基于ISM的醫療擠兌危機驅動因素層級關系分析*

柳小玉 ,寧寧,張鑫,齊越,于冰艷,張璐澔

(哈爾濱醫科大學衛生管理學院社會醫學教研室,黑龍江 哈爾濱 150081)

21世紀以來,全球范圍內重大突發公共衛生事件的發生頻率呈現不斷上升的趨勢[1,2],國內外均出現了不同程度的“醫療擠兌”現象[3],醫療擠兌具有巨大的負面效應和破壞力,在危機演變中具有重要的影響[4]。大量具有緊急醫療需求的人員集中在同一時間內涌向二級及以上的公立醫院,無序擠占醫療資源,致使醫療衛生系統失去衛生服務供給(兌現)能力則是醫療擠兌危機的集中表現[5]。醫療擠兌危機是高風險社會視域下多種風險因素耦合、疊加的最終呈現[6-12],探索直接或間接影響醫療擠兌危機的因素,揭秘醫療擠兌危機的形成機制,可以增強抵抗風險沖擊的能力,防止危機事件的發生。本研究利用解釋結構模型法,探討醫療擠兌危機驅動因素間的邏輯層次,揭示各驅動因素間的結構關系,為防范化解醫療擠兌危機提供理論基礎。

1 驅動因素的識別

1.1 ISM模型方法

解釋結構模型(interpretive structural model ,ISM)是一種以分析一些因素眾多且內部關系復雜的問題為目的的系統分析方法[13]。它可以將系統分解成清晰的、多階級的結構形式,然后分析要素與要素之間的直接關聯關系以及整個系統的結構。ISM模型的分析步驟為:(1)根據專家咨詢,確定醫療擠兌危機各驅動因素間的邏輯關系;(2)建立鄰接矩陣;(3)確定可達矩陣;(4)進行層級劃分;(5)構建醫療擠兌危機驅動因素的ISM模型。

1.2 驅動因素的確認

本研究在中國知網上分別以“醫療擠兌”“資源擠兌”“恐慌性購買”為關鍵詞和主題詞進行檢索,將搜集到的文獻進行歸納分析,初步識別和提取醫療擠兌危機的驅動性因素。為提高研究結果的精準性,邀請33位衛生應急領域學者進行咨詢,最終確定醫療擠兌危機的19個驅動因素,如表1所示。

表1 醫療擠兌危機的驅動因素

2 建立解釋結構模型

2.1 構建鄰接矩陣

為確定19個驅動因素之間存在的相互關系,向從事衛生應急領域研究的33位專家征詢意見,將兩因素之間存在直接影響關系的閾值定為60%,通過判斷因素集合中的每兩個因素之間是否存在二元關系,來構建鄰接矩陣A=[aij]n×n,

n=19,得到醫療擠兌危機驅動因素的鄰接矩陣A,見表2。

表2 醫療擠兌危機驅動因素的鄰接矩陣A

2.2 可達矩陣的建立

利用解釋結構模型在線計算平臺,輸入建立好的鄰接矩陣,根據可達矩陣的計算公式,(A+I)K+1≠(A+I)K=(A+I)K+1=R,K≥2,計算出醫療擠兌危機的可達矩陣M。見表3。

表3 醫療擠兌危機驅動因素的可達矩陣M

續表3

2.3 驅動因素的層級關系劃分

驅動因素的層級劃分以可達矩陣為基礎,通過可達矩陣M進行因素層次化處理,分析可得可達集R(Si)、先行集H(Si)和交集C(Si)。如果C(Si)=R(Si)∩H(Si)=R(Si),說明元素Si屬于當前層級,當前層級所有因素確定之后將其從可達矩陣中剔除,按照此步驟繼續拆解,直到所有元素找到其所處的層級,見表4。

表4 醫療擠兌危機驅動因素可達集迭代程序步驟1

根據層級關系劃分結果可得醫療擠兌危機驅動因素的解釋結構模型圖,見圖1。ISM模型結果顯示,我國醫療擠兌危機的19個驅動因素存在一個四級階梯結構,其中第一層級因素是表象層,第二層級、第三層級因素是中間層,第四層級因素是根源層。

圖1 醫療擠兌危機驅動因素的ISM模型圖

3 討論

3.1 第四層與第三層的驅動因素關系分析

由ISM模型可知,處于第四層級的“風險防控體系構建水平”和“醫療衛生體系協同程度”是驅動醫療擠兌危機形成的深層根源因素,兩者直接而又深刻的影響著危機監測預警能力這一中間層因素。面對類型各異的風險現實,建立完善的風險防控體系是減少危機事件衍生的關鍵步驟[14]。風險防控體系能在危機發生前對潛在的醫療擠兌風險進行監測預警,避免因醫療資源的不均衡分布導致醫療擠兌現象的發生;系統中各個部分和各個子系統之間的配合度是影響系統協作效率的重要因素[15],醫療擠兌危機的早期預警,離不開醫療衛生體系的高度配合和協同參與。創新醫療衛生體系的協同長效機制,加強醫療衛生體系協同機制的建設,理順醫療擠兌危機早期風險識別和風險研判的具體工作機制,發揮各級醫療機構危機監測預警的哨點作用,進而規避醫療擠兌危機的發生。

