動脈栓塞聯合局部消融治療復發性、難治性胸壁腫瘤

姚全軍， 胡鴻濤， 黎海亮， 郭晨陽， 趙 可， 趙亞楠， 夏威利， 李亞楠

胸壁腫瘤首選的治療方案是手術切除［1］。 但是術后復發率較高，對于復發性胸壁腫瘤，再次手術切除仍然有效［2］。對于復發性胸壁腫瘤，再次或多次手術難以確保胸壁的切除范圍，難以保證術后胸壁缺損的修復和胸壁結構的恢復，如何修復胸壁等部位較大缺損也是醫生面臨的難題之一［3］。 放化療對絕大多數患者仍然不能達到根治， 對存活率不產生重要影響［4］。 目前對于復發性、難治性胸壁腫瘤沒有統一的、有效的治療辦法。本研究旨在探討動脈栓塞聯合局部消融治療復發性、 難治性胸壁腫瘤的療效。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院微創介入科自2016 年9 月至2020 年6 月收治的11 例復發性、 難治性胸壁腫瘤患者，其中男8 例，女3 例，年齡36～67 歲。 所有患者均行外科手術切除，術后常規治療后影像學提示胸壁腫瘤復發。其中1 例多形性未分化肉瘤，2 例肉瘤樣癌，2 例惡性間皮瘤，3 例脂肪肉瘤，3 例滑膜肉瘤。 所有患者無嚴重的心肺功能障礙，可以耐受全身麻醉。 治療前均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

患者先在DSA 室行動脈造影尋找胸壁腫瘤的供血動脈， 進行超選擇造影加動脈栓塞術，3～5 d后在CT 室進行CT 引導下局部消融術，系統治療按術前方案繼續進行。

1.2.1 動脈栓塞 在DSA 室（飛利浦Allura FD20C平板DSA），取仰臥位，2%利多卡因5 mL 局部麻醉后，用Seldinger 技術穿刺右側股動脈，置入6 F 動脈導管鞘， 經動脈導管鞘送入5 F 血管造影導管（Terumo），將導管選入胸壁腫瘤同側肋間動脈和鎖骨下動脈，行DSA 造影和C 臂CT 確認胸壁腫瘤的供血動脈。 然后使用2.7 F 微導管（RAPIDTHRU，恒瑞醫藥） 超選入腫瘤供血動脈，DSA 透視下用直徑300～500 μm 聚乙烯醇栓塞微球（恒瑞醫藥）行動脈栓塞術， 栓塞終點為胸壁腫瘤供血動脈滯流、胸壁腫瘤染色消失。

1.2.2 消融治療 在CT 治療室，取仰臥位、俯臥位或胸壁腫瘤側墊高位， 全身麻醉成功后先行CT 掃描，選取穿刺點、穿刺針道、進針角度及深度（以距腫瘤近、血管遠且操作方便為原則，盡可能沿肋骨上緣進針，避開肋間動脈和神經）。 常規消毒、鋪巾，將微波消融針（南京億高）或射頻消融針（綿陽立德）按照設計的角度、深度穿入至預定位置（多沿腫瘤長軸穿入，針尖至腫瘤遠端）。 然后重復掃描，確定針尖位置準確后，連接微波消融治療儀開始治療（開始功率為30W，持續時間5～6 min），或連接射頻消融治療儀開始治療（起始功率30W，再緩慢持續至120W，溫度控制在60～90℃，保持6～12 min）。而且在治療中間斷行CT 掃描觀察病灶變化， 對于大病灶，采用多次進針、多點組合的方式，盡可能使消融范圍覆蓋整個瘤體。 對于直徑≥3 cm 的腫瘤，采用多點穿刺，逐次進行消融治療；對于直徑＜3 cm的腫瘤，采用一次性消融治療。 治療結束后消融針道，拔除消融針，壓迫2～4 min 后包扎。術后給予心電監護及吸氧24 h。

2 療效評估及隨訪

2.1 影像學評估

根據mRECIST 療效評估標準： ①完全緩解（CR），所有靶病灶中腫瘤動脈增強消失；②部分緩解（PR），腫瘤大?。ㄋ邪胁≡罨蛟鰪姴∽兊闹睆街停p少≥30%；③疾病穩定（SD），病灶大小改變介于PR 與PD 之間；④疾病進展（PD），腫瘤大小增加≥20%，或出現新病灶。有效率ORR=（CR+PR）例數/總病例數。

