術式[4-5]。也有研究指出[6],剖宮產術同時行子宮肌瘤切除術,可減少二次手術對機體造成的損傷,同時避免剖宮產術后肌瘤影響子宮復舊,促進產婦術后恢復。此外,有報道顯示[7-8],子宮肌瘤產婦因肌瘤直徑大小、部位不同,可能對母嬰結局產生影響,但還需大量循證依據證實。鑒于此,本研究嘗試探究子宮肌瘤產婦剖宮產并子宮肌瘤切除術的可行性,并分析母嬰結局的相關影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至2022年3月我院妊娠合并子宮肌瘤產婦64例為研究組,予以剖宮產術同時行子宮肌瘤切除術,另選同期行單純剖宮產術產婦42例為對照組。對照組年齡24～36歲,平均(30.02±2.56)歲;初產婦28例、經產婦14例。研究組年齡24～35歲,平均(29.97±2.78)歲;初產婦44例、經產婦20例。兩組基線資料均衡可比。

1.2 選取標準

1.2.1 納入標準 (1)均為單胎妊娠;(2)符合剖宮產指征;(3)知情本研究并簽署同意書。

1.2.2 排除標準 (1)既往子宮手術史;(2)子宮畸形;(3)伴有腦血管、腎功能不全等基礎疾病;(4)凝血機制異常;(5)妊娠期高血壓;(6)妊娠糖尿病;(7)貧血者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 予以單純剖宮產術,常規術前準備,實施聯合阻滯麻醉,消毒鋪巾,于恥骨聯合上作橫切口,依次切開皮膚、肌肉、筋膜、子宮,將胎兒、胎盤娩出后按摩子宮,止血并縫合子宮下段切口,沖洗盆腹腔,逐層關腹;術后再擇期行子宮肌瘤剔除術。

1.3.2 研究組 予以剖宮產術同時行子宮肌瘤切除術,研究組產婦胎兒、胎盤娩出前操作同對照組,娩出后明確子宮肌瘤位置,根據肌瘤大小、數目、位置、生長方向采取合適術式剔除子宮肌瘤,于子宮肌壁注射10 U催產素,以促進子宮收縮止血,止血效果欠佳者酌情應用欣母沛;對于漿膜下、肌壁間肌瘤產婦,首先縫合子宮切口,然后沿肌瘤位置縱軸切開,剔除肌瘤,將假包膜清除,止血后縫合切口;對于黏膜下肌瘤產婦,首先應根據肌瘤基底部寬度選擇適宜術式剔除子宮肌瘤,然后縫合子宮下段切口,關閉瘤腔,逐層關腹;兩組術后均予以常規抗感染處理及產科護理。

1.4 觀察指標

(1)比較兩組圍術期指標。包括手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、住院時間。(2)比較兩組恢復情況。包括產后出血量、惡露干凈時間、月經恢復時間。(3)比較兩組并發癥發生情況。包括尿潴留、切口感染、腸梗阻。(4)比較不同母嬰結局產婦臨床資料。產婦出現肺水腫、心功能衰竭、肝腎損傷或新生兒窒息、胎死宮內等為不良母嬰結局,發現觀察組不良母嬰結局12例、良好母嬰結局52例,對不同母嬰結局產婦臨床資料進行對比。(5)分析妊娠合并子宮肌瘤產婦母嬰結局影響因素。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 圍術期指標

研究組手術時間較對照組長(P<0.05),兩組術中出血量、肛門排氣時間、住院時間相比無顯著差異(P>0.05),見表1。

表1 圍術期指標

2.2 恢復情況

兩組產后出血量、月經恢復時間、惡露干凈時間相比無顯著差異(P>0.05),見表2。

表2 恢復情況

2.3 并發癥發生情況

研究組并發癥發生率(10.94%)與對照組(9.52%)相比無顯著差異(P>0.05),見表3。

表3 并發癥發生情況(例,%)

2.4 不同母嬰結局產婦臨床資料

不同母嬰結局產婦年齡、肌瘤數目相比無顯著差異(P>0.05),不同母嬰結局產婦產前體質量指數(BMI)、孕周、肌瘤部位、肌瘤直徑相比差異顯著(P<0.05),見表4。

表4 不同母嬰結局產婦臨床資料(例,%)

2.5 母嬰結局影響因素分析

將產婦發生不良母嬰結局作為因變量,單因素分析中差異有統計學意義的變量納為自變量(產前BMI、孕周、肌瘤部位、肌瘤直徑),進行Logistic多因素回歸分析,自變量賦值見表5。經Logistic多因素回歸分析可知,產前BMI、孕周、肌瘤部位、肌瘤直徑為母嬰結局的影響因素(P<0.05),見表6。

