淺談神經外科NICU吞咽困難患者發生誤吸的風險因素及護理措施

陳 德

（泰興市人民醫院 神經外科，江蘇 泰興 225400）

神經外科重癥監護室（Neurosurgical intensive care， NICU）主要收治、監護神經外科危急重癥患者，這類患者多數存在吞咽功能異常，容易導致誤吸、吸入性肺炎，而吸入性肺炎是NICU 患者的第三大死因。有研究指出神經外科重癥患者吞咽困難發生率在8.1%～80%[1]，吸入性肺炎的發生率約為10%～43%[2]。因此，NICU 吞咽功能異常的患者是NICU 臨床護理工作重點關注的人群。本研究旨在探討NICU 吞咽困難患者發生誤吸的危險因素，以期為臨床護理一線針對有獨立高危因素人群采取護理干預措施提供借鑒與支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2019 年1 月～2023 年6 月期間，泰興市人民醫院神經外科NICU 收治的吞咽困難患者132 例為研究對象，性別、年齡不限。本研究已通過院倫理委員會審核，并獲得批準。入組條件：所有患者均存在不同程度的吞咽困難；資料完整；所有患者及家屬均同意入組，并簽署了知情同意書。排除標準：入組前已發生了誤吸或存在吸入性肺炎；胃腸管留置困難或置入禁忌者；嚴重的創傷后應激性潰瘍患者；胃腸內營養禁忌癥患者。剔除標準：因死亡、轉出、轉院等其他原因中途退出研究者。對所有患者采用才藤氏吞咽障礙7 級評價法[3]進行誤吸風險等級評估，根據其風險等級分為觀察組（Ⅰ～Ⅲ級，n=62 例）和對照組（Ⅳ～Ⅵ級，n=70例）。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料及主要研究資料 包括年齡、性別、BMI、病情的嚴重程度、GCS評分、是否存在吞咽中樞受損病變等；記錄所有受試者建立人工氣道、機械通氣、胃腸管留置情況，包括是否氣管插管或氣管切開置管、人工氣道留置時長≥7 天的例數、7天以上的機械通氣病例數、是否留置胃腸管等；記錄誤吸風險主要項目評分，如吞咽功能SSA評分≥24分的例數、進食體位依從性評分及可進食物稠度最高分級等；記錄研究期間并發癥情況，包括是否發生誤吸、是否并存心動過速及敗血癥等。

1.2.2 疾病嚴重程度分級 根據國家醫療保障病種分值付費（DIP）標準，對兩組患者進行疾病嚴重程度分級，區分為輕度（Ⅰ級，除主要診斷外，無明顯嚴重程度的病例）、中度（Ⅱ級，除主要診斷外，同時具有重要器官病損、重要器官感染等局灶性并發癥/合并癥的次要診斷，且住院天數3天以上的病例）、重度（Ⅲ級，病情較為嚴重，除主要診斷外，同時具有功能衰竭、休克、菌血癥、膿毒血癥等全身系統并發癥/合并癥的次要診斷，且住院3 天以上的病例）、死亡（Ⅳ級，為住院期間死亡病例）。本研究入組患者均已排除住院期間死亡病例，即Ⅳ級病例。

1.2.3 誤吸風險分級 采用日本學者才藤制訂的吞咽障礙7 級評價法[3]分別對入組患者進行吞咽功能等級分級和誤吸風險分級，依次（由重到輕）分為：Ⅰ級（唾液誤吸）、Ⅱ級（食物誤吸）、Ⅲ級（水分誤吸）、Ⅳ級（機會誤吸）、Ⅴ級（口腔問題）、Ⅵ級（輕度問題）、Ⅶ級（正常）。其中Ⅰ～Ⅵ級具有誤吸風險，Ⅰ～Ⅱ級為誤吸高風險，Ⅲ級為誤吸中風險，Ⅳ～Ⅵ級為誤吸低風險。其中Ⅰ～Ⅲ級納入觀察組，Ⅳ～Ⅵ級納入對照組。

1.2.4 吞咽功能評分 采取吞咽功能評估量表（SSA）[4]評估患者的吞咽困難程度，主要涉及：意識狀態、頭頸軀干活動度、面肌的控制、呼吸模式與狀態、咽部反射能力、咳嗽刺激反射、軟腭運動及吞咽時間等8 個維度，評分范圍 1～46分，分為3個等級，即35～46分為Ⅰ級重度吞咽困難、24～34 分為Ⅱ級中度吞咽困難、 1～23 分為Ⅲ級輕度吞咽困難，評分越高表明吞咽功能越差。

1.2.5 進食體位依從性評分 根據進食體位打分表[5]，主要內容分為：坐位（0分）、半臥位（1分）、平臥位（2 分），評分越高表明進食體位依從性越差。判斷進食體位以坐位或半臥位為依從性好。