3.2 第三層與第二層的驅動因素關系分析

研究結果發現,危機監測預警能力在受到根源層因素影響的同時,也直接影響著中間層因素危機風險評估能力來間接驅動醫療擠兌危機的形成。對醫療擠兌危機可能存在的風險進行監測、評估并采取措施來減輕或規避風險是將風險管理理論由理論指導轉向實踐應用的價值過程[16]。危機監測預警能力是實施危機評估的第一道程序,建立科學有效的預警體系,可以提升危機整體評估能力,將危機事件發生的可能性降到最低。當危機監測預警的第一道防線無法有效發揮作用時,及時確定危機事件的種類和性質,測定醫療擠兌危機潛在的危害性風險點,發揮危機風險評估的基石作用,及時彌補第一道防線的缺陷,筑牢第二道防線的地基,防止危機事件進一步惡化。醫療衛生體系要根據自身醫療資源保障能力,多渠道跟蹤監測醫療資源占用情況,及時監測判別醫療資源供需失衡危機苗頭的潛在信息,建立危機監測預警機制,對異常數據進行實時監測,規避醫療擠兌危機的發生。

3.3 第二層和第一層的驅動因素關系分析

由ISM模型可知,驅動醫療擠兌危機形成的第一層因素是事件危害程度、事件可控程度等14個因素。第一層因素對醫療擠兌危機的形成具有最直接的驅動作用[17]。衛生應急知識儲備這一中間層因素驅動多個頂層因素,容易導致醫療擠兌危機事件的形成。重大突發公共衛生事件的發生對社會的危害程度一旦超出公眾衛生應急知識的儲備能力,事件不可控范圍將持續擴大,遭到首波沖擊的醫療行業極易出現醫療擠兌危機。充足的衛生應急知識的儲備不僅能夠提高對謠言的識別能力,降低自身的恐慌情緒,明晰自身的醫療服務利用偏好,不盲目從眾,而且還能夠防止危機事件負面影響的擴散,提高政府公信力,及時阻斷醫療擠兌危機的形成路徑,防范和化解醫療擠兌危機。促進醫療擠兌危機應急知識科普的常態化,對專業人員和公眾以不同手段來豐富其應急知識的儲備,才能保證用理智的心態去化解突如其來的醫療擠兌危機。

風險評估理論能量化和測量某一事件帶來的危害或損失的可能程度[18]。評估潛在的醫療擠兌風險,可以防止危機事件的發生或減輕危機事件的危害程度,總結和分析風險評估的階段性工作,將風險評估等級控制在可控范圍之內,不僅能夠緩解公眾的恐慌情緒,而且能夠提高政府的公信力,防止各種風險不斷累積惡化從而誘導醫療擠兌危機事件的發生。建立智能化危機預案觸發機制,通過互聯網等智能化平臺對醫療擠兌危機的風險源進行精準監測,正確評估和研判危機風險,防范和化解醫療擠兌危機。

3.4 第一層因素之間的驅動關系分析

研究結果發現,頂層因素之間的互相作用也會驅動著醫療擠兌危機的形成,醫療衛生服務利用的偏好和分級診療制度的完善度之間存在互相驅動關系。Andersen醫療服務利用模型理論注意到人們對醫療衛生服務的利用和自身的傾向特征、醫療服務需求有關[19]。重大突發公共衛生事件的發生使患者就醫行為的選擇出現了“頂端聚集”的就醫結構失衡現象,患者出于對優質醫療資源的偏好主動“向上就醫”,醫療衛生服務的利用出現了“倒金字塔”結構[20],分級診療制度無法有效發揮作用,醫療擠兌危機應時而生;大規模公共衛生事件危機中的分級診療制度致力于緩解大醫院的就診壓力,基層醫療機構無法充分發揮守門人的作用,資源配置不均衡等問題仍然突出,醫療資源供給和需求之間矛盾激化,催化醫療擠兌危機的發生。

醫療資源應急增量配置水平和應急醫療資源儲備水平影響醫療機構的收治容量。醫療資源是醫療機構救治的基礎,突發公共衛生事件的防控與醫療救治需要調動大量的應急醫療資源,醫療機構作為醫療衛生服務的供給方,其醫療資源應急增量配置水平和儲備水平無法滿足突發公共衛生事件發生時醫療機構的醫療服務供給,在各種復雜因素的作用下容易演化成為醫療擠兌危機。

醫療擠兌危機的治理需要政府、醫療機構、媒體和公眾等多元主體之間的功能耦合。政府作為最基本的治理主體,發揮其領導作用,進行社會控制和資源調配,及時公布權威信息。醫療機構充分了解現有醫療資源的缺口,提升醫療資源的冗余性建設,夯實醫療保障的基礎。媒體應宣傳可靠信息,緩解公眾恐慌情緒,防止醫療資源擠兌現象的發生。

4 結語

醫療擠兌危機的破壞力度極大。因此,尋求醫療擠兌危機的化解之法是應對未來重大災難的關鍵議題所在。本文通過構建解釋結構模型揭示出醫療擠兌危機各個層級之間的驅動關系,為醫療擠兌危機的預防和恰當處理提供了可借鑒的理論依據。