基于兩點一線為解剖標志的胃底體一體化游離方式在腹腔鏡胃袖狀切除術中的臨床應用

屈兵 李盛波 彭志洋 羅建飛

腹腔鏡胃袖狀切除術(laparoscopy sleeve gastrectomy,LSG)是中、重度肥胖癥的標準減重術式之一,近年來國內減重代謝手術LSG比例超90%[1]。LSG圍術期出血、胃食管反流(GERD)、胃漏等并發癥受到眾多關注,文獻認為此類并發癥均與術中胃底部游離不完全、胃壁張力吻合等密切相關[2]。減重手術指南雖明確指出LSG胃底部完全游離的手術要求,但對完全游離的操作方式、左側膈肌腳的顯露標準以及胃無張力切割閉合的解剖學標志等尚無具體闡述[3]?；趯嶓w解剖標志、定義明確的手術操作模型能確定可重復的LSG解剖學標準,從而解決手術標準不一致的問題。我們采用基于膜解剖指導下的TJ點(tri-junction Point)至左側膈肌腳內側緣頂點“兩點一線”為解剖標志[2,4],采用胃底體一體化游離方式(two points and one line model,TPOL模型)LSG術治療的肥胖癥或肥胖合并代謝綜合征病人135例?，F報道如下。

對象與方法

一、對象

2019年1月～2022年1月我院肥胖病或肥胖合并代謝綜合征病人135例,均行LSG治療。納入標準:符合《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南(2019版)》規定手術適應證,年齡18～65歲。排除標準:有腹腔鏡手術禁忌證;嚴重精神疾病;無法耐受麻醉;修正手術或腹腔鏡胃旁路術。按照隨機數字表法將病人分為TPOL模型組(研究組)和常規手術組(對照組)。研究組68 例,男23例,女45例,年齡(28.76±5.56)歲;體質指數(Body mass index,BMI)(33.84±5.62)kg/m2;合并脂肪肝61例,2型糖尿病17例,多囊卵巢綜合征12例。對照組67例,男25例,女42例,年齡(30.16±3.38)歲;BMI(34.26±4.64)kg/m2;合并脂肪肝62例,2型糖尿病19例,多囊卵巢綜合征10例。兩組一般資料比較,見表1。本研究已獲我院倫理委員會批準(20190710)。

表1 兩組一般資料比較

二、方法

1.手術方法:兩種手術方式均由同一主刀者完成。全身麻醉,平臥位,主刀位于病人兩腿之間,第一助手站立于病人左側,扶鏡手站立于病人右側。(1)研究組:以TJ點為起點,分離胃左系膜與胃后系膜系膜床,以左側膈肌腳內側緣頂點為終點,連接“兩點一線”斜向建立通道,沿通道充分暴露胃后血管(GPA)、胃短血管并離斷,完整游離胃底體部。以兩點一線為固定支點,將胃底體部扇形展開,采用切割閉合器行常規袖狀胃無張力切除閉合。見圖1。其余手術步驟同文獻描述。(2)對照組:用超聲刀于胃大彎中部緊貼胃壁游離切開胃結腸韌帶,向上分離離斷胃脾韌帶,至胃食管結合部,緊貼胃后壁分離胃后系膜至左側膈肌腳,顯露出左側食管裂孔,完全暴露His角,其余步驟同前。

A.顯露TJ點;B.游離胃后間隙通道顯露左側膈肌腳;C.系膜根部結扎胃后血管及胃短血管;D.TJ點至左側膈肌腳內側緣頂點兩點一線(TPOL)

2.觀察指標:記錄兩組病人手術時間、胃底游離時間(TJ點為胃底游離起始時間,至左側膈肌腳內側緣頂點為胃底游離結束時間)、術中出血量、術中脾臟上極副損傷的發生例數、住院時間等指標。隨訪12～36個月,觀察術后胃漏、出血、胃食管反流(GERD)發生率。GERD通過GERDQ量表進行診斷(>9分為陽性)。