1.2.6 食物的稠密分級 根據《中國吞咽障礙食物分級標準》[6]對食物稠密程度進行分級，依據食物的稀稠、軟硬、散團的特征依次分級為：低稠型食物（1 級）、中稠型食物（2 級）、高稠型食物（3級）、細泥型食物（4級）、細餡型食物（5級）、軟食型食物（6級），其中為1～3級為液體食物，4～6級為固體食物，進食等級越高表明吞咽功能越優。

1.3 統計方法采用統計軟件SPSS 22.0進行統計分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以例（%）表示，采用四格表x2檢驗；對單因素方差分析或t檢驗有統計學差異的兩組患者，采用二元Logistic 回歸模型進行誤吸獨立風險因素分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況比較觀察組Ⅱ-Ⅲ級疾病程度、吞咽中樞受損患者占比明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組GCS 評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組患者的性別、年齡、BMI等方面差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

2.2 建立人工氣道和放置胃腸管情況比較兩組所有留置人工氣道的患者留置時間中位數為7 天。觀察組建立人工氣道患者占比明顯高于對照組，人工氣道留置時間≥7 天的患者占比明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者基本情況比較[± s，n（%）]

表1 兩組患者基本情況比較[± s，n（%）]

組別觀察組對照組x2值/t值P值例數62 70男/女33/29 38/32 0.015 0.903年齡（歲）62.44±8.52 60.27±8.63 1.447 0.150 BMI（kg/m2）23.45±3.11 23.53±2.99 0.164 0.870Ⅱ-Ⅲ級疾病程度[n（%）]55（88.7）51（72.9）5.224 0.022 GCS評分（分）6.79±1.47 8.77±2.05-6.425 0.000吞咽中樞受損[n（%）]23（37.1）12（17.1）6.719 0.010

表2 兩組患者建立人工氣道和放置胃腸管情況比較[xˉ±s，n（%）]

表3 兩組患者建立人工氣道和放置胃腸管情況比較（± s）

表3 兩組患者建立人工氣道和放置胃腸管情況比較（± s）

組別觀察組對照組t值/x2值P值例數62 70 SSA吞咽功能評分≥24分的例數[n（%）]44（71.0）25（35.7）16.379 0.000進食體位依從性評分（分）1.19±0.67 0.56±0.74 5.163 0.000可進食物稠度最高分級（分）2.45±1.43 4.03±1.39-3.794 0.000

2.3 誤吸風險情況比較觀察組SSA 吞咽功能評分≥24 分的患者占比明顯高于對照組，進食體位依從性評分和可進食物稠度最高分級明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

2.4 研究期間并發癥情況比較觀察組發生誤吸、合并心動過速、合并敗血癥發生率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者研究期間并發癥情況比較[n（%）]

2.5 NICU 吞咽困難患者發生誤吸的多因素Logistic 回歸分析對方差分析或t 檢驗差異明顯的因素進行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示，吞咽中樞受損（OR=1.213），SSA 吞咽功能評分≥24 分（OR=1.030），人工氣道留置時間7 天（OR=2.093），合并心動過速（OR=7.547）是增加誤吸風險的獨立因素，見表5。

表5 NICU吞咽困難患者發生誤吸的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 NICU 吞咽困難患者發生誤吸的危險因素NICU 吞咽困難患者發生誤吸的危害眾多，劇烈嗆咳、窒息、急性氣道反應等致顱內壓一過性升高[7]，尤其顱內高壓患者，因誤吸嗆咳致腦疝發生的可能性增加，從而直接威脅患者生命安全。NICU 吞咽困難患者因反流誤吸而導致吸入性肺炎可明顯增加重癥患者住院期間的住院周期和死亡率[8]。本研究發現，影響NICU 吞咽障礙患者的危險因素眾多，其中吞咽中樞受損、SSA 吞咽功能評分≥24 分、人工氣道留置時間≥7 天和合并心動過速是患者發生誤吸的獨立危險因素。

（1）吞咽中樞受損是NICU 患者發生誤吸風險的重要獨立危險因素：人體的吞咽中樞位于腦干和小腦，一旦腦干和小腦受損，會導致患者咳嗽和吞咽反射異常極易誘發誤吸，這與張金鳳[4]等學者研究認為腦干、小腦等吞咽中樞受損是增加誤吸風險的對立因素保持一致。

（2）SSA 吞咽功能評分≥24 分患者易發生誤吸風險：SSA 吞咽功能評分越高，患者在咽部反射能力、咳嗽刺激反射、軟腭運動及吞咽時間等8個維度功能越差，SSA 評分≥24分為Ⅱ級中度吞咽困難，提示患者吞咽功能受損嚴重，配合進食難度增加，越易出現攝食甚至唾液誤咽的可能，發生誤吸風險就越高，這與鄭河清[8]等學者的研究結果相符。

