ExoSeal 血管封堵器在急性缺血性腦卒中橋接治療中的安全性和有效性

劉 濤， 張紀存， 張杰峰， 劉繼紅

近年研究表明，靜脈溶栓結合血管腔內機械取栓橋接治療是一種有效治療急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）的方式，具有溶栓開始時間快、再通率高的優點［1-5］。然而由于溶栓藥物、抗血小板聚集藥物和抗凝藥物應用，患者有很高的出血風險［6］。 股動脈穿刺是血管腔內機械取栓手術患者，尤其是出血風險較高患者重要的并發癥來源［7-8］。為了減少并發癥，血管閉合裝置（VCD）被開發應用于臨床實踐［9-12］。 以往研究鮮見溶栓患者VCD 應用安全性和有效性評價， 因為這些患者通常存在較高的出血風險而被排除［13］。 ExoSeal 封堵器與傳統VCD 相比，具有創傷較小、生物可吸收聚乙醇酸安全、無需縫線、完全血管腔外無痛封堵股動脈穿刺點等特點［14-15］，同時有較高的技術成功率和可接受的并發癥發生率，療效良好［14-16］。 本研究觀察ExoSeal 封堵器在接受血管腔內機械取栓橋接治療AIS 患者中的安全性和有效性。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2018 年6 月至2020 年12 月在濰坊市人民醫院接受全量重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓后橋接血管腔內機械取栓治療的AIS 患者臨床資料。 納入標準：①年齡≥18 歲；②臨床診斷為AIS，腦卒中發病時間至股動脈穿刺時間≤24 h；③經股股動脈途徑行血管內機械取栓治療；④穿刺用8 F股動脈鞘； ⑤患者或其家屬簽署手術知情同意書。排除標準：①影像學檢查發現存在多個血管供血區域腦梗死（如雙側前循環或前后循環同時有梗死）；②頭部影像學檢查提示中線移位（＞10 mm）或腦疝形成；③已知妊娠或哺乳期婦女；④正在參與其他藥物或器械試驗； ⑤發病前患有癡呆癥或改良Rankin 量表（mRS）評分＞1 分；⑥嚴重肝腎功能損害。 共納入142 例患者。 依據股動脈穿刺點封堵或壓迫法，將患者分為封堵器組（n=74）和指壓法組（n=68）。

所有患者入院時均由2 名神經科醫師進行神經功能評估，美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分評估神經功能缺損，并行急診頭部CT 平掃、CT灌注或頭頸部CTA。 所有患者按照指南接受全量（0.9 mg/kg）rt-PA 靜脈溶栓［5，17］。 本研究方案已獲醫院倫理委員會批準。

1.2 血管腔內機械取栓治療

手術由從事神經介入治療工作時間＞5 年的醫師進行。選擇局部麻醉（NIHSS 評分＜15 分、患者能配合治療）或全身麻醉（NIHSS 評分≥15 分、患者難以配合治療或存在其他情況）， 采用改良Seldinger技術穿刺股總動脈，置入8 F 股動脈鞘（日本Terumo公司）。 依據相關指南、操作規范［3-5］及患者具體情況如尿激酶動脈溶栓、Solitaire FR 支架（美國Medtronic公司）/Trevo 支架（美國Stryker Neurovascular 公司）取栓、導管抽吸血栓、球囊血管成形、支架植入或上述方式聯合等確定血管腔內機械取栓治療策略。根據患者情況決定采用7 F ExoSeal 封堵器（美國Cordis公司）或指壓法，ExoSeal 封堵器通常用于體質量指數＞25 kg/m2、存在下肢動脈硬化客觀證據，或煩躁不安不能配合且激越行為量表（agitated behavior scale，ABS）評分＞28 分患者［3-5］。術后立即拔除使用ExoSeal封堵器患者的股動脈鞘， 隨后行5 min 短暫指壓法壓迫，包扎固定制動并平臥6 h 后拆除繃帶；對未使用ExoSeal 封堵器患者， 術后2 h 內于床邊行指壓法壓迫，時間＞20 min，直至穿刺點無滲血，包扎固定24 h（平躺至少8 h）后拆除繃帶。所有患者自加壓包扎后每20 min 觸診足背動脈或脛后動脈搏動，監測外周動脈脈搏情況，如無脈搏則用多普勒超聲檢測下肢動脈血流情況。 術后24 h 復查顱腦CT 平掃，重新評估腦梗死情況，判斷是否有顱內出血，如果未發現顱內出血則給予阿司匹林和氯吡格雷聯合抗血小板聚集治療。