三、統計學方法

結果

兩組病人術中、術后臨床指標比較見表2。所有病人均順利完成LSG手術,術后隨訪12～36個月。研究組與對照組手術時間分別為(56.13±10.56)分鐘和(62.45±12.74)分鐘,胃底游離時間分別為(6.34±4.16)分鐘和(12.58±6.37)分鐘,住院時間分別為(3.84±0.42)天和(4.06±0.69)天,術中出血量分別為(10.87±1.28)ml和(15.56±3.39)ml,術后GERD發生率分別為7.35%(5例)和19.40%(13例),兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術后12個月多余體重減少以及術后出血、胃漏等并發癥比較,差異無統計學意義(P>0．05)。

表2 術中、術后臨床指標比較

討論

LSG是國際國內指南重點推薦的常規術式,是目前臨床上最常用的減重代謝手術方式之一,但LSG胃底完全游離方式、左側膈肌腳的顯露標準以及如何達到胃壁無張力吻合的解剖標志尚無具體闡述。而由于沒有標準化的手術技術,導致手術標準、手術結果不一致,尤其肥胖病人腹腔空間相對狹小,術野暴露和胃底游離困難,容易導致脾上極撕裂和胃底游離不充分甚至胃壁損傷,出現多種并發癥,如GERD(6.67%～22%)、胃漏(0.7%～7.0%)、出血(1.2%)等[5-7]。

胃袖狀切除術后胃食管反流與術后操作過程中胃食管交界處解剖后食管下段括約肌受損、胃底內壁切除不完全,含產酸壁細胞的殘余胃底發生胸腔內移位有關。胃袖狀切除術后胃漏90%發生在靠近His角的胃食管交界處[8],可能是因為此處胃壁較薄,術中胃底部機械損傷及組織缺血,而術后狹窄與胃底游離不完全及胃壁存在張力吻合相關。過度的牽拉胃底或胃脾韌帶可以擴大暴露術野,但增加胃底后方系膜和脾臟撕裂出血污染視野,導致手術困難,甚至中轉開腹。

眾多學者對于LSG胃底的規范化完整游離提出了思考。李世紅等[9]提出了LSG改良三步法游離胃底能減少脾臟損傷、縮短手術時間,不增加并發癥的風險,其在胃后壁操作主要是游離胃胰皺襞,但對具體操作方式未做詳細闡述,且胃胰皺襞作為胃后與胰腺表面的連接,文獻報道出現率約為20.4%～73.1%[2]。吳立勝等[10]提出,自賁門左側胃后壁優先分離切開胃胰韌帶和部分胃膈韌帶,充分暴露胃短血管后離斷,再用切割閉合器行常規袖狀胃切除,其主要是從分離順序的角度探討胃底游離。

董志勇等[11]則提出了膜解剖理念在LSG中的應用,尤其在胃底及后壁游離時要求沿胃后壁臟層腹膜與胰腺被膜膜性結構分離,強調了向上向后的操作平面勿過深,但未明確游離起止點的解剖學標志。

Frosio等[2]結合120例的尸體標本解剖,提出保留胃竇后韌帶(GAPL),解剖胃胰韌帶、結扎胃后動脈(PGA)(出現率69.4%),暴露左膈肌腳右側緣以及確保切割線的線性度等4個基于實體解剖標志的可重復的LSG解剖學標準,將LSG的規范化、標準化向前推進一大步。

龔建平教授團隊[4,12-13]經過對膜解剖中胃系膜的實證研究及系膜切除完整度研究發現,腹中膜背側近端分割揭示了腹腔鏡手術的新解剖意義,驗證了胃背側系膜近側段[14](proximal segment of dorsal mesogastrium,PSDM)的存在(包繞著胃及其指向后腹壁的腹腔干及其分支血管)、形態(桌子模型,table model)和懸掛于腹后壁的信封樣結構。其中,PSDM三要素主要包括包繞部(胃)、連接部(血管)與懸掛點(腹后壁)。

