激光輔助球囊血管成形術治療膝下動脈硬化閉塞癥合并嚴重肢體缺血的臨床研究

李攀峰， 李曉健， 王國權， 張松坡， 牛 浩， 翟水亭

嚴重肢體缺血（critical limb ischemia，CLI）可顯著增加患者的截肢率和死亡率［1］，而膝下動脈硬化閉塞癥則是導致CLI 的重要原因。 目前經皮球囊血管成形術（balloon angioplasty，BA）已成為膝下動脈硬化閉塞癥的主要治療方法［2］，但它也存在術中夾層、殘余狹窄及術后再狹窄率高等問題［3-4］。準分子激光輔助球囊血管成形術（laser-assisted balloon angioplasty，LABA）可在一定程度上提高慢性閉塞性病變的開通率，同時降低殘余狹窄、術后再狹窄的發生率［5］。 已有研究顯示，LABA 在股腘動脈硬化閉塞及支架內再狹窄病變的治療中取得了良好療效［6-7］，而LABA 治療膝下動脈硬化閉塞癥的研究國內報道較少， 且多以病例分析和經驗總結為主，缺乏對照性臨床研究。 本研究通過回顧性分析我院采用LABA 治療膝下動脈硬化閉塞癥合并CLI 患者的臨床資料， 并設立對照組， 進一步探討LABA治療膝下動脈硬化閉塞癥的療效及安全性。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2019 年1 月至2021 年12 月在阜外華中心血管病醫院接受LABA 或單純BA 治療的膝下動脈硬化閉塞癥患者的臨床資料， 按手術方式分為LABA 組和單純BA 組。 納入標準：①CT 血管成像檢查明確血管為慢性閉塞性病變；②存在嚴重肢體缺血癥狀，Rutherford 分級4～6 級； ③膝下動脈病變既往未接受手術干預。 排除標準：①下肢動脈急性血栓形成、血栓栓塞、血栓閉塞性脈管炎或血管炎性病變；②靶血管遠端無流出道；③無隨訪資料者。

1.2 手術方法

經股動脈穿刺入路，DSA 造影明確病變情況，根據缺血性疼痛和潰瘍壞死病變的區域選擇靶病變血管，膝下3 支血管病變時至少開通1 支通向足部的血管［1，8］。 應用V-18 導絲（波士頓科學公司，美國）配合SEEKER 支持導管（BD 公司，美國）開通閉塞段病變，如果順行無法開通，則穿刺靶血管遠端流出道逆行開通。 單純BA 組患者在開通血管后依次引入直徑為2 mm、2.5 mm、3 mm 的普通球囊導管對靶病變進行序貫擴張。 LABA 組患者在開通病變后交換0.014 英寸導絲（ASAHI 公司，日本），沿導絲引入直徑為1.4 mm 的Turbo-Elite 激光光纖導管（Spectranetics 公司，美國），連接CVX-300 型氯化氙準分子激光系統（Spectranetics 公司，美國），脈沖頻率40～60 Hz，能量密度40～60 mJ/mm2，以1 mm/s的速度推送激光導管自靶病變近心端向遠心端進行激光消蝕治療，再依次引入直徑為2 mm、2.5 mm、3 mm 的普通球囊導管對靶病變進行序貫擴張。 最后均進行DSA 造影復查，評估有無殘余狹窄、血管夾層、遠端栓塞、血管穿孔等情況。 出現限流性夾層時行補救性支架置入，出現遠端栓塞時行導管抽栓或溶栓治療。

1.3 藥物治療

術前不少于3 d 進行雙聯抗血小板聚集治療（阿司匹林腸溶片100 mg/d+氯吡格雷片75 mg/d），術中靜脈推注肝素鈉注射液（60～80 U/kg）抗凝，術后不少于3 個月雙聯抗血小板聚集治療，此后長期單抗血小板聚集治療（阿司匹林腸溶片100 mg/d 或氯吡格雷片75 mg/d）。同時積極治療高血壓、高脂血癥、糖尿病、慢性腎功能不全等基礎疾病。