表5 賦值表

表6 母嬰結局的相關影響因素分析

3 討論

妊娠合并子宮肌瘤為臨床較常見的一種妊娠合并癥,具體發病原因尚未明確,可能與生殖激素紊亂、肌層細胞突變等有關,既往數據顯示,妊娠合并子宮肌瘤占子宮肌瘤患者的0.5%～1.0%[9-10]。妊娠合并子宮肌瘤可引起孕婦胎位不正,造成產程延長甚至難產,增加剖宮產率,同時子宮肌瘤可能影響產婦產后子宮收縮,造成出血量增加或子宮復舊不良[11-12]。因此,選擇恰當的治療方案尤為重要。

目前,妊娠合并子宮肌瘤的治療問題較為棘手,產婦行剖宮產術同時是否切除其子宮肌瘤仍存在分歧。部分學者認為[13-14],妊娠時產婦子宮血流較為豐富,若在剖宮產術中實施肌瘤剔除,極易引發出血,可能增加產褥感染率,且在胎兒娩出后,產婦子宮收縮變形,子宮肌瘤位置將發生變化,手術難度及風險可能增加,剖宮產術后再擇期行子宮肌瘤切除術,更利于確保產婦生命安全。周淑慧等[15]研究也顯示,剖宮產術同時行子宮肌瘤切除術的產婦術中出血量較多,術后存在繼發性貧血風險。但隨著臨床研究深入,越來越多學者認為,剖宮產術同時行子宮肌瘤切除術安全可行,一臺手術可同時解決兩個問題,避免再次手術痛苦,同時減輕患者經濟負擔[16-18]。本研究結果顯示,與單純剖宮產術相比,剖宮產術同時行子宮肌瘤切除術僅手術時間延長,并未增加術中出血量、延長肛門排氣及住院時間。單純剖宮產術手術出血量為(298.74±43.74)ml,剖宮產術同時行子宮肌瘤切除術手術出血量為(309.60±42.16)ml,聯合術式出血量數值上雖略高于單純剖宮產,但二者統計學比較無顯著差異,與朱文敏等[19]研究報道并不一致,可能是因為本研究在手術操作時,于子宮肌瘤底部及表面注射縮宮素,可引起產婦子宮快速強直性收縮,壓迫宮內血管,從而發揮止血作用有關,但具體機制還需進一步進行大樣本實驗研究證實。此外,本研究還發現,兩組產后出血量、月經恢復時間、惡露干凈時間及并發癥發生率相比無顯著差異,這一結果說明,剖宮產術同時行子宮肌瘤切除術并未延長其產后恢復時間或增加手術風險?？赡苁且驗樾g中適量切除肌壁組織,能預防組織切除過多造成的子宮縮小,并對于活動性出血點必要時單獨縫合,適當應用藥物促進子宮收縮,有助于減少產后出血,促進產婦術后恢復。

臨床對于妊娠合并子宮肌瘤產婦是否選擇剖宮產術同時行子宮肌瘤切除術方案,還需以母嬰安全為前提綜合考慮。有研究認為,妊娠合并子宮肌瘤孕婦在妊娠期間發生先兆流產、早產概率較高,但經保守治療,可獲得良好母嬰結局[20]。本研究嘗試分析剖宮產術同時行子宮肌瘤切除術的妊娠合并子宮肌瘤產婦母嬰結局影響因素,發現產前BMI、孕周、肌瘤部位、肌瘤直徑為母嬰結局的影響因素。產婦產前BMI<30 kg/m2,新生兒發育成巨大兒可能性較低,母嬰安全性較高;孕周>40周胎兒生長發育較為成熟,發生新生兒呼吸窘迫、新生兒窒息等風險較低;混合型及黏膜下肌瘤危險度較高,手術難度較大,可能造成手術時間延長、術中出血量增加,故對母嬰結局影響較大;肌瘤直徑越大,進行手術剝離時損傷組織越多,容易引起出血量增加,影響術后母體恢復,導致不良母嬰結局。因此,臨床在開展剖宮產手術時,還需根據妊娠合并子宮肌瘤產婦母兒情況、子宮肌瘤部位、直徑等綜合考慮,為產婦制定合適的個體化方案,以確保母嬰安全。

綜上所述,妊娠合并子宮肌瘤產婦剖宮產術同時行子宮肌瘤切除術具有切實可行性,產前BMI、孕周、肌瘤部位、肌瘤直徑為母嬰結局的影響因素,臨床開展手術時應做好相應處理措施,避免不良妊娠結局發生。