PSDM模型由胃左系膜、胃后系膜、胃短系膜、胃網膜左系膜、胃右系膜和胃網膜右系膜等6個系膜構成。相當于6個“信封”樣包繞的獨立腔隙,腔隙的“出口”則位于血管根部。被臟層腹膜所覆蓋的信封樣系膜兩兩相貼互為系膜床,而在三三交匯(tri junction)處,膜橋的交點即為TJ點。TJ點的解剖特征普遍存在,代表著覆蓋在系膜表面的漿膜程度不一的融合,在其下面即是疏松的融合間隙。因此,TJ點成為進入恰當間隙、擴大平面和穩定入路的解剖學標志。

在LSG術中,當切開胃左系膜、胃后系膜及胰腺系膜表面膜橋上TJ點處漿膜時,通過超聲刀切割后的“空洞化”效應[15],可使膜橋浮起,展開膜間隙,就像撕信封一樣在邊界切開系膜,并利用腔鏡的放大效應,可以清晰觀察到PSDM模型中的胃左、胃后、胃短等系膜及其融合于系膜床的形態,可看到“天使的發絲”的組織解剖學基礎。因此,我們將該TJ點作為LSG胃底及胃后壁一體化游離的起點。

三三交匯的系膜互為膜床,形成間隙通道。沿著該胃背側系膜操作區間隙通道向上延續即至膈肌腳,通道底部為左側膈肌腳表面,向前延續可貫通至左側膈肌腳內側緣頂點。此時通道左側由胃后系膜延續為胃短系膜右側緣,分別于胃后系膜及胃短系膜根部出口處剖扎胃后血管及胃短血管。至此,胃底、胃后壁體部一體化游離完成。牽拉游離后的胃底體部(即PSDM包繞部),可將其扇形自由展開,下緣為PSDM懸掛點,亦即TJ點至左側膈肌腳內側緣頂點連線,遂分別作為TPOL模型胃底體一體化游離的起點與終點。

TPOL模型是膜解剖理論中PSDM模型的延伸,TPOL位于系膜根部,是系膜及系膜床相互融合的邊緣,也是PSDM包繞部的懸掛點,解剖結構可以反復重現。以TPOL模型為標準進行分離,是沿著各系膜邊緣進行分離,也是沿集束化的系膜輪廓進行剝離,其表面覆蓋著自胃表面漿膜延續而來、退化不完全的漿膜,可以與網膜、后腹壁、各系膜床實現無血分離。

對于TPOL模型LSG,我們有以下心得體會:(1)TJ點作為胃背側系膜近側端系膜間的分界點,可以高效的將胃左系膜、胃后系膜、胰腺系膜完整分開,清晰顯露胃后間隙,該間隙為疏松結締組織,易于分離,可迅速顯露左側膈肌腳,直達內側緣頂點,形成解剖學恒定通道,可重復性高,簡單易學,易于形成操作標準化推廣。(2)經TPOL模型一體化游離胃底體部,游離通道為疏松結締組織,可穩定實現無血分離,保護左側膈肌腳表面肌筋膜,并有效縮短手術時間(P<0.05)。通道建立后,可在直視下顯露GPA、胃短血管及脾上極內側緣,避免過度牽拉致術野撕裂出血,術者于胃后系膜及胃短系膜根部剖扎GPA、胃短血管,安全程度高,術中出血量均明顯減少。(3)經TPOL模型完成胃底體部一體化游離后,以TPOL作為固定支點,可將整個胃底體部扇形自由展開,有效達到胃袖狀無張力切除與閉合,避免胃扭轉及狹窄,減少術后并發癥。這也是研究組病人術后GERD明顯減少的原因。

TJ點至左側膈肌腳內側緣頂點兩點一線作為TPOL模型胃底體一體化游離的起點與終點,可將胃底體部完整游離,有望作為LSG胃底及胃后壁游離的解剖學標志。

綜上,基于膜解剖指導下的TPOL模型LSG可高效、安全、完整游離胃底,達到無張力切割閉合,再次證實使用基于實體可重復的解剖標志的定義明確的手術技術,重現性更好,有利于提高手術安全性。另外,其使得LSG的胃底游離操作標準化,術者在LSG手術中能做到有章可循、心中有數,更容易使LSG手術操作規范化、同質化和規?；?。

當然,TPOL模型仍處于初步階段,其內涵與外延有待進一步完善。