1.3 觀察指標和評價終點

觀察指標：年齡、性別、腦血管病危險因素（高血壓?。?-5］、糖尿?。?-5］、高脂血癥［3-5］、吸煙史［18］、心房顫動［3-5］）、責任（閉塞）血管、發病至股動脈穿刺和血管再通時間、NIHSS 評分［3-5］、Alberta 卒中項目早期CT 評分（ASPECTS）、血壓、血液學檢驗結果、ORG10172 急性腦卒中治療試驗（TOAST）分型、手術操作細節、術后股動脈穿刺點情況、術后影像學和實驗室檢查結果、神經功能預后。

主要終點：ExoSeal 封堵器成功應用患者比例。如果應用后無出血或穿刺點血腫， 視為成功應用。次要終點：術后至出院前穿刺點相關并發癥［13，15］（局部血腫形成、動靜脈瘺、假性動脈瘤、同側下肢急性缺血、穿刺點相關大出血、需要血管外科手術或介入治療、深靜脈血栓形成）發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析。 計量資料符合正態分布以±s 表示， 組間比較用獨立樣本t 檢驗；不符合正態分布以M（P25，P75）表示，組間比較用Mann Whitney U 檢驗。計數資料以例（%）表示，組間比較用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

142 例AIS 溶栓后橋接血管腔內機械取栓治療患者基線特征見表1。 封堵器組腦卒中發病前抗血小板聚集治療患者比率與指壓法組相比，差異有統計學意義，腦卒中前接受阿司匹林或、和氯吡格雷治療患者明顯多于指壓法組， 差異有統計學意義（P=0.001，P=0.005）； 其余基線特征組間差異無統計學意義（均P＞0.05）。封堵器組與指壓法組相比，手術成功率顯著增高（P=0.037），術后至出院前穿刺點相關并發癥發生率差異有統計學意義（P=0.006），見表2。 兩組患者均未發生動靜脈瘺、假性動脈瘤、同側下肢急性缺血、穿刺點相關大出血及需要血管外科手術或介入治療的并發癥。

表1 142 例AIS 溶栓后橋接血管腔內機械取栓治療患者基線特征

表2 兩組患者手術成功率和術后至出院前穿刺點相關并發癥發生率比較［n（%）］

3 討論

本研究結果表明，ExoSeal 封堵器可安全地用于溶栓后橋接血管腔內機械取栓治療的AIS 患者，且止血成功比例更高， 并有助于減少穿刺點血腫，降低術后至出院前穿刺點相關并發癥發生率。 有多項研究報道， 溶栓或血管腔內機械取栓術使用傳統VCD 后，股動脈穿刺點并發癥發生率并不高［19-20］。與既往研究對象不同，本研究針對的是接受橋接治療的高出血風險AIS 患者，ExoSeal 封堵器成功率高達到94.6%，且無其他穿刺點動靜脈瘺、假性動脈瘤、同側急性下肢缺血、需要血管外科手術或介入治療的大出血等并發癥，表明ExoSeal 封堵器是一種安全有效的VCD， 可用于接受橋接治療的AIS 患者。

本研究中ExoSeal 封堵器封堵成功率與既往研究［13-15］相比略低（94.6%比98.8%），封堵器組、指壓法組穿刺點血腫發生率分別相似（5.4%比5.4%～7.4%）、較高（16.2%比5.4%～7.9%）。 其可能因素為：①本研究中所有患者接受rt-PA 溶栓，可能會影響凝血功能并引起出血［21］；②本研究中部分患者術中接受經動脈注入尿激酶溶栓，大部分患者于腦卒中發作前使用抗血小板聚集藥物，可能進一步增加出血風險；③既往研究將＞5 cm 血腫作為終點之一［13-15］，本研究并未限制血腫大小并將所有血腫均作為終點之一。

ExoSeal 血管封堵器以生物可吸收聚乙醇酸誘導止血，創傷小、止血效果好［22］。 這可能是本研究中封堵器組血腫發生率較低的原因。 ExoSeal 封堵器使用可使患者早期下床，減少不適，降低深靜脈血栓發生率［14，16］。由于本研究納入患者數量較少，許多穿刺點并發癥如動靜脈瘺、假性動脈瘤、同側下肢急性缺血、穿刺點相關大出血、需要血管手術或介入治療的并發癥均未發生， 需要進一步研究確定ExoSeal 封堵器預防其他并發癥的有效性。

本研究存在局限。 由于各種血管通路相關并發癥發生率較低， 患者數量不夠多， 故不足以測試ExoSeal 封堵器安全性。 由于并非隨機對照試驗，故有方法學局限性，對結果還需進一步通過大規模的前瞻性隨機對照臨床研究予以證實。

總之， 本研究顯示ExoSeal 封堵器可安全地應用于溶栓后橋接血管腔內機械取栓治療的AIS 患者，成功率較高，且降低穿刺點血腫發生率。