1.4 隨訪

在術后3、6、9、12 個月通過電話及門診的方式對患者進行隨訪，此后每6 個月隨訪1 次，隨訪內容包括病史和體格檢查、臨床癥狀改善情況、踝肱指數（ankle-brachial index，ABI）測定、靶血管彩色多普勒超聲或CT 血管成像檢查， 隨訪截止時間為2022 年12 月31 日。

1.5 觀察指標及定義

主要結局指標：免于截肢生存率。 次要結局指標：靶血管一期通暢率、臨床癥狀持續改善率。 其他觀察指標： 技術成功率、 圍手術期并發癥發生率、ABI。 技術成功：靶病變治療后殘余狹窄＜30%。 一期通暢： 術后未再干預的情況下， 靶血管狹窄程度＜50%。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 基線資料

本研究共納入72 例患者合計109 條病變血管，其中LABA 組32 例患者共47 條病變血管，單純BA 組40 例患者共62 條病變血管。 兩組患者基線資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 圍手術期結果

LABA 組技術成功率高于單純BA 組， 差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。 兩組均未發生術中靶血管穿孔、手術相關的截肢及死亡事件，在靶血管夾層、遠端栓塞、補救性支架置入等方面比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。 LABA 組4 例患者術中出現遠端栓塞， 經導管抽栓及溶栓治療，2 例血流恢復良好， 另外2 例血流恢復欠佳；單純BA 組3 例患者出現遠端栓塞， 經導管抽栓及溶栓治療后，1 例血流恢復良好，2 例血流恢復欠佳。LABA 組5 例患者出現靶血管夾層， 其中1 例進行了補救性支架置入； 單純BA 組9 例患者出現靶血管夾層，其中3 例進行了補救性支架置入。

表2 圍手術期結果比較［n（%）］

兩組患者術前ABI 比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后ABI 均較術前有所提高，差異有統計學意義（均P＜0.05）。 LABA 組術后ABI、 術后ABI較術前提高值均高于單純BA 組， 差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者ABI 比較

2.3 隨訪結果

兩組患者術后臨床癥狀即時改善率比較（LABA 組93.8% vs 單純BA 組90%）， 差異無統計學意義（P＞0.05）。 LABA 組術后24 個月臨床癥狀持續改善率高于單純BA 組（81.3% vs 57.5%），差異有統計學意義（Log-rank P=0.019），見圖1。LABA 組術后24 個月靶血管一期通暢率高于單純BA 組（72.3%vs 54.8%），差異有統計學意義（Log-rank P=0.021），見圖2。兩組患者術后24 個月免于截肢生存率比較（LABA 組90.6% vs 單純BA 組82.5%）， 差異無統計學意義（Log-rank P=0.300），見圖3。

圖1 臨床癥狀持續改善率（Kaplan-Meier 生存曲線）

圖2 靶血管一期通暢率（Kaplan-Meier 生存曲線）

圖3 免于截肢生存率（Kaplan-Meier 生存曲線）

3 討論

CLI 患者的膝下動脈病變以多支血管、 多平面慢性閉塞性病變為主，而且長節段、彌漫性及不同程度鈣化的病變較為常見［8］，使得臨床治療難度較大。 近年來BA 已成為膝下動脈硬化閉塞癥的主要治療辦法，但仍然存在病變開通難度大，容易出現夾層、遠端栓塞、殘余狹窄及術后再狹窄等問題［9］。Schmidt 等［10］的臨床研究顯示膝下動脈病變BA 術后，3 個月再狹窄率為31.2%，再閉塞率高達37.6%。Mustapha 等［11］的Meta 分析納入了52 項BA 治療膝下動脈病變的臨床研究結果顯示，1 年的一期通暢率僅為63.1%，重復血運重建高達18.2%，大面積截肢和全因死亡率分別為14.9%、15.1%。 可見BA 對膝下動脈硬化閉塞癥的治療效果并不理想。