2.2 疼痛評分

采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分評估患者術前、術后1 和3 個月疼痛情況，0 分表示無痛，10 分代表難以忍受的最劇烈疼痛。

2.3 隨訪

所有患者消融治療后4～6 周進行影像學檢查，病情穩定后每3 個月進行影像學檢查，直至出現無法治療的病變進展或患者死亡。

2.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行統計分析。 正態分布計量資料用均數±標準差表示，術前、術后指標間比較采用配對t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 療效評價

所有患者均成功實施DSA 引導下動脈栓塞術，7 例患者9 個病灶首程行CT 引導下射頻消融治療，2 例患者復發再次行射頻消融治療。 1 例介入治療過程見圖1。 4 例患者5 個病灶首程行CT 引導下微波消融治療，1 例患者復發再次行微波消融治療。所有患者均完成隨訪，中位隨訪時間為18.5 個月。根據mRECIST 評價標準，6、12、18 個月有效率分別為72.7%（CR 2 例，PR 6 例）、45.5%（CR 1 例，PR 4 例）、18.2%（CR 0 例，PR 2 例），6、12、18 個月總生存率分別為81.8%（9/11）、63.6%（7/11）、27.3%（3/11），見表1。 隨訪率100%，中位隨訪時間為18.5 個月，中位生存期為13.2 個月。

圖1 右胸壁多形性未分化肉瘤二次術后復發介入治療過程

表1 療效評價

3.2 疼痛緩解

11 例患者術前VAS 評分為（6.78±1.13）分，術后1 個月為（2.42±1.25）分，術后3 個月為（1.91±1.24）分?；颊咝g后1、3 個月VAS 評分均明顯低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 術前、術后VAS 評分比較

3.3 并發癥

3 例患者術后出現胸腔積液，給予穿刺引流后，胸腔積液消失；2 例患者術后發熱，對癥治療后發熱好轉；1 例患者治療后6 個月因呼吸衰竭死亡。

4 討論

胸壁腫瘤是指胸壁深層軟組織以及骨骼組織的腫瘤，多發生于肋軟骨和胸骨，其有多種病理類型， 其中一半左右的胸壁腫瘤為惡性胸壁腫瘤，按其疾病起源可分為原發性和繼發性，臨床上以原發性為主；按組織來源可分為胸壁骨骼腫瘤和胸壁軟組織腫瘤， 分別占55%和45%［5］。 大多數胸壁腫瘤患者以發現胸壁腫塊和（或）胸部疼痛就診，惡性胸壁腫瘤往往疼痛明顯，生長速度快。

目前手術切除仍是胸壁腫瘤主要的、有效的治療辦法［6］。胸壁良性腫瘤以局部切除為主，切除后進行軟組織重建，療效確切；惡性胸壁腫瘤多以擴大切除為主，保證足夠的正常切緣［7］。手術切除包括切除胸壁腫瘤以及受侵犯組織，但是手術切除術后胸壁會出現缺損，胸壁的完整性和穩定性往往會受到破壞［8］， 較大的骨性胸壁缺損可能會引起胸壁軟化、縱隔擺動以及反常呼吸等，導致肺疝，影響呼吸和循環功能［9］，而且手術切除后容易復發［2］。周亞娟等［10］認為，對于復發性胸壁腫瘤術后再次復發的患者，如果早期給予化療或者放療，可以降低復發率，給予足夠的全程化療以及適當的放療可望獲得長時間的帶瘤生存期。謝軍偉等［11］認為，對于復發性胸壁來源的炎性肌纖維母細胞瘤，盡管屬于低度惡性腫瘤，還是應該結合化療、放療、激素治療。而Hu 等［12］認為，單獨化療或放療并不能有效改善胸壁滑膜肉瘤患者的無進展生存率或整體存活率，而且由于嚴重的副作用，會導致患者生活質量下降。

動脈化療栓塞和局部消融治療具有微創、安全、有效的特點，已經成為原發性肝癌重要的治療手段［13］，并且已經在多種腫瘤的治療中得到了廣泛關注和應用［14-16］。 邢玉慶等［17］介入治療胸壁纖維肉瘤1 例，該患者為手術及放療后復發的巨大軟組織纖維肉瘤，因全身化療對巨大腫塊療效差，遂行選擇動脈灌注栓塞術，經過6 個周期的動脈介入灌注栓塞術，取得了較好療效。 杜學明［18］利用動脈介入栓塞治療巨大乳腺癌術后胸壁復發1 例患者，也取得了較好的療效，并認為采用經內乳動脈介入栓塞術加化療介入灌注術的個性化治療方案，同時阻斷了腫瘤血供，避免了大出血的危險。