（3）人工氣道留置時間≥7 天的患者發生誤吸的風險明顯增加：長時間留置人工氣道會損害正常氣道生理狀態，降低氣道正常生理反射，尤其嗆咳反射，患者因長時間耐受氣道內人工氣道的刺激，當唾液或食物誤入氣道時，不會表現出明顯的氣道反射，因此降低了醫護人員及早發現氣道誤吸的幾率，從而延誤氣道誤吸處理的時間，大大增加了吸入肺炎的發生率。有研究[9]指出人工氣道置管超過7 天，下呼吸道感染的幾率明顯增加，感染率可達55.4%。同時，長時間人工氣道留置也會不同程度損害喉環狀括約肌，破壞其正常收縮與擴張；食管上部括約肌群也會受到異常壓迫，影響其功能，患者咀嚼及吞咽感下降，以上現象均增加誤吸風險，影響康復進程。

（4）合并心動過速是NICU 吞咽困難患者發生誤吸風險的重要因素：部分NICU 吞咽困難患者存在不同程度的中樞神經系統病變損傷，使交感神經興奮中樞無法接受更高級中樞的控制[10]該類患者會表現為交感神經興奮、心動過速。而交感興奮會抑制胃腸活動，胃腸排空減慢，同時支氣管擴張，氣道反射減弱，存在反流誤吸的風險，因此NICU 吞咽困難患者合并心動過速也是發生誤吸的另一危險因素。

3.2 NICU 吞咽困難患者發生誤吸的護理由于NICU 患者病情特殊復雜，是誤吸發生的高危人群，作為NICU 護理人員，應規范化管理患者，全面了解NICU 吞咽困難患者發生誤吸的危險因素，切斷誤吸途徑、減少誤吸的發生，及早發現問題并及時處理相關并發癥，促進患者快速康復。建議護理人員在護理患者過程中注意如下護理措施：

（1）加強NICU 內吞咽中樞受損患者誤吸風險評估及護理管理：科學準確運用評估量表做好誤吸風險評估。對存在吞咽中樞受損的患者，應高度警惕誤吸的發生，提前做好應急預案，進食前備好吸引裝置，根據實際情況，可適當調整患者床位。同時需根據醫囑認真評估可進食物稠度，制定精細化個性化飲食方案。進食時加強監測與觀察，一旦發生誤吸時需立即停止進食并積極救治，減少并發癥的發生。

（2）氣道護理：人工氣道留置時間≥7 天是NICU 患者發生誤吸的獨立危險因素，臨床護理過程中，需鼓勵該類患者有效咳嗽咳痰，協助患者翻身拍背，及時吸引或清除呼吸道內的痰液異物等，進食時需及時監測患者呼吸、SPO2、血氣等指標變化，必要時需果斷采取措施，積極處理。同時對于長期留置人工氣道的患者，需指導其積極訓練咳嗽、呼吸和吞咽功能，為早期拔出人工氣道提前做好準備。

（3）合并心動過速患者的護理管理：NICU 內吞咽困難合并心動過速患者臨床護理過程中，應實時關注患者胃腸功能狀態，準確記錄飲食及排便情況，必要時需及時給予醫療護理干預，如放置腸胃管、調整飲食結構、腹部按摩、穴位按摩針灸及藥物治療等。

（4）重視健康宣教，指導患者及家屬做好食物的選擇，制定黏性半流質、半固體、濃稠流食的精細個性化飲食方案。進食不宜過快、過急，防止嗆咳，若出現嗆咳現象，立即停止進食，使其取側位，鼓勵咳嗽，輕叩背部，促其將食物顆?？瘸?，進食后要保持坐位或半臥位30 分鐘以上，以避免胃內容物反流。同時，患者進食后不易立即刺激咽喉部，以免引起惡心而誤吸。

（5） 加強護士業務學習：對護理人員培訓防誤吸相關知識，強化安全防范意識，以減少誤吸的發生。對新入NICU 的患者進行詳細的吞咽功能評估，正確評估患者誤吸風險，患者發生誤吸時，護理人員及時評估，及時采取有效的護理措施。

綜上所述，影響NICU 吞咽障礙患者的獨立危險因素主要包括吞咽中樞受損、SSA 吞咽功能評分≥24 分、人工氣道留置時間≥7 天及合并心動過速，臨床護理過程中應針對上述獨立高危因素，通過積極配合醫生的診療措施，認真執行醫囑、加強患者吞咽功能訓練、采用合理體位、進食、呼吸道護理、胃腸功能保護，重視日常宣教及護士的業余學習等措施減少患者誤吸發生率，以促進患者快速康復。