近年來引入國內的準分子激光血管成形術（ELA）通過光化學及光機械作用，消蝕血管內斑塊和增生組織，獲得有效管腔達到減容的效果，并能增加慢性閉塞性病變的開通率， 降低殘余狹窄、夾層和補救性支架置入率［6］。 2013 年美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協會（AHA）在實踐指南中提出，當單純BA 治療不理想或失敗時， 支持使用準分子激光或其他治療方式輔助血管成形治療股腘動脈或膝下動脈病變［12］。 目前LABA 已在股腘動脈硬化閉塞及支架內再狹窄病變的治療中取得了良好療效。研究顯示LABA 治療股腘動脈支架內再狹窄的效果明顯優于單純BA，手術成功率更高，6 個月靶病變血管重建率（TLR）更低，而且手術并發癥明顯減少［7］。

膝下動脈的解剖結構和病變特點與股腘動脈有明顯不同，血管管徑更小，斑塊鈣化更為普遍，在球囊擴張時更容易出現彈性回縮和夾層，同時也限制了支架的應用。對于這類病變，LABA 能否取得更好的治療效果呢？ Singh 等［13］的研究顯示了LABA治療復雜的腘動脈及膝下血管病變所致CLI 的有效性、安全性優于單純BA。 Zhou 等［14］的Meta 分析納入了6 項LABA 治療膝下動脈硬化閉塞性病變的臨床研究結果顯示，與單純BA 相比，LABA 顯著提高了術后一期通暢率，并有效降低了TLR，但是無法提高患者的保肢率。 另外Kokkindis 等［15］的回顧性研究顯示，LABA 治療CLI 患者的膝下動脈病變是安全、有效的，與單純BA 相比，1 年和2 年的TLR 及保肢率并無差別。 但是這項研究中兩組患者病變復雜程度并不相同，LABA 組患者的病變更為復雜，這可能會導致研究結果存在較大偏倚。

國內針對LABA 治療膝下動脈硬化閉塞癥的臨床研究較少，目前已報道的短期療效較好。 李揚等［16］回顧性分析了LABA 治療21 例膝下動脈硬化閉塞癥的臨床資料，研究結果顯示術后臨床癥狀均較術前改善，3 個月通暢率為86.7%，6 個月通暢率仍可達80.0%。 周思遠等［17］應用ELA 選擇性聯合BA 或支架治療11 例糖尿病足膝下動脈病變患者，手術均取得成功，3 個月TLR 和潰瘍愈合率分別為8.3%、41.7%。 同樣唐加熱克等［18］采用ELA 治療36 例糖尿病足膝下動脈病變患者，術后3 個月和6 個月保肢率分別為82.5%、77.5%。 但這些國內研究主要為單中心病例分析和經驗總結，病例數較少，缺乏對照研究及長期隨訪結果。

本研究對比分析了LABA 和單純BA 治療膝下動脈硬化閉塞癥合并CLI 的手術安全性及中期臨床療效，結果顯示LABA 與單純BA 相比，并不增加術中靶血管穿孔、夾層、遠端栓塞、補救性支架置入及手術相關的截肢和死亡事件（均P＞0.05），顯示出了LABA 的安全性。 另外LABA 組的技術成功率、術后ABI、術后ABI 較術前提高值、24 個月臨床癥狀持續改善率及靶血管一期通暢率均優于單純BA 組（均P＜0.05），取得了不錯的中期療效。 考慮主要原因還是LABA 術中應用的準分子激光消蝕了部分斑塊組織，擴大了管腔并降低了球囊擴張后彈性回縮。 但遺憾的是，LABA 并未明顯降低術后24 個月免于截肢生存率（LABA 組90.6% vs 單純BA 組82.5%，P＞0.05）， 這也與國外研究報道的結果相一致［14-15］。

綜上，LABA 作為一種減容方法，治療膝下動脈硬化閉塞癥合并CLI 的安全性高， 中期療效良好，能有效地改善患者臨床癥狀， 提高一期通暢率，具有較高的臨床應用價值。 但是本研究僅為單中心回顧性研究，且樣本量不大，仍存在一定的局限性，其長期療效更有待多中心、大樣本、前瞻性的臨床對照研究來進一步驗證。