胸壁腫瘤的血供較復雜， 主要由肋間動脈、胸廓內動脈及鎖骨下動脈等分支構成，怎樣準確找到胸壁腫瘤的供血動脈并進行動脈栓塞是治療的關鍵。 應用C 臂CT 技術可提高腫瘤供血動脈的檢出率［13］。本研究的11 例患者均進行了DSA 和C 臂CT檢查， 所有患者均找到了腫瘤主要的供血動脈，之后行精細動脈栓塞。 栓塞劑的使用是胸壁腫瘤動脈栓塞的另一關鍵因素。 碘化油為液體栓塞劑，顆粒較小， 可通過周圍細小動脈進入腫瘤周邊血管，引起正常組織的損傷， 血流沖刷也會出現碘化油流失；明膠海綿為可吸收固體栓塞劑，大小不易控制、術中會堵塞血管、術后吸收后可發生再通；栓塞微球為不可吸收固體栓塞劑，可塑性好，加壓注射可變形［13］。 我們已有栓塞微球栓塞治療中晚期賁門癌的經驗［19］，本研究借鑒前期臨床經驗，使用直徑適中的栓塞微球進行動脈栓塞，既保證了動脈栓塞的療效，又避免了末梢血管壞死引起局部皮膚、胸壁等正常組織損傷。

局部消融治療不依賴腫瘤的病理類型和血供情況，已經應用于胸壁腫瘤的治療［20-21］。黃金華等［22］經研究發現，對無手術適應證以及術后、放化療后有殘留、 復發的侵犯胸膜或胸壁的惡性腫瘤患者，CT 引導下無水乙醇消融治療是一種很好的治療選擇。 王猛等［23］研究認為對于無法耐受外科手術、無手術適應證、術后復發、放化療后殘留或復發的侵犯胸壁或胸膜的惡性腫瘤患者，氬氦刀冷凍消融術是一種很好的治療選擇。 本研究采用的是熱消融治療，治療過程中腫瘤組織內局部溫度在數分鐘內可高達70℃以上，從而使腫瘤細胞發生凝固性壞死及不可逆變性壞死， 而周圍正常組織極少或不受損傷。 同時，有報道顯示熱消融可能會引起多種腫瘤相關抗原的釋放， 誘導特定的抗腫瘤免疫效應，產生特異性免疫應答［24］。

動脈栓塞聯合局部消融治療可揚長避短， 在原發性肝癌的治療中獲得了廣泛應用［25］。 對復發性、難治性胸壁腫瘤采用單純的動脈栓塞或局部消融具有一定的局限性，兩者聯合具有以下優點：①動脈栓塞切斷了腫瘤的主要營養血供，使腫瘤壞死的同時也大大降低了局部消融治療的出血風險， 本研究11 例患者未發生大出血并發癥；②動脈栓塞后阻斷了胸壁腫瘤及其周圍血供，有利于消融過程中熱量的傳導和分布，提高了消融的效率；③消融治療可消滅動脈栓塞后腫瘤周邊殘余病灶或不宜動脈栓塞的病灶；④動脈栓塞可治療微小的或潛在復發的胸壁病灶。

胸壁腫瘤常常侵犯胸壁或胸膜， 壓迫局部神經，引起局部劇烈疼痛。 動脈栓塞后腫瘤縮小，可減輕局部神經壓迫，減輕疼痛癥狀。 消融治療不僅可減輕腫瘤對局部神經的壓迫，而且破壞了局部周圍神經，有效治療局部疼痛［26-27］。本研究治療有效率高達72.7%，隨著腫瘤的控制，患者疼痛VAS 評分均明顯下降。

動脈栓塞聯合局部消融治療的主要并發癥為胸腔積液和發熱，與相關研究結果一致［23］。 胸腔積液可能與治療后壁層胸膜損傷有關，部分可自行吸收，如果合并胸悶、氣短等癥狀，需要穿刺引流。 本研究3 例患者術后出現胸腔積液，給予穿刺引流后胸腔積液消失。 發熱可能與治療后局部組織壞死吸收有關，大多在38°左右，不伴發寒戰，一般無需特殊處理。 本研究2 例患者術后發熱，無寒戰癥狀，給予退熱治療后發熱好轉。

綜上所述， 動脈栓塞聯合局部消融治療復發性、難治性胸壁腫瘤是安全、有效的辦法，在增加療效的同時，并不增加并發癥，值得臨